許傳勤 閆 毅 盧建華

江西省贛州市皮膚病醫(yī)院皮膚科，江西贛州 341000

308 nm 準(zhǔn)分子光為近年來(lái)用于治療白癜風(fēng)及銀屑病等多種皮膚病的新型紫外線光源，臨床已取得顯著療效。但初始劑量的選擇與不同地區(qū)、性別、年齡、皮膚日光反應(yīng)類型、部位及戶外停留時(shí)間有無(wú)聯(lián)系，目前尚無(wú)系統(tǒng)的研究。本研究于2013 年3 月～2014 年2月對(duì)贛南地區(qū)166 例健康志愿者采用308 nm 準(zhǔn)分子光（MEL）測(cè)定最小紅斑量（MED）范圍，觀察不同皮膚類型、不同性別、不同年齡段、不同戶外停留時(shí)間及不同部位MED 值的變化，為安全有效地進(jìn)行308 nm 準(zhǔn)分子光治療初始劑量的選擇提供依據(jù)，減少初始治療的不良反應(yīng)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

健康志愿者166 例，均來(lái)自贛南地區(qū)，男82 例，女84 例。年齡10～77 歲，平均（24.37±14.61）歲，10～19歲28 例，20～29 歲33 例，30～39 歲37 例，40～49 歲35例，≥50 歲33 例。依據(jù)Fitzpatrick 皮膚光反應(yīng)分型表[1]確定受試者皮膚光反應(yīng)類型，其中Ⅲ型皮膚39 例，男17 例，女22 例；Ⅳ型皮膚127 例，男65 例，女62 例。不同性別間年齡、皮膚光反應(yīng)類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

入選者半年內(nèi)無(wú)系統(tǒng)或局部使用光敏性藥物，未服用過(guò)可疑光敏食物，無(wú)光療史或光敏史，受試部位無(wú)炎癥、色素沉著、多毛和瘢痕等。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與測(cè)試者測(cè)試前說(shuō)明該測(cè)試的方法和注意事項(xiàng)，測(cè)試者同意參加測(cè)試并簽署知情同意書。

1.3 方法

308 nm MEL 光源采用308 nm 準(zhǔn)分子光治療儀（深圳GSD 公司），波長(zhǎng)為（308±2）nm，峰值為308 nm，照射功率為50 mW/cm2。采用該儀器的光纖傳導(dǎo)聚光頭形成直徑10 mm 的光斑進(jìn)行測(cè)試。應(yīng)用數(shù)字式紫外線輻照計(jì)（北京華電計(jì)量新技術(shù)開發(fā)公司生產(chǎn)，中國(guó)計(jì)量院校正），依據(jù)積分球原理進(jìn)行紫外線輻照強(qiáng)度測(cè)定，經(jīng)測(cè)定光斑中央與周邊光強(qiáng)度一致。MED 測(cè)定器為我院理療科自制，材質(zhì)為不透光的黑色橡膠板，厚度為5 mm，表面有8 個(gè)可手工開啟和閉合的8 個(gè)照射孔。8 個(gè)孔排列為4 行2 列，列間間隔為3 cm，照射孔孔徑為1 cm，孔與孔邊緣間隔10 mm，照射距離為10 cm，同一部位照射時(shí)間為45 s。各孔照射劑量依次以30 mJ 遞增，第1～8 孔投射出的光照強(qiáng)度依次為130、160、190、210、240、270、300、330 mJ/cm2。測(cè)定部位選取額部、前臂屈側(cè)、上臂屈側(cè)、腹部臍兩側(cè)、背部脊柱兩側(cè)（為避免因解剖差異對(duì)結(jié)果的影響，隨機(jī)選取受試者腹部及背部的左或右側(cè)進(jìn)行照射）、大腿屈側(cè)及小腿屈側(cè)7 個(gè)部位。每次檢測(cè)前均測(cè)定輸出功率。終點(diǎn)指標(biāo)參照H觟nigsmann[2]的標(biāo)準(zhǔn)：照射后24 h在照射靶位所出現(xiàn)的肉眼剛可察覺且邊界清晰的紅斑。每次均由3 名經(jīng)驗(yàn)豐富的觀察者同時(shí)進(jìn)行判斷，至少2 名觀察者同時(shí)認(rèn)可的劑量為最終測(cè)定結(jié)果。若8 孔均未出現(xiàn)紅斑，則適當(dāng)增加劑量進(jìn)行重測(cè)；若8 孔全都出現(xiàn)紅斑，則適當(dāng)減少劑量進(jìn)行重測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0 對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，MED 平均值以中位數(shù)表示，正常范圍用百分位數(shù)法確定，取95%的正常值范圍進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)。采用Friedman 檢驗(yàn)對(duì)多部位MED 進(jìn)行分析，兩樣本比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，多樣本比較采用Kruskalwallis 秩和檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

166 例受試者308 nm MEL 的MED 值為224.92～1296.56 mJ/cm2，中位數(shù)為937.60 mJ/cm2，平均為（907.14±96.37）mJ/cm2。男性MED 均值為（943.58±71.27）mJ/cm2，女性MED 均值為（952.9±152.72）mJ/cm2。

2.1 MED 與性別、年齡及皮膚光反應(yīng)分型的關(guān)系

同一皮膚光反應(yīng)分型內(nèi)不同性別間MED 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Ⅳ型皮膚受試者M(jìn)ED 值顯著大于Ⅲ型皮膚受試者，不同皮膚光反應(yīng)分型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 不同皮膚類型下男女MED 值的比較（mJ/cm2）

男性組測(cè)試者不同年齡組MED 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中40～49 歲組測(cè)試者M(jìn)ED 值明顯大于其他年齡組MED 值（P＜0.05）；≥50 歲組MED 值小于40～49 歲組，但大于其他年齡組（P＜0.05）；10～19 歲組，20～29 歲組及30～39 歲組間MED 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。女性組測(cè)試者不同年齡組MED 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中40～49 歲組及30～39 歲組測(cè)試者M(jìn)ED 值明顯大于其他年齡組MED 值（P＜0.05）；40～49 歲組及30～39 歲組測(cè)試者M(jìn)ED 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；10～19 歲組，20～29 歲組及≥50 歲組間MED 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。男性組及女性組間10～19 歲組及40～49 歲組MED 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性組MED 值大于女性組（P＜0.05）；30～39歲MED 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，女性組MED 值大于男性組（P＜0.05）；20～29 歲組及≥50 歲組MED 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 不同性別及年齡MED 值的比較（mJ/cm2）

2.1 MED 與每天戶外停留時(shí)間的關(guān)系

男性、女性不同戶外停留時(shí)間組間MED 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 不同戶外停留時(shí)間MED 值的比較（mJ/cm2）

2.2 MED 與測(cè)試部位的關(guān)系

受試者各部位MED 值經(jīng)Friedman 檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=235.115，P＜0.05）。男性組測(cè)試者M(jìn)ED 值測(cè)試結(jié)果從高到底依次為：前臂屈側(cè)＞小腿屈側(cè)＞上臂屈側(cè)、大腿屈側(cè)＞腹部、背部＞額部。前臂屈側(cè)MED 值明顯大于其他部位（P＜0.05）；額部MED 值明顯低于其他部位（P＜0.05）；上臂屈側(cè)及大腿屈側(cè)MED值大于腹部及背部（P＜0.05），兩部位間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腹部及背部MED 值大于額部（P＜0.05），兩部位將差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。女性組測(cè)試者M(jìn)ED 值測(cè)試結(jié)果從高到底依次為：前臂屈側(cè)、小腿屈側(cè)＞上臂屈側(cè)、大腿屈側(cè)＞腹部、背部＞額部。前臂屈側(cè)及小腿屈側(cè)MED 值明顯大于其他部位（P＜0.05），兩部位間MED 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；額部MED 值明顯低于其他部位（P<0.05）；上臂屈側(cè)及大腿屈側(cè)MED 值大于腹部及背部（P＜0.05），兩部位間MED 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腹部及背部MED 值大于額部（P＜0.05），兩部位間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同性別測(cè)試者額部、前臂屈側(cè)及小腿屈側(cè)MED 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，女性組MED 值高于男性組（P＜0.05）；不同性別測(cè)試者上臂屈側(cè)MED值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性組MED 值高于女性組（P＜0.05）；腹部、背部及大腿屈側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)Spearman 等級(jí)相關(guān)分析，同一受試者各部位MED 值呈正相關(guān)（P＜0.05），即受試者某部位MED 值高，其他部位MED 值也相對(duì)高（表4）。

表4 不同部位、性別MED 值的比較（mJ/cm2）

3 討論

308 nm 單頻準(zhǔn)分子光治療作為銀屑病等皮膚科常見病的治療方案現(xiàn)已日漸普及，起始劑量過(guò)大或過(guò)小均不利于治療，起始劑量的確定與MED 有密切關(guān)系。在光療前先確定MED 值，再根據(jù)MED 值確定起始劑量，可在保證療效的同時(shí)避免起始劑量過(guò)大或過(guò)小引起的不良反應(yīng)，以減少治療操作次數(shù)，縮短治療時(shí)間，提高臨床療效。一項(xiàng)調(diào)查表明，臨床進(jìn)行紫外線光療前僅有28%的患者進(jìn)行了MED 測(cè)定，大多數(shù)只是根據(jù)皮膚的日光反應(yīng)性類型進(jìn)行粗略估計(jì)[3]。這可能會(huì)導(dǎo)致某些患者臨床療效不佳，因?yàn)槠鹗紕┝看_定不當(dāng)，可能會(huì)影響到臨床最佳療效的發(fā)揮。若無(wú)條件時(shí)可參考當(dāng)?shù)叵嗨迫巳篗ED 的平均值范圍進(jìn)行光療前初始劑量的選定。

在本研究中，同一皮膚光反應(yīng)分型內(nèi)不同性別間MED 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果與Broekmans 等[4]研究認(rèn)為性別是決定對(duì)紫外線敏感性的重要因素，男性更為敏感，MED 值明顯低于女性存在差異，而與相關(guān)文獻(xiàn)[5-8]研究結(jié)果一致。有研究認(rèn)為年齡差別與MED值有關(guān)聯(lián)，年齡大者光敏感性高，更易出現(xiàn)紅斑[9-12]，本研究與其研究結(jié)果存在差異，男性組40～49 歲組測(cè)試者，女性組40～49 歲組及30～39 歲組高于同性別中其他年齡組，這可能與此年齡段的人較注意皮膚保養(yǎng)、有防曬意識(shí)有關(guān)。本研究中每天戶外停留時(shí)間對(duì)MED 值沒有影響，這與王麗英等[13]研究結(jié)果一致。在不同部位與MED 值測(cè)試中，男性與女性腹部和背部的MED 值無(wú)明顯差異，但都顯著低于前臂的MED，這也與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[14-17]。

目前國(guó)內(nèi)不同地區(qū)關(guān)于MED 測(cè)定的報(bào)道已有不少，但不同地區(qū)測(cè)定的MED 值存在差異，筆者認(rèn)為存在差異的原因主要為：①測(cè)定MED 時(shí)使用的光源不同，因不同的光源發(fā)射的光譜峰值不同；②不同地域的人群存在不同的差異；③觀測(cè)MEL 所致紅斑反應(yīng)時(shí)，選擇的參照標(biāo)準(zhǔn)不同：本研究觀察的終點(diǎn)指標(biāo)為照射后24 h 照射部位出現(xiàn)肉眼剛可辨認(rèn)且邊界清晰的紅斑[2，18]；④不同人群的日照習(xí)慣、日照強(qiáng)度和防曬意識(shí)不同，這些均會(huì)影響其對(duì)MEL 的敏感性，具體機(jī)制有待擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步研究。

在308 nm MEL 測(cè)定MED 的影響因素上，本研究結(jié)果提示贛南地區(qū)的MED 的影響因素與性別、不同戶外停留時(shí)間無(wú)關(guān)，皮膚日光反應(yīng)類型、年齡及部位是影響MED 的因素。筆者認(rèn)為進(jìn)行MEL 光療時(shí)，Ⅳ型皮膚初始治療的劑量可適當(dāng)高于Ⅲ型皮膚；男性40～49 歲組與≥50 歲組初始治療的劑量可適當(dāng)高于其他年齡組，女性40～49 歲組與30～39 歲組初始治療的劑量可適當(dāng)高于其他年齡組；男性前臂屈側(cè)初始治療的劑量可適當(dāng)高于其他部位，女性組前臂屈側(cè)及小腿屈側(cè)初始治療的劑量可適當(dāng)高于其他部位。

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