袁紅新 許文婷 宋振海

江西省萬(wàn)載縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西萬(wàn)載 336100

危重顱腦外傷是指外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷[1]，其病情非常復(fù)雜，且變化較快，易引起不良后果。相關(guān)研究[2]顯示，危重顱腦外傷在顱腦外傷中占有的比例約為19%。危重顱腦外傷按照損傷后腦組織是否與外界相通分為開(kāi)放性和閉合性損傷，其治療后可能會(huì)遺留癱瘓、失語(yǔ)、癡呆、成為植物狀態(tài)等多種后遺癥，甚至死亡[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010 年1 月～2014 年12 月行手術(shù)治療的120 例危重顱腦外傷患者作為研究對(duì)象，其中女57 例，男63 例；年齡為25～58 歲，平均（34.5±5.4）歲；致傷原因：交通事故60 例，高處墜落35 例，其他25 例；單側(cè)瞳孔擴(kuò)散65 例，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)散55 例；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為（5.80±1.26）分；淺昏迷10 例，中度昏迷62 例，重度昏迷48 例；生命體征：呼吸異常50 例，急診行氣管插管45 例，因嘔吐物或者血性液體誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎25 例。將入選患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各60 例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)指征

患者術(shù)前神志淺、深昏迷，GCS≤8 分，并符合下列條件之一：①顱內(nèi)血腫≥30 ml；②中線結(jié)構(gòu)偏移≥0.5 cm；③一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，腦疝形成；④保守治療患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加深，GCS 減少，病情趨于惡化。

1.3 方法

所有患者入院后均給予呼吸道異物清理，并且及時(shí)包扎患者傷口，給予有效止血，同時(shí)固定骨折部位。如果患者出現(xiàn)呼吸衰竭或重度呼吸困難等癥狀，需進(jìn)行氣管插管術(shù)或氣管切開(kāi)術(shù)，以有效供氧，根據(jù)患者病情，給予顱腦CT、磁共振檢查。

在患者接受治療之前，需要對(duì)患者的昏迷情況進(jìn)行觀察，然后進(jìn)行CT 顱腦損傷檢查，給予患者開(kāi)顱手術(shù)治療。對(duì)照組給予常規(guī)開(kāi)顱減壓術(shù)治療，在額顳頂部行骨瓣開(kāi)顱減壓治療，根據(jù)CT 檢查明確顱內(nèi)損傷位置，在顳頂或者額顳位置進(jìn)行切口，去除6.0 cm×8.5 cm的骨瓣，對(duì)硬腦膜進(jìn)行弧形切口，清除壞死組織、血腫，之后減壓縫合硬腦膜，并且留置引流管。觀察組給予大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療，在顳弓上耳屏前1 cm 切一弧形切口，從耳廓上方向后延伸，直到頂骨中線，沿正中線一直到前額發(fā)際之下，翻開(kāi)皮瓣與骨瓣，清除硬膜外血腫，根據(jù)患者硬腦膜張力判斷患者顱內(nèi)壓，如果張力較大，則進(jìn)行“＋”字切口，反之以正中線為蒂翻向中線，暴露額顳葉，徹底清除硬膜下挫傷組織、血腫，減張縫合之后留置引流管。在手術(shù)過(guò)程中，需要做到充分減壓，保證患者舒張壓水平為80 mmHg，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，如呼吸、血壓、脈搏等[4-5]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察、比較兩組治療前后的GCS 以及治療后的生活活動(dòng)能力評(píng)級(jí)。根據(jù)GCS 計(jì)分多少和傷后原發(fā)昏迷時(shí)間的長(zhǎng)短，將顱腦損傷患者的傷情分為輕、中、重、特重型[6]。輕型：13～15 分，傷后昏迷時(shí)間＜30 min；中型：9～12 分，傷后昏迷時(shí)間為30 min～6 h；重型：3～8 分，傷后昏迷時(shí)間＞6 h，或在傷后24 h 內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷者；特重型：3～5 分。

生活活動(dòng)能力評(píng)級(jí)采用ADL 量表[7]，具體如下。1級(jí)：患者術(shù)后完全恢復(fù)行動(dòng)能力，具有較高的生活質(zhì)量；2 級(jí)：患者術(shù)后具有獨(dú)立行動(dòng)能力，部分社會(huì)認(rèn)知表現(xiàn)恢復(fù)正常；3 級(jí)：患者術(shù)后需要他人協(xié)助完成行動(dòng)，能夠依靠拐杖或者輪椅行動(dòng)；4 級(jí)：患者術(shù)后失去獨(dú)立行動(dòng)能力，但是意識(shí)較為清醒，并且具有部分語(yǔ)言能力；5 級(jí)：患者術(shù)后成為植物狀態(tài)或者死亡。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

有效：患者臨床癥狀明顯改善，生活活動(dòng)能力恢復(fù)4 級(jí)以上；無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)變化，生活活動(dòng)能力為5 級(jí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組治療前后的GCS 以及治療后的生活活動(dòng)能力評(píng)級(jí)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后GCS 的比較

兩組治療前的GCS 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療后的GCS 顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后GCS 的比較（分，±s）

表1 兩組治療前后GCS 的比較（分，±s）

2.2 兩組治療后ADL 評(píng)級(jí)的比較

觀察組治療后的ADL 評(píng)級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.320，P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療后ADL 評(píng)級(jí)的比較（n）

2.3 兩組治療總有效率的比較

觀察組的治療總有效率為48.3%，其中有效29例，無(wú)效31 例。對(duì)照組的治療總有效率為16.7%，其中有效10 例，無(wú)效50 例。兩組的治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

危重顱腦外傷患者經(jīng)常伴有肢體功能障礙、意識(shí)模糊等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[8]。此外，危重顱腦外傷會(huì)牽拉、扭曲或撕裂腦內(nèi)的神經(jīng)、血管及其他組織[9]。近年來(lái)，神經(jīng)外科危重顱腦外傷診療技術(shù)水平越來(lái)越高，但是其預(yù)后效果依然較差。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的GCS 以及ADL 評(píng)級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在神經(jīng)外科危重顱腦外傷治療中，盡早采用手術(shù)治療能夠及時(shí)清除顱內(nèi)血腫，穩(wěn)定患者血壓，維持患者腦灌注壓，促使患者早日康復(fù)。

在神經(jīng)外科危重顱腦外傷治療中，為避免出現(xiàn)繼發(fā)性腦缺血、腦梗死以及腦疝形成，需盡早清除顱內(nèi)血腫，防止患者腦部受壓。在治療中，需保證患者呼吸道通暢，維持患者循環(huán)穩(wěn)定，避免出現(xiàn)休克等情況，要有效控制患者的出血狀況[10]。在相關(guān)臟器損傷檢查中，如患者四肢存在骨折狀況，需及時(shí)給予固定[11]。

相關(guān)研究[12]顯示，神經(jīng)外科危重顱腦外傷患者如果發(fā)生低血壓休克現(xiàn)象，則會(huì)顯著提高死亡率。危重顱腦外傷患者合并低血壓癥的發(fā)生率非常高，達(dá)到了40%，其主要由合并傷導(dǎo)致，如骨盆骨折、胸腹傷、四肢傷等[13-15]，因此，需對(duì)患者進(jìn)行早期、有效治療，避免發(fā)生低血壓癥狀。

綜上所述，大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療危重顱腦外傷效果顯著，能夠改善患者的臨床癥狀，增強(qiáng)患者的生活活動(dòng)能力，值得臨床推廣應(yīng)用。

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