何 強

廣東省梅州市人民醫(yī)院泌尿外一科，廣東梅州 514031

導致腎結石的原因很多，如嘌呤代謝異常，草酸、脂肪攝入過多而貯存，糖分過高，蛋白質過量等，而復雜性腎結石的情況更為多變，其結石大小不一，并可能伴有不同程度的腎積水甚至腎功能衰竭[1]。泌尿系結石的微創(chuàng)治療正在廣泛普及，而碎石清石系統(tǒng)的應用，提高了碎石效率且結石清除徹底。以往采用氣壓彈道碎石、鈥激光碎石治療復雜性腎結石具有碎石效率低、手術時間長、殘石率高等不足之處，而Cyberwand 雙導管超聲碎石吸附系統(tǒng)在碎石的同時可以清除結石。本研究采用Cyberwand 雙導管碎石清石術治療復雜性腎結石患者，取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011 年1 月～2014 年1 月本院收治的200例復雜性腎結石患者作為研究對象，均經(jīng)入院常規(guī)檢查及醫(yī)生診查確診為復雜性腎結石。將入選患者隨機分為觀察組和對照組，各100 例。治療組中，男59 例，女41 例；年齡36～61 歲，平均（44.30±5.23）歲；病程5～14年，平均（9.50±3.24）年；結石平均大小為（1.51±1.00）cm；單側腎臟結石者36 例，雙側腎臟結石者64例；并發(fā)高血壓病16 例，冠心病12 例，糖尿病13例，腎功能不全3 例。對照組中，男60 例，女40 例；年齡19～52 歲，平均（5.42±7.02）歲；病程6～15 年，平均（10.25±2.78）年；結石平均大小為（1.49±1.00）cm；單側腎臟結石者39 例，雙側腎臟結石者61 例；并發(fā)高血壓病14 例，冠心病13 例，糖尿病12 例。兩組的性別、年齡、病程、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

觀察組在硬膜外麻醉或全身麻醉后行患側輸尿管逆行插管注水造成人工腎盂積水，然后在彩色超聲和（或）X 線引導下定位穿刺，輸尿管鏡下患側輸尿管插入F5 輸尿管導管，外接延長管并留置導尿管。延長管外接注射器向腎盂注水（管內氣體排空避免影響B(tài)超定位），促進“人工腎積水”以利穿刺。視情況采用俯臥及側臥位（老齡及心肺功能評估較差者），術前視情況決定行單通道或雙通道碎石，若結石位于分支型腎盞，估計單通道不易取盡結石則采用雙通道。根據(jù)結石位置行腎穿刺，建立皮腎通路。B 超監(jiān)視下將18G穿刺針刺入目標腎盞（一般選用后組中部腎盞），有尿液流出時，退出穿刺針，然后置入斑馬導絲（若選擇雙通道則在擴張通道前重復上述步驟置入另一根斑馬導絲，避免建立第一個通道后集合系統(tǒng)進入氣體影響第二通道的建立），使用筋膜擴張器，沿導絲逐級擴張通路至F18。置入輸尿管鏡觀察確認擴張器進入集合系統(tǒng)后置入硬導絲，以硬導絲為導引繼續(xù)以筋膜擴張器逐步擴張至F22 并留置鞘管，原斑馬導絲留作安全導絲。將F20 腎鏡置入鞘管，利用液壓灌注泵泵入生理鹽水，尋找結石，采用美國Cyberwand 雙導管超聲碎石系統(tǒng)直接碎石，反復碎石并吸凈結石。碎石完畢后順行輸尿管插入斑馬導絲，視情況決定是否從尿道口拔出輸尿管內導管（若因發(fā)熱、結石過大、碎石時間過長、患者不能耐受等情況結石無法一次清除則留置輸尿管導管備Ⅱ期手術用）。退鏡后放置F22 導管行腎造瘺。對照組采用硬膜外麻醉或全身麻醉，行患側輸尿管逆行插管注水造成人工腎盂積水，然后在彩色超聲和（或）X 線引導下定位穿刺，建立20 號大小手術通道，插入腎鏡，較大結石采用三代超聲氣壓彈道碎石，直徑≤1 cm 可采用碎石探桿或探針碎石并吸引至收集瓶內。觀察組此時將腎鏡替換為輸尿管軟鏡搜索腎盞殘余結石并用200 μm 鈥激光光纖10 W 功率碎石。所有患者術后均保留腎造瘺管3～5 d，尿管5～7 d，雙J 管4～8 周。

1.3 觀察指標

觀察兩組的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發(fā)癥等指標。治療后7、15、30 d 分別進行超聲檢查泌尿系統(tǒng)殘余結石情況。

1.4 療效標準[2]

顯效：患者無腎積水，腎部、尿道、輸尿管等泌尿系統(tǒng)無疼痛；有效：患者無腎積水，泌尿系統(tǒng)有疼痛；無效：患者腎積水且泌尿系統(tǒng)疼痛?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、手術時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組的術中出血量、術后住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組的手術時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組術中出血量、手術時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較（±s）

表1 兩組術中出血量、手術時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較（±s）

2.2 兩組殘余結石情況的比較

觀察組治療后7、15、30 d 的殘余結石數(shù)量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組殘余結石情況的比較（個，±s）

表2 兩組殘余結石情況的比較（個，±s）

2.3 兩組臨床療效的比較

觀察組的總有效率為98.0%，顯著高于對照組的82.0%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.002，P＜0.05）（表3）。

表3 兩組臨床療效的比較（n）

3 討論

尿路結石是泌尿外科常見疾病之一。目前，泌尿系結石的腔內微創(chuàng)治療已經(jīng)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開放手術成為泌尿系結石的主要治療方法。碎石工具包括鈥激光、氣壓彈道、超聲吸引（lithoclast）、雙導管超聲（Cyberwand），其中，兩種碎石清石系統(tǒng)均具有促進碎石排出的功能，能夠提高碎石效率，縮短手術取石時間并降低腎盂、膀胱腔內壓力，增加了手術的安全性[3]，但清石系統(tǒng)價格均較昂貴，在廣大基層醫(yī)院并不能普遍配置。在復雜性結石中，穿刺部位與結石所在角度常＞45°，如仍采用腎鏡處理，則可能會因過度擺動工作通道而引起穿刺部位腎皮質撕裂、大出血等并發(fā)癥[4]。Cyberwand 雙導管超聲碎石機具有以下優(yōu)點：①減少了取石鉗反復取石，縮短了結石清除時間，降低了膀胱腔內壓力，增加了手術的安全性[5-7]。②可使用鈥激光或者氣壓彈道碎石、吸石，使臨床醫(yī)生可選用的碎石、吸石工多樣化[8]。③不需要額外購買器械，避免了高昂的費用，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。若購買碎石清石系統(tǒng)，動輒百萬，而相對于鈥激光及氣壓彈道，超聲碎石探針若連續(xù)使用，會產(chǎn)生熱效應，導致其折斷耗損，有時完成一個鹿角形結石碎石就需要損耗一根探針，大大增加了手術成本[9-10]。④因留置鏡鞘，避免了器械在尿道內反復進出，減少了尿道黏膜的損傷。行經(jīng)皮膀胱造瘺，腎鏡經(jīng)膀胱瘺口進入膀胱進行碎石清石，創(chuàng)傷更小。⑤對某些特殊病例，如留置膀胱造瘺患者，更具應用價值[11]。

本研究結果顯示，兩組的術中出血量、術后住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組的手術時間較對照組手術時間短（P＜0.05）；觀察組的4 例術后并發(fā)癥均為術后出血，對照組術后出血5 例，尿漏2 例；治療7、15、30 d 后，觀察組的殘余結石數(shù)量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組的總有效率為98.0%，顯著高于對照組的82.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示Cyberwand 雙導管碎石清石術治療復雜性腎結石具有結石清除率高、手術時間短、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療體積較大、多發(fā)性、鹿角性及鑄型等復雜腎結石的理想方法。

Cyberwand 產(chǎn)生的超聲能源對結石有很強作用，而遇人體組織無效，這避免了導管對組織的損傷。當結石過硬（如胱氨酸結石、一水草酸鈣結石）時，Cyberwand 的表現(xiàn)不盡如人意，在處理磷酸氫鈣結石也存在同樣的問題[12-13]。本研究在采用Cyberwand 碎石過程中，對結石質地堅硬者的效率偏低，與相關文獻報道相似[14]。觀察組中有5 例為結石合并感染，穿刺液為膿性，碎石前以負壓吸引并沖洗集合系統(tǒng)，均在Ⅰ期完成碎石，術后無一例感染發(fā)生，提示Cyberwand系統(tǒng)在防止發(fā)生感染并發(fā)癥上有極大的優(yōu)勢。相關報道顯示，在Cyberwand 碎石過程中，由于吸附通道堵塞致集合系統(tǒng)壓力過高可出現(xiàn)灌洗液外滲致胸腹腔積液，因此術中應注意保持負壓引流通暢并觀察腎周及腹部張力情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理[15-16]。

綜上所述，Cyberwand 雙導管超聲碎石系統(tǒng)能夠明顯降低殘石率，有效防止石街形成，大大降低感染、外滲等風險，在復雜性結石的處理上具有較好的應用前景。

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