黃文輝 黃 欽

江西省疾病預防控制中心結核病防治所，南昌 330029

江西省世界銀行貸款/英國贈款結核病控制項目（以下簡稱“世行項目”）于2003～2009 年在全省54 個縣（市、區(qū)）、7 個設區(qū)市本級和省本級共62 個項目單位中實施。世行項目的實施對本省結核病防治工作起到了有力的促進作用?，F(xiàn)對2003～2009 年項目實施情況進行評價，分析項目的執(zhí)行效果，為江西省未來結核病防治工作的可持續(xù)發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于江西省世行項目終期評估資料，包括2003～2009 年項目地區(qū)現(xiàn)代結核病控制策略（DOTS）覆蓋，可疑者就診、查痰情況，肺結核患者發(fā)現(xiàn)情況，新涂陽和復治涂陽肺結核患者治療轉歸結果，項目經(jīng)費支出及配套經(jīng)費投入狀況等。

1.2 方法

按照世行項目評估方案，全省省級、設區(qū)市級、縣區(qū)級共三級62 個結核病防治機構填寫完項目終期評估資料調查表后，錄入世行項目終期評估統(tǒng)一的EPIDATA 軟件數(shù)據(jù)庫，再用Excel 2003 軟件導出后對項目數(shù)據(jù)進行描述性分析。

2 結果

2.1 項目地區(qū)DOTS 覆蓋情況

世行項目覆蓋我省省本級、7 個設區(qū)市本級和54 個縣（市、區(qū)）。2003 年項目地區(qū)人口2144.17 萬，占全省總人口的52.25%。到2005 年，全省所有100 個縣區(qū)均實現(xiàn)DOTS 覆蓋，DOTS 覆蓋率達100.00%，達到項目要求。

2.2 肺結核患者發(fā)現(xiàn)情況的統(tǒng)計

2.2.1 肺結核患者就診及查痰情況 2003～2009 年，全省世行項目地區(qū)累計接診可疑肺結核患者（初診患者）151 124 例，可疑者就診率從2003 年的0.88‰提高到2009 年的1.51‰。7 年間累計查痰77 656 例，總查痰率為51.39%，查痰率基本呈上升趨勢，從2003 年的34.01%升至2009 年的59.59%。累計查出涂片陽性患者數(shù)37286 人，總涂陽檢出率為48.01%（表1）。

表1 江西省世行項目地區(qū)肺結核可疑者就診及查痰情況

2.2.2 肺結核患者發(fā)現(xiàn)情況 項目7 年間共發(fā)現(xiàn)活動性肺結核患者77 655 例，其中涂陽肺結核患者37 286例（含新涂陽患者30 427 例，復治涂陽肺結核患者6859 例），涂陰患者40 369 例。新涂陽患者占涂陽患者的比例一直維持在80%左右，復治涂陽患者比例在20%左右。7 年間涂陰肺結核患者累計占全部活動性肺結核患者的51.99%。因項目下達7 年間涂陽發(fā)現(xiàn)任務數(shù)為30 568 例，故項目期間涂陽發(fā)現(xiàn)任務數(shù)完成率為121.98%（37 286/30 568），達到項目要求（表2）。

2.3 涂陽肺結核患者治療轉歸情況

2.3.1 新涂陽肺結核患者治療轉歸 7 年間全省項目地區(qū)共登記新涂陽肺結核患者30 427 例，治愈28 255 例，治愈率為92.86%，基本呈逐年上升趨勢。新涂陽患者總死亡率為1.35%，總失敗率為0.82%，死亡率和失敗率均總體呈逐年下降趨勢（表3）。

2.3.2 涂陽（含復治涂陽）患者治療轉歸 7 年間全省項目地區(qū)共報告復治涂陽肺結核患者6859 例，治愈5989 例，治愈率為87.31%。累計報告涂陽患者37 286例，治愈34 244 例，涂陽總治愈率為91.84%。而世行項目下達我省項目地區(qū)涂陽肺結核患者的治愈率為85.00%，故我省項目地區(qū)涂陽肺結核患者治愈率達到項目要求。項目地區(qū)涂陽肺結核患者治療后總失敗率為0.92%（表4）。

2.4 項目實施的社會和經(jīng)濟效益

2.4.1 項目總支出 2003～2009 年項目執(zhí)行期間，項目支出的總經(jīng)費為8690.57 萬元，其中世行貸款項目資金2231.44 萬元，省市縣三級配套資金支出2809.32 萬元，中央結防專項經(jīng)費支出3649.81 萬元。

2.4.2 肺結核患者發(fā)現(xiàn)和治療管理成本 2003～2009年共治愈活動性肺結核患者71 732 例（其中涂陽治愈34 244 例，涂陰治愈37 488 例），項目實施期內，項目支出的總費用為8690.57 萬元。資金主要用于患者發(fā)現(xiàn)、患者管理、患者藥品購買和運輸、患者督導、會議和培訓、項目辦公費、項目管理、車輛/設備購買維修維護、科學研究等。提示發(fā)現(xiàn)并治愈1 例活動性肺結核患者項目投入的平均費用為1211.53 元。

表2 江西省世行項目地區(qū)肺結核患者發(fā)現(xiàn)情況

表3 2003～2009 年登記的新涂陽肺結核患者在1 年后的治療轉歸[n（%）]

表4 2003～2009 年登記的涂陽肺結核患者治療結果的分析[n（%）]

2.4.3 直接效益 2003～2009 年全省共治愈肺結核患者71 732 例，按主要勞動力的產(chǎn)出年齡15～59 歲段患者占總肺結核患者比例53%計算[1]，治愈15～59 歲年齡段人數(shù)為38 018 例。我省2003～2009 年期間人均GDP 為11 000 元[2]，每發(fā)現(xiàn)和治愈1 例肺結核患者成本為1211.53 元。15～59 歲年齡段患者治愈后每年可創(chuàng)造產(chǎn)值41 819.8 萬元，減掉患者發(fā)現(xiàn)和治療管理的成本4605.99 萬元，可單純增加效益37 213.81 萬元，單純增加效益是治療成本的8.08 倍，即在項目實施中每投入1 元可產(chǎn)生直接的經(jīng)濟效益8.08 元。這顯示江西省的結核病控制項目符合成本-效益原則，具有較好的經(jīng)濟效益。

2.4.4 社會效益 根據(jù)1 例未進行治療的涂陽肺結核患者可感染10～15 例患者，并且可能導致3～5 例新發(fā)肺結核病，其中1～2 例為傳染患者計[3]，2003～2009 年項目實施期間，江西省共治愈涂陽肺結核患者34 244例，能保護（34.24～51.37）萬人免因肺結核桿菌感染，能減少肺結核患者（10.27～17.12）萬例，其中減少新發(fā)傳染患者（3.42～6.85）萬例。

3 討論

3.1 項目執(zhí)行的效果

項目執(zhí)行后，促進了當前結核病防治規(guī)劃的制訂和政府承諾的落實[4]，進一步加快了DOTS 擴展步伐[5]，2005 年江西省項目縣區(qū)的DOTS 覆蓋率為100.00%。結核病可疑者就診率從0.88‰提高到1.51‰。涂陽肺結核患者發(fā)現(xiàn)數(shù)逐年上升，涂陽肺結核任務完成率達121.98%。涂陽肺結核患者治愈率達到91.84%；其中新涂陽肺結核患者治愈率達92.86%，復治涂陽肺結核患者治愈率達87.31%。涂陽肺結核患者總治療失敗率僅0.92%，復治涂陽肺結核患者占涂陽肺結核患者的百分比大多控制在20%之內。江西省的世行貸款項目工作達到了預期的目標（DOTS 覆蓋率100.00%、涂陽肺結核患者發(fā)現(xiàn)30 568 例、涂陽肺結核患者治愈率85.00%）。實施世行貸款/英國贈款結核病控制項目的實踐證明，積極引進、利用外資不僅增加了防控結核病的資金來源，同時引進了國外先進的管理理念[6]，而且項目的運行為我們提供了全新的結核病控制工作模式，建立和完善了結核病防治規(guī)范化管理工作機制，提高了我省各級結核病防治機構的防治能力和水平[7]；通過項目的實施，加強溝通改善了外部環(huán)境[8]，形成了以政府為主導、多部門協(xié)作、全社會參與的結核病防治可持續(xù)發(fā)展機制[9]。以上表明項目的實施效果較好。

項目期間共投入經(jīng)費8690.57 萬元，產(chǎn)生的直接經(jīng)濟效益是投入患者發(fā)現(xiàn)和治療管理成本的8.08倍。江西省項目實施期內共治愈涂陽肺結核患者34 244 例，可使（34.24～51.37）萬人免受結核菌感染。這說明我省的結核病控制項目有力地降低了結核病的發(fā)病概率，具有較好的社會效益和經(jīng)濟效益。

3.2 當前我省結核病控制工作中存在的主要問題

世行項目實施中項目資金和設備短缺，不能及時全部到位使用，配套經(jīng)費落實困難，影響項目實施質量[10]，當前我省各級結核病防治機構的經(jīng)費不能滿足需要，資金投入不足成為制約結核病控制規(guī)劃擴展和提高患者發(fā)現(xiàn)的主要因素之一[11]；各縣區(qū)結核病控制規(guī)劃工作開展不平衡；結核病防治機構基礎薄弱，結核病防治人力資源不能滿足日益發(fā)展的結核病防治工作的需求[12]。結核病醫(yī)療保障政策須完善，部分地區(qū)結核病門診未納入新農合醫(yī)保，大部分地區(qū)結核病未納入基本公共衛(wèi)生服務項目；醫(yī)療機構與結防機構合作質量不高；可疑肺結核患者查痰率（2009 年世行項目地區(qū)低于60%）有待提高；肺結核患者管理工作有待進一步改善；學校肺結核防控工作需改善；預防肺結核感染控制的條件薄弱；肺結核定點醫(yī)院結核病患者免費治療落實存在一定問題；設區(qū)市對縣級的督導工作不到位等。

3.3 結核病控制規(guī)劃的可持續(xù)發(fā)展

世行項目資金支出占項目地區(qū)總經(jīng)費支出的25.7%（2231.44/8690.57）。世行項目結束后，全省各級如不加大結防專項經(jīng)費投入，我省的結核病防治經(jīng)費將會有近1/4 的缺口。我省的結核病控制工作存在以上問題，當前又面臨流動人口中的結核病、耐藥結核病、肺結核/艾滋病病毒雙重感染等多方面的挑戰(zhàn)。所以今后工作中我省各級要加強領導開發(fā)，積極爭取結核病相關保障政策的出臺，加大結核病防治經(jīng)費的投入，保持結核病防治政策的延續(xù)性[13]；各級結防機構應不斷加強人力資源建設，充實結防隊伍，對新加入者及時培訓，以滿足結核病防治工作的需要[14]。逐步開展對耐多藥結核患者實行免費診斷與治療，為結防機構提供耐多藥結核病的診斷設備[15-16]；要進一步完善各種結核病防治措施，包括醫(yī)防合作、患者查痰、患者管理、學校結核病防治、結核病感染控制等工作措施，加強對縣級工作的督導，落實定點醫(yī)院結核患者免費治療政策等等。只有通過扎實努力，我省的結核病控制工作才能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

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