何展旺 楊成密 楊偉業(yè) 賴 飚

廣東省茂名市人民醫(yī)院藥劑科，廣東茂名 525000

自青霉素問(wèn)世以來(lái)，抗菌藥物很大程度上提高了對(duì)感染性疾病的醫(yī)治水平，已經(jīng)成為臨床治療疾病不可或缺的重要組成部分，但是隨著抗菌藥物品種的逐漸增多，廣譜抗菌藥被大量使用，甚至出現(xiàn)濫用現(xiàn)象，導(dǎo)致多藥耐藥菌株不斷增多，增加了臨床治療的困難性。自2010 年我國(guó)頒布《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》，靜脈藥物配置中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）建設(shè)的基本要求和操作流程被全面闡述，越來(lái)越多的醫(yī)院開始建立PIVAS，并且其已經(jīng)成為醫(yī)院藥學(xué)工作必不可少的一部分。本研究通過(guò)分析PIVAS 參與特殊使用抗菌藥物會(huì)診對(duì)抗菌藥物用量及細(xì)菌耐藥性的影響，為促進(jìn)臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文資料來(lái)源于2014 年1 月1 日～12 月31 日我院PIVAS HIS 系統(tǒng)住院患者抗菌藥物使用信息。

1.2 方法

PIVAS 參與特殊使用抗菌藥物會(huì)診方法根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定：門診部門未經(jīng)會(huì)診審批不得使用特殊使用級(jí)抗菌藥物。我院依據(jù)這一條例，由PIVAS 具有5 年工作經(jīng)驗(yàn)以上的臨床藥師組成特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家小組。當(dāng)醫(yī)生須使用特殊級(jí)抗菌藥物且不具備權(quán)限時(shí)，可以遞交申請(qǐng)表，會(huì)診專家參照《新編藥物學(xué)》（第17 版）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中華人民共和國(guó)藥典》（2010 年版）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》、《實(shí)用抗菌藥物學(xué)》等工具書，抗感染藥物臨床治療三用檢索表、400 種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表等以及藥品說(shuō)明書對(duì)特殊使用的抗菌藥物進(jìn)行分析審核。會(huì)診專家將審核結(jié)果反饋給主治醫(yī)師，同時(shí)結(jié)合患者性別、年齡、用藥史、過(guò)敏史等基本信息及病情提供用藥依據(jù)，簽署臨床藥師建議，限定給藥療程，申請(qǐng)表經(jīng)醫(yī)務(wù)處備案，蓋章后方可使用。

1.3 觀察指標(biāo)

比較PIVAS 參與會(huì)診前（2014 年1～6 月）、會(huì)診后（2014 年7～12 月）的特殊使用抗菌藥物月平均銷售金額及用藥頻度（defined daily dose system，DDDs）變化：DDDs=藥品總消耗量/限定日劑量，DDDs 值越大，表示使用頻率越高，限定日劑量參照了抗菌藥物ATC/DDD Index 2011 及衛(wèi)生計(jì)生委抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典。采用K-B 瓊脂擴(kuò)散細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)比較會(huì)診前后常見病原菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌）對(duì)特殊使用抗菌藥物的耐藥率：細(xì)菌培養(yǎng)分離按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》實(shí)施，藥敏結(jié)果按CLSI 2008 年版標(biāo)準(zhǔn)判斷，耐藥率（%）=耐藥菌株數(shù)/該菌種總株數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0 對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PIVAS 干預(yù)前后特殊使用抗菌藥物月平均銷售金額及DDDs 的比較

PIVAS 參與會(huì)診后，除亞胺培南外，其余特殊使用抗菌藥物的月平均銷售金額及DDDs 與會(huì)診前比較均顯著降低（P＜0.05），其中頭孢吡肟、頭孢匹羅、萬(wàn)古霉素、利奈唑烷減少最為明顯（表1）。

表1 PIVAS 干預(yù)前后特殊使用抗菌藥物月平均銷售金額及DDDs 的比較（±s）

表1 PIVAS 干預(yù)前后特殊使用抗菌藥物月平均銷售金額及DDDs 的比較（±s）

與同指標(biāo)會(huì)診前比較，*P＜0.05；“-”代表無(wú)數(shù)據(jù)

2.2 常見耐藥菌對(duì)特殊使用抗菌藥物耐藥率變化情況的比較

PIVAS 參與會(huì)診后，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對(duì)除伊曲康唑、伏立康唑以外的特殊使用抗菌藥物耐藥率與會(huì)診前比較顯著降低（P＜0.05），鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南、亞胺培南耐藥率與會(huì)診前比較顯著升高（P＜0.05），肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南、亞胺培南、利奈唑烷、替拉考寧與會(huì)診前比較顯著降低（P＜0.05）（表2）。

3 討論

由各種病原微生物，如細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等所引起的感染性疾病遍布臨床各科，而抗菌藥物（抗生素類、合成抗菌藥、抗真菌藥）由于能夠有效治愈各類嚴(yán)重的感染性疾病，降低患者病死率，成為臨床用藥中應(yīng)用范圍最廣、品種最多、消耗量最大的一類藥物[1-3]。然而，近年來(lái)隨著抗菌藥物的大量廣泛應(yīng)用，其帶來(lái)的一系列危害也成為了臨床工作者關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。研究表明，抗菌藥物的濫用會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)增加[4-5]，其中某些不良反應(yīng)對(duì)患者致命或致殘，如導(dǎo)致聽力損害，肝、腎功能損害等，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)50%左右的聾啞兒童患病是由于慶大霉素的大劑量使用，同時(shí)每年有大約8 萬(wàn)人直接或者間接死于抗菌藥物濫用[6]。此外，抗菌藥物的濫用現(xiàn)象不僅導(dǎo)致資源上的巨大浪費(fèi)，其還會(huì)致使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性并呈現(xiàn)更高、程度更嚴(yán)重的趨勢(shì)，導(dǎo)致可供選擇的藥物品種逐漸減少，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界因感染而造成死亡的病例中，85%以上是由耐藥菌株引起[7]。

表2 常見耐藥菌對(duì)特殊使用抗菌藥物耐藥率變化情況的比較[n（%）]

文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)醫(yī)院門診70%的輸液是抗菌藥物，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于原衛(wèi)生部規(guī)定的門診抗菌藥物使用率不能超過(guò)20%[8]，同時(shí)，住院患者抗菌藥物使用率高達(dá)60%以上，面對(duì)抗菌藥物濫用現(xiàn)象及其可能所帶來(lái)的多種耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)及藥源性危害等問(wèn)題，我國(guó)出臺(tái)了一系列法律法規(guī)以限制抗菌藥物的濫用。《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》 將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用、特殊使用三個(gè)級(jí)別，其中特殊使用級(jí)是指具有明顯/嚴(yán)重不良反應(yīng)，或者需要嚴(yán)格控制使用以避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥，或者療效及安全性方面的臨床資料較少，或者價(jià)格較為昂貴的抗菌藥物，明確規(guī)定禁止其在門診使用。此外，PIVAS 是一種先進(jìn)的靜脈藥物調(diào)配技術(shù)和管理模式，其以藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境為依據(jù)，由受過(guò)培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員嚴(yán)格按照操作程序，進(jìn)行全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等藥物調(diào)配，文獻(xiàn)報(bào)道，PIVAS 建立可以合理安排藥品的使用，及時(shí)回收因?yàn)榕R床改變醫(yī)囑而停用的靜脈用藥，從而有效地減少藥品浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本[9-10]，鑒于我國(guó)醫(yī)院70%以上的特殊使用抗菌藥物是以靜脈輸注的方式給藥，因此，PIVAS 對(duì)于特殊使用抗菌藥物的合理使用具有重要作用。

本研究中，PIVAS 參與會(huì)診后，除亞胺培南外的特殊使用級(jí)抗菌藥物的月平均銷售金額及DDDs 均顯著降低（P＜0.05），其中頭孢吡肟、頭孢匹羅、萬(wàn)古霉素、利奈唑烷減少最為明顯，提示PIVAS 對(duì)于特殊使用級(jí)抗菌藥物的合理使用具有顯著作用，進(jìn)一步證實(shí)了文獻(xiàn)報(bào)道[11]。其能產(chǎn)生較大影響，考慮與其工作環(huán)節(jié)有巨大關(guān)系，PIVAS 內(nèi)部工作環(huán)節(jié)主要由三大部分組成，包括審核醫(yī)囑、擺藥、成品輸液調(diào)配等，其中審核醫(yī)囑的主要工作內(nèi)容為提取醫(yī)囑，根據(jù)各項(xiàng)法律法規(guī)及藥品使用說(shuō)明書等審核醫(yī)囑用藥合理性，將審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥醫(yī)囑及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，建議其改正，最大限度地減少藥物治療差錯(cuò)[12-14]，但是該過(guò)程需要PIVAS 工作人員具有較為豐富的理論知識(shí)基礎(chǔ)及工作經(jīng)驗(yàn)，因此，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)PIVAS 工作人員的培訓(xùn)及考核，使其能夠獨(dú)立勝任處方審核能力。

通過(guò)對(duì)細(xì)菌耐藥率變遷進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對(duì)除伊曲康唑、伏立康唑以外的特殊使用抗菌藥物耐藥率，隨著用量的減少呈現(xiàn)顯著降低（P＜0.05），肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南、亞胺培南、利奈唑烷、替拉考寧隨著用量的減少呈現(xiàn)顯著降低（P＜0.05），提示PIVAS 參與特殊使用級(jí)抗菌藥物的管理，可規(guī)范和控制抗菌藥物的臨床使用，有效延緩細(xì)菌的耐藥性。但是，本研究中，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南、亞胺培南耐藥率隨著用量的減少呈現(xiàn)顯著升高（P＜0.05），考慮是由于鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥基因存在于細(xì)菌質(zhì)粒上，耐藥速度非?？?，同時(shí)文獻(xiàn)報(bào)道，鮑曼不動(dòng)桿菌為多藥耐藥菌株，可選擇的抗菌藥物比較窄，即使不使用抗菌藥物，也會(huì)出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象[15-19]。

綜上所述，通過(guò)對(duì)PIVAS 參與會(huì)診，能夠保證特殊使用抗菌藥物的合理利用，延緩細(xì)菌耐藥性，為臨床用藥的合理性和科學(xué)性提供保障。

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