華永平 鄧婷婷 曾滿生 盧 婷 席 罡

江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西景德鎮(zhèn) 333000

不穩(wěn)定型心絞痛是慢性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死以外的一類較為常見的心絞痛類型[1]。臨床上以心前區(qū)壓榨性疼痛、胸悶、心悸、氣短、全身乏力為主要表現(xiàn)[2]。冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化是其主要病理生理機(jī)制[3]。治療上主要以預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣和減少冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化進(jìn)展為原則，藥物治療上可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，減少心肌耗氧，減少與防止粥樣斑塊出血壞死及血栓脫落，進(jìn)而改善心肌氧供，改善患者臨床癥狀[4]。

以往應(yīng)用西醫(yī)西藥治療，患者雖然臨床起效快，但停藥后易復(fù)發(fā)甚至加重，且發(fā)生體位性低血壓、頭暈頭痛等比例較高，對(duì)全血黏度、機(jī)體纖維蛋白原水平和血細(xì)胞比容等無明顯作用[5]。血栓通其主要有效成分是三七總皂苷，具有擴(kuò)張血管改善微循環(huán)作用[6]。將其應(yīng)用于治療不穩(wěn)定型心絞痛能從根本上調(diào)節(jié)患者血管內(nèi)皮功能，降低機(jī)體超氧化物歧化酶的活性，逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[7]。本研究主要探討血栓通聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年1 月～2014 年12 月我院收治的不穩(wěn)定型心絞痛患者80 例，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2007 年制訂的《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。X 線檢查提示：①心尖向下向左延伸；②相反搏動(dòng)點(diǎn)上移；③左心段延長、圓隆并向左擴(kuò)展；④左心室與脊柱重疊；⑤左側(cè)位，心后間隙變窄甚至消失，心后下緣的食管前間隙消失，并診斷為左心室肥大。按隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，各40 例。其中觀察組男26 例，女14 例，年齡47～68 歲，平均（56.3±2.9）歲，病程3 個(gè)月～5 年，平均（2.1±0.3）年，分型：惡化勞力型16 例，初發(fā)勞力型12 例，靜息型7 例，變異型3 例，梗死后型2 例，合并高血壓者31 例，糖尿病者19 例，慢性阻塞性肺病者16 例，高脂血癥者15 例。對(duì)照組男27 例，女13例，年齡47～69 歲，平均（56.3±2.8）歲，病程3 個(gè)月～5 年，平均（2.1±0.4）年，分型：惡化勞力型16 例，初發(fā)勞力型13 例，靜息型7 例，變異型3 例，梗死后型1 例，合并高血壓者32 例，糖尿病者20 例，慢性阻塞性肺病者15 例，高脂血癥者14 例。兩組性別、年齡、病程、分型及合并疾病等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者入組前均簽署知情同意書，并申報(bào)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除急性心肌梗死、出血性疾病、治療期間合并有血栓性疾病、對(duì)使用藥物過敏、合并全身免疫系統(tǒng)疾病、3 個(gè)月內(nèi)實(shí)施腹盆腔、血管、顱腦、骨折等大型外科手術(shù)者以及合并有嚴(yán)重心衰、肝腎功能障礙者。

1.3 方法

所有患者均實(shí)施臥床休息、吸氧、辛伐他汀調(diào)節(jié)血脂、β-受體阻滯劑抗心律失常改善患者預(yù)后、阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合抗血小板、根據(jù)患者的血壓決定是否聯(lián)合使用血管緊張素受體拮抗劑以及調(diào)節(jié)血管彈性等常規(guī)處理，對(duì)照組給予單硝酸異山梨酯（山東魯南貝特制藥，國藥準(zhǔn)字H10940039）治療，起始給藥速度為60 μg/min，最大速度≤120 μg/min，1 次/d 靜脈給藥。觀察組給予單硝酸異山梨酯，起始給藥速度為30～60 μg/min，最大速度≤60 μg/min，聯(lián)合應(yīng)用血栓通注射液（廣東遠(yuǎn)大藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字Z44023082），由生理鹽水稀釋后靜脈注射，5 ml/次，1 次/d。兩組均以連續(xù)治療2 周為1 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

治療滿1 個(gè)療程后序貫對(duì)所有患者通過門診或電話隨訪3 個(gè)月，比較治療前后血液流變學(xué)，如全血黏度（旋轉(zhuǎn)法）、纖維蛋白原（亞硫酸鈉鹽析法）及血細(xì)胞比容水平（全自動(dòng)血球計(jì)數(shù)儀測(cè)定）變化情況，治療前后肌酸激酶同工酶（CK-MB）（免疫抑制法）、肌鈣蛋白（ELISA 法）及左室射血分?jǐn)?shù)（心臟彩色超聲多普勒測(cè)定）變化情況，以及治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)和患者臨床癥狀改善情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血液流變學(xué)情況的比較

治療前兩組全血黏度、纖維蛋白原及血細(xì)胞比容水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組全血黏度、纖維蛋白原及血細(xì)胞比容水平均低于治療前（P<0.05）；治療后觀察組全血黏度小于對(duì)照組（P<0.05），纖維蛋白原水平低于對(duì)照組（P<0.05），血細(xì)胞比容小于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后血液流變學(xué)情況的比較（±s）

表1 兩組治療前后血液流變學(xué)情況的比較（±s）

與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

2.2 兩組治療前后CK-MB、肌鈣蛋白、左室射血分?jǐn)?shù)的比較

治療前兩組CK-MB、肌鈣蛋白及左室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組CKMB、肌鈣蛋白及左室射血分?jǐn)?shù)低于治療前（P<0.05）；治療后觀察組CK-MB 水平低于對(duì)照組（P<0.05），肌鈣蛋白水平低于對(duì)照組（P<0.05），左室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后CK-MB、肌鈣蛋白、左室射血分?jǐn)?shù)的比較（±s）

表2 兩組治療前后CK-MB、肌鈣蛋白、左室射血分?jǐn)?shù)的比較（±s）

與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組發(fā)生頭痛頭暈、面色潮紅、消化道不適及體位性低血壓的整體發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）（表3）。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n（%）]

2.4 兩組臨床癥狀改善情況的比較

治療后觀察組每月發(fā)作次數(shù)少于對(duì)照組（P<0.05），每次持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）（表4）。

表4 兩組臨床癥狀改善情況的比較（±s）

表4 兩組臨床癥狀改善情況的比較（±s）

3 討論

西方醫(yī)學(xué)認(rèn)為，不穩(wěn)定型心絞痛主要因冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化而發(fā)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈供血區(qū)心肌的血流量下降，血小板大量聚集而導(dǎo)致血栓的形成或因冠狀動(dòng)脈的痙攣導(dǎo)致心肌急性缺氧，進(jìn)而出現(xiàn)缺血性心絞痛[8]。祖國醫(yī)學(xué)則將本病歸為“厥心痛、心痛、胸痹”之范疇，屬于“不通則痛”之理論[9]。治以活血化瘀、通經(jīng)去痛為本。血栓通主要由三七之塊根提取物組成，主要成分為三七總皂苷，現(xiàn)代藥理學(xué)提示，其能有效抑制血小板聚集，降低血液黏度，并具有一定的促纖溶效應(yīng)，同時(shí)還能降低外周阻力，改善微循環(huán)，增加組織血流量，促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)與再生，增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)超氧化物歧化酶活性，對(duì)體內(nèi)的過氧化物有一定的清除作用[10]。

本研究顯示，治療后觀察組全血黏度低于對(duì)照組，纖維蛋白原水平低于對(duì)照組，血細(xì)胞比容小于對(duì)照組?？赡苁且?yàn)殪o脈給予血塞通后，顯著抑制了血小板的聚集，降低血液黏滯度，延長內(nèi)源性及外源性凝血過程啟動(dòng)時(shí)間，進(jìn)而降低機(jī)體纖維蛋白原水平，抑制血栓形成，提高血管通透性，降低血細(xì)胞比容，故患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善相對(duì)對(duì)照組明顯[11]。針對(duì)CK-MB、肌鈣蛋白及左室射血分?jǐn)?shù)的研究發(fā)現(xiàn)，雖然兩組以上指標(biāo)均有改善，但治療后觀察組CKMB 水平低于對(duì)照組，肌鈣蛋白水平低于對(duì)照組，左室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組。其原因可能與觀察組聯(lián)合應(yīng)用血栓通注射液后，有效改善了機(jī)體微循環(huán)，降低外周血管阻力，提高組織血流量，進(jìn)而心肌的缺血缺氧狀態(tài)得到逆轉(zhuǎn)有關(guān)[12-13]，心肌損傷的指標(biāo)CK-MB和肌鈣蛋白得到改善，同時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)隨著心功能的改善，外周阻力的降低，心肌收縮力增強(qiáng)，后負(fù)荷降低，進(jìn)而左心室分鐘排血量增加[14]。對(duì)于治療后不良反應(yīng)方面，觀察組發(fā)生頭痛頭暈、面色潮紅、消化道不適及體位性低血壓的整體發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。觀察組聯(lián)合應(yīng)用血栓通后，將單硝酸異山梨酯初次用量及最大用量均降低一半，且血栓通作為中藥制劑，其臨床起效相對(duì)較緩和，且作用持久，故較少發(fā)生頭痛頭暈、體位性低血壓等不適。對(duì)于臨床癥狀方面，每月發(fā)作次數(shù)少于對(duì)照組，每次持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組?？赡苁且?yàn)檠ㄍǖ挠行С煞秩呖傇碥站哂酗@著擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈[15]，減少冠狀動(dòng)脈阻力[16]，增加冠狀動(dòng)脈血流量[17]等作用，從而增加冠狀動(dòng)脈的血氧供應(yīng)，解除和減少冠脈痙攣比例，進(jìn)而緩解心絞痛[18]。

綜上所述，血栓通聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療不穩(wěn)定型心絞痛，能顯著改善血液流變學(xué)指標(biāo)，降低血液黏度，改善心肌缺血缺氧，有效緩解患者臨床癥狀，且治療不良反應(yīng)少，安全有效，值得臨床推廣。

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