何宜明 張良金 郭金桔 張 雷

江西省上饒市第五人民醫(yī)院普通外科，江西上饒 334000

隨著微創(chuàng)技術的不斷進步，器械的不斷更新、升級和普及，腹腔鏡技術被廣泛運用于臨床治療中。對伴有門脈高壓的患者，極易引起鏡下大出血，一旦發(fā)生極難控制，故在全腹腔鏡的引導下進行手術的難度與風險均較大[1]。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，手助腹腔鏡技術在一定程度上解決了全腹腔鏡巨脾切除手術操作的相關難題。本研究對我院收治的巨脾患者采用手助腹腔鏡脾切除術，并與傳統(tǒng)開腹脾切除術進行對比分析，旨在探討手助腹腔鏡脾切除術的效果及技巧。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年12 月～2014 年12 月我院收治的72例巨脾患者，將其隨機分成觀察組與對照組，每組36例。觀察組，男20 例，女16 例，年齡21～75 歲，平均（47.3±5.7）歲；對照組，男19 例，女17 例，年齡20～73 歲，平均（46.2±4.9）歲。其中血吸蟲病13 例，胃癌脾轉(zhuǎn)移1例，脾淋巴腫瘤11 例，肝炎后肝硬化47 例；患者白細胞計數(shù)為（1.1～8.5）×109/L，血小板計數(shù)（11～62）×109/L；術前經(jīng)CT 或B 超顯示脾的最大直徑為16～28 cm，對照組平均直徑為（17.3±3.1）cm，觀察組為（16.9±2.8）cm。術前肝功能Child-Pugh 分級：觀察組A 級23 例，B級12 例，C 級1 例；對照組A 級24 例，B 級13 例，C 級1 例。對上述C 級患者采取保肝治療，直至A 級或者B 級方可手術。兩組患者的性別、年齡等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組術前均采用常規(guī)治療，包括保肝、利尿、肝性腦病和肝腎綜合征等并發(fā)癥的治療，并進行術前相關的檢測。

1.2.1 觀察組 患者采取全麻，取右側(cè)30°斜位，腳低頭高，于臍下緣作長度約1 cm 的切口，置入10 mm 的Trocar作為觀察孔，然后建立人工氣腹，使用30°腹腔鏡對腹腔進行探查，觀察患者脾臟的大小以及腹水情況。手助設備的切口位于劍突下正中的縱形切口，長度為5～8 mm。在腋前線肋緣下作長約12 mm 的切口，置入12 mm 的Trocar 作為主操作孔，充分暴露脾結(jié)腸韌帶，使用超聲刀將其離斷，同時將脾下級血管、脾胃韌帶以及胃短血管離斷。作以上操作時要注意對胃底以及結(jié)腸進行保護，避免損傷其他結(jié)構(gòu)。將脾門暴露，于胰尾上緣將脾動脈血管鞘打開，使脾動脈暴露后夾閉。將脾腎韌帶和脾上極附著組織離斷，完全游離脾臟。左手保護胰尾，使用直線切割吻合器將脾蒂離斷，此時如果有副脾則一并進行切除。將切除的脾臟裝入標本袋自手助切口取出并送檢處理。在檢查內(nèi)部無明顯出血后，在脾窩放置一根引流管，縫合各個切口，并敷貼固定。

1.2.2 對照組 取左肋緣下“L”形切口入腹，切口長度為16～25 cm，對于脾周有粘連的患者進行分離，然后將脾胃韌帶、脾結(jié)腸、脾腎、脾膈韌帶依次分離，對脾蒂進行處理后將標本取出，如有食管下段及胃底靜脈曲張、門靜脈高壓的患者，則繼續(xù)進行賁門周圍血管離斷術處理，然后放置引流管并關腹。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術中、術后各項指標，包括術中出血量、手術時間、術后排氣時間、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術中、術后指標的比較

觀察組術中出血量少于對照組，手術時間長于對照組，術后排氣時間、住院時間短于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術中、術后指標的比較（±s）

表1 兩組患者術中、術后指標的比較（±s）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

對照組發(fā)生術后切口感染1 例，觀察組無患者發(fā)生并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

巨脾通常指的是脾下緣已經(jīng)超過臍水平線或者超過腹正中線位置，或者脾最長徑>20 cm，大多數(shù)屬于病理性脾，需要進行手術切除治療。從技術上來說，采用全腹腔鏡下巨脾切除術是一種可行的方法，但是該手術的危險性和難度均較大[2-3]。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，手助腹腔鏡技術在一定程度上解決了全腹腔鏡巨脾切除手術操作的相關難題[4]。本研究觀察組采用手助腹腔鏡組手術均獲得成功，未進行中轉(zhuǎn)開腹措施，同時無圍術期死亡的發(fā)生，與傳統(tǒng)開腹手術相比，手助腹腔鏡具有術中出血少、手術切口美觀、術后住院時間短及胃腸功能恢復快等優(yōu)點，是一種較為安全的手術方式。

手助腹腔鏡脾切除術治療巨脾有以下優(yōu)點和注意事項：①手助切口應暴露良好、操作方便、創(chuàng)傷小、便于中轉(zhuǎn)開腹，其中劍突下正中手助切口既不對鏡下操作產(chǎn)生明顯的影響，同時位置與脾門鄰近、鄰近賁門及胃體，利于在直視情況下處理，并分離脾動脈以及脾門和胃短血管，不會對由于門靜脈高壓而形成的腹壁側(cè)支循環(huán)造成破壞，同時術后切口兩側(cè)不會出現(xiàn)感覺障礙，對后來的延長切口和中轉(zhuǎn)手術提供良好的條件[5-8]。②手術操作時間過長時，輔助手易產(chǎn)生疲勞，因此，在對脾胃韌帶進行分離時，采用從上向下的分離方式，這樣輔助手就處在外旋位，不容易產(chǎn)生疲勞，還具有良好的操作視野[9-11]。③穿刺孔與手助裝置切口的設計要合理，需避免穿刺過程中將手助裝置刺破，為輔助左手提供空間，即可從臍周Trocar 穿刺孔將腹腔鏡插入觀察內(nèi)部情況，根據(jù)脾臟的大小以及手助切口距離選擇。④在脾血管處理方面，由于巨脾周圍曲張靜脈較多，尤其脾靜脈管徑粗，因此，在巨脾切除過程中，防止出血是重點[12-14]。在手術過程中，需要進行處理的血管主要包括脾上極的胃短血管、脾下極血管和脾蒂，為防止大出血，在直視下手助切口自胰腺上緣分離脾動脈，同時進行雙重結(jié)扎，對脾血回流以及脾體積的縮小有積極促進作用。⑤采用超聲刀、雙極電凝等設備進行操作會一定程度的減少術中出血量，降低了手術難度、縮短手術時間，提高其安全性[15]。本研究中，觀察組和對照組分別有8 例和9 例患者由于肝硬化合并食管下段靜脈曲張需要進行賁門周圍血管離斷術處理；與對照組相比，觀察組術中出血量少、手術時間長、術后排氣時間早、住院時間短，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中對照組發(fā)生術后切口感染1 例，觀察組無一例發(fā)生并發(fā)癥，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，對巨脾患者行手助腹腔鏡脾切除術具有術中出血量少、術后排氣早的優(yōu)點，能夠縮短患者的住院時間，是一種安全可靠的治療方式，值得臨床推廣與應用。

[1]高遠，林雨冬，張紹庚，等.手助腹腔鏡與開腹巨脾切除術對機體應激反應的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（8）：564-566.

[2]盛衛(wèi)忠，劉寒，吳海福.腹腔鏡脾切除術55 例臨床分析[J].中華肝膽外科雜志，2012，18（2）：85-87.

[3]劉昶，許軍，紀艷超，等.手助腹腔鏡與開腹脾切除，賁門周圍血管離斷術的臨床分析[J].中華肝膽外科雜志，2011，17（4）：285-288.

[4]楊興武，王國泰.全腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術與開腹手術的臨床對照研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（29）：34-36.

[5]鄧小榮，彭七華，趙艷平，等.免輔助裝置手助腹腔鏡巨脾切除及同步脾血回輸?shù)呐R床研究[J].中華實驗外科雜志，2013，30（12）：2701-2703.

[6]Altaf AM，Ellsmere J，Bonjer HJ，et al.Morbidity of hand-assisted laparoscopic splenectomy compared to conventional laparoscopic splenectomy：a 6-year review[J].Can J Surg，2012，55（4）：227-232.

[7]Akahoshi T，Uehara H，Tomikawa M，et al.Comparison of open,laparoscopic,and hand-assisted laparoscopic devascularization of the upper stomach and splenectomy for treatment of esophageal and gastric varices:a single-center experience[J].Asian J Endosc Surg，2014，7（2）：138-144.

[8]費洪江，李新宇，李慧強，等.手助法在腹腔鏡巨脾切除術中的應用[J].肝膽胰外科雜志，2013，24（6）：477-478.

[9]劉大勇.30 例腹腔鏡下脾切除術的臨床應用研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（8）：22-23.

[10]葉義標，羅淑娟，陳捷，等.腹腔鏡脾切除與開腹脾切除的療效觀察[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2013，13（5）：393-396.

[11]張豫峰，孔德才，陳壬寅.腹腔鏡巨脾切除加斷流術治療肝硬化門靜脈高壓癥[J].中華肝膽外科雜志，2012，18（7）：519-521.

[12]Ghanima W，Godeau B，Cines DB，et al.How I treat immune thrombocytopenia：the choice between splenectomy or a medical therapy as a second-line treatment[J].Blood，2012，120（5）：960-969.

[13]戴國清.手助腹腔鏡及開腹脾切除臣脾的臨床療效比較[J].中國普通外科雜志，2011，20（12）：1380-1382.

[14]潘光棟，楊建青，蔡敬，等.完全腹腔鏡下巨脾切除聯(lián)合斷流術治療門脈高壓癥的體會[J].中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（11）：1205-1208.

[15]高遠，林雨東，張紹庚，等.手助腹腔鏡與開腹巨脾切除術的臨床對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（1）：30-32.