周國平 余碧娟

1.江西省撫州市公安局刑科所，江西撫州 344000；2.江西省撫州市臨川區(qū)人民醫(yī)院婦產科，江西撫州 344000

原發(fā)性三叉神經痛是指無明確原因引起的三叉神經感覺根分布區(qū)陣發(fā)性疼痛，為臨床常見病、多發(fā)病，典型表現為一側面部三叉神經分布區(qū)的陣發(fā)性“閃電樣”或“刀割樣”疼痛，嚴重影響患者的日常生活。目前，原發(fā)性三叉神經痛的病因和發(fā)病機制尚不明確，治療方法眾多[1]。當前外科治療效果不佳，藥物治療包括MVD 或針對三叉神經根及神經節(jié)的幾種姑息性破壞性措施，但只有短暫的緩解作用[2-3]。伽瑪刀作為較新的方法用來治療原發(fā)性三叉神經痛已有多篇報道[4-6]。微血管減壓術已成為原發(fā)性三叉神經痛治療的方法之一被廣泛探討[7-9]，而對于微血管減壓術與伽瑪刀治療原發(fā)性三叉神經痛的研究較少，特別是國內的研究鮮有報道。本研究通過綜合效果和安全性分析微血管減壓術與伽瑪刀治療原發(fā)性三叉神經痛的差異，旨在為患者手術方法的選擇和流程管理提供更為科學的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年1 月～2013 年12 月本院收治的82例原發(fā)性三叉神經痛患者作為研究對象，所有患者均經MRI 檢查排除其他疾病繼發(fā)的三叉神經痛。按照治療情況將入選患者分為微血管減壓術組（40 例）和伽瑪刀組（42 例）。微血管減壓術組中，男14 例，女26 例；年齡為（59.2±13.4）歲；BMI 為（23.6±6.4）kg/m2；癥狀持續(xù)時間為（6.2±3.2）年；非典型綜合征特征占7%；左側16 例，右側24 例。伽瑪刀組中，男15 例，女27 例；年齡為（60.2±11.4）歲；BMI 為（23.7 ±8.6）kg/m2；癥狀持續(xù)時間為（5.9±4.2）年；非典型綜合征特征占8%；左側17 例，右側25 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

伽瑪刀組采用美國GE 1.5T MRI 定位，行1.5 mm層厚無間距軸位掃描，范圍為丘腦下部至延髓上部以顯示三叉神經根部。選擇病灶的側三叉神經根與橋腦連接處的前外2 mm 位置作為治療靶點，并且根據神經根的檢查情況，選用1～2 個治療靶點，采用7BB 準直器，周邊劑量38～45 Gy，靶區(qū)中心劑量75～90 Gy，等劑量曲線50%包繞，腦干邊緣劑量＜30，劑量12%左右。

微血管減壓術取健側臥位，在氣管插管全身麻醉下手術，頸部略曲，使患側乳突與手術臺面大致平行并位于最高位置，頭部向健側旋轉約10°，頭頂向下垂約15°，枕下乙狀竇后入路，耳后發(fā)際內乙狀竇下豎切口，長為4～5 cm，并于乙狀竇后方鉆顱骨骨孔，直徑約為2.5 cm，“T”形剪開硬膜并懸吊，顯微鏡下挑開橋前池及枕大池蛛網膜，緩慢放出腦脊液，將小腦半球輕輕牽開，沿橋腦小腦角探查，仔細辨認血管與神經的關系，確定責任血管，顯微剪刀銳性分離蛛網膜，將血管游離推移，檢查無責任血管遺漏，無血管過度牽張、扭曲成角或形成新的壓迫后，嚴格止血，溫鹽水沖洗，縫合硬腦膜并關顱。

1.3 觀察指標

以視覺模擬評分法（VAS）評估治療前及治療后1周和2 個月的疼痛程度，即在0～100 mm 長的直尺兩端分別以0 mm 表示“無疼痛”，以100 mm 表示“劇烈疼痛”，囑患者根據所感受的疼痛程度，在直尺上某一點作出標記。

1.4 隨訪

患者術后的隨訪工作采取電話隨訪，隨訪時間12 個月，詳細記錄患者的癥狀及并發(fā)癥情況。

1.5 療效評定

依據Brisman 等[10]對三叉神經痛的療效判斷標準判斷療效，具體內容如下。治愈：術后疼痛完全消失，疼痛緩解；顯效：術后疼痛緩解，偶爾服用藥物；好轉：疼痛減輕或服藥量減少，以及多支疼痛術后僅單支疼痛；無效：術后疼痛同術前，無緩解。治愈率=治愈例數/總例數×100%，緩解率=（治愈+顯效+好轉）例數/總例數×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數資料采用Fisher精確概率法或χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治愈率與緩減率的比較

微血管減壓術組的治愈率顯著高于伽瑪刀組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.352，P=0.015）。兩組的緩解率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.225，P=0.751）（表1）。

表l 兩組治愈率與緩減率的比較（n）

2.2 兩組治療后疼痛情況的比較

兩組治療后1、3 個月的疼痛情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。微血管減壓術組治療后6、9、12個月的疼痛評分顯著低于伽馬刀組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療后疼痛情況的比較（分，±s）

表2 兩組治療后疼痛情況的比較（分，±s）

2.3 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率的比較（n）

3 討論

原發(fā)性三叉神經痛的主要特點是突然短暫的、嚴重的和經常性的在一個或多個顱內神經的分支分布疼痛，通常由觸發(fā)因素誘發(fā)，如洗漱、剃須、刷牙等，典型的疼痛是最重要且直接有力的診斷依據[11]。Jannetta于20 世紀60 年代后期開創(chuàng)了微血管減壓術，相關研究[12]已證實其是針對病因行之有效的治療方法。微血管減壓術因其不損傷顱神經，治愈率高等優(yōu)點，被認為是最接近病因的治療方法[13]，但由于受微血管減壓術術野的限制，其并發(fā)癥仍不容忽視，且責任血管的來源判斷有一定困難，常因術中責任血管的認定錯誤或遺漏而導致并發(fā)癥發(fā)生，甚至導致手術無效。隨著神經影像技術立體定向以及計算機技術的發(fā)展，伽瑪刀的治愈率達到了44%～56%，緩解率更是達到了87.3%～91.0%[14-15]。盡管伽瑪刀治療三叉神經痛起效慢，停藥時間長，但憑借其特有的非侵襲性、安全性和良好的緩解率也已成為三叉神經痛的標準治療手段之一。伽瑪刀治療三叉神經痛的療效主要取決于靶點的選擇、定位的準確性以及照射劑量的大小等，這已經成為共識[16]。伽瑪刀的放射治療劑量是在療效與并發(fā)癥之間進行選擇，多數醫(yī)生和學者認為給予中心劑量70～90 Gy 是合理的治療劑量范圍，繼續(xù)加大照射劑量其有效率沒有明顯增加，但并發(fā)癥有增加趨勢[17-20]。對于發(fā)病原因為動脈血管壓迫、搏動刺激致典型三叉神經痛者，行微血管減壓術是一種有效方法[21-22]。

本研究結果顯示，微血管減壓術組的治愈率（80.0%）明顯高于伽瑪刀組（47.6%），差異有統(tǒng)計學意義。兩組的緩解率比較，差異無統(tǒng)計學意義。隨著顯微技術的發(fā)展以及經驗的積累，微血管減壓術疼痛緩解率已高達85%～99%，治愈率高達81%～98%[23-25]。血管壓迫已被證明是原發(fā)性三叉神經痛的重要原因之一，特別是當無致病誘因發(fā)現或重復治療未能達到滿意療效時[26-27]。研究顯示，壓縮血管有助于降低MVD 手術失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率，因為根據動脈、靜脈大小和部位的不同，手術方法模式和外科手術過程各不相同[28-30]。兩組治療后1、3 個月的疼痛情況比較，差異無統(tǒng)計學意義；而6、9、12 個月的疼痛情況比較，差異具有顯著性意義，提示微血管減壓術比伽瑪刀治療術后止痛效果更佳，經過為期一年的隨訪證實，其止痛效果也是更為理想的方式。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。需要指出的是，術前面部有感覺損害者，術后長期止痛效果不佳[31]。微血管減壓術已得到公認能夠緩解持續(xù)的疼痛和較低的術后發(fā)病率和復發(fā)率，但是，微血管減壓術并不總是成功，仍然需要適當的藥物治療。一項隨訪時間為6.2 年納入1204 例患者的研究顯示，術后無疼痛且無需任何藥物治療患者約為70%[2]。

本研究也同樣存在許多限制因素，具體如下。①由于醫(yī)院原發(fā)性三叉神經痛患者的例數限制，無法進行大規(guī)模的統(tǒng)計分析，接下來應開展多中心、多學科的協(xié)作研究深入探討相關機制。②出院后患者的術后生存情況未進行統(tǒng)計分析，生存率的影響因素未探討。③患者入院前可能的干擾情況未進行統(tǒng)計分析，包括是否治療后并發(fā)癥有相關的癥狀影響，實驗結果可能受研究者主觀因素的影響。

綜上所述，微血管減壓術療效優(yōu)于伽瑪刀治療，且比伽瑪刀治療術后止痛效果更佳。經過隨訪證實，患者滿意度更高，可作為年輕患者治療的首選方法，但是，對于基礎情況差的高齡患者、不能耐受微血管減壓手術或全身麻醉的患者或并發(fā)癥狀嚴重的其他患者，伽瑪刀治療仍是較好的姑息治療方式。

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