楊豪寧，朱桂云，柳曉金，呂翠環(huán)，邵艷新，鄭立恒，4※

(　1.辛集市第一醫(yī)院檢驗科，河北 辛集 052360； 2.河北省胸科醫(yī)院檢驗科，石家莊050000； 3.石家莊市第五醫(yī)院檢驗科，石家莊050000；

4.北京胸科醫(yī)院分子生物學(xué)研究室，北京101149)

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常規(guī)正常腦脊液檢出腫瘤細(xì)胞病例誤診分析

楊豪寧1，朱桂云2，柳曉金3，呂翠環(huán)2，邵艷新2，鄭立恒2，4※

(1.辛集市第一醫(yī)院檢驗科，河北 辛集 052360； 2.河北省胸科醫(yī)院檢驗科，石家莊050000； 3.石家莊市第五醫(yī)院檢驗科，石家莊050000；

4.北京胸科醫(yī)院分子生物學(xué)研究室，北京101149)

摘要：目的探討常規(guī)正常腦脊液在分類計數(shù)中檢出腫瘤細(xì)胞對腦膜癌的診斷價值以及誤診為結(jié)核性腦膜炎的原因。方法選擇2013年以前醫(yī)院誤診、誤治為結(jié)核性腦膜炎的腦膜癌患者3例，用計數(shù)板計數(shù)腦脊液中的白細(xì)胞數(shù)，再用玻片離心法收集細(xì)胞，瑞-姬染色，鏡檢。結(jié)果3例被誤診為結(jié)核性腦膜炎的腦膜癌患者腦脊液白細(xì)胞計數(shù)均<10×106/L，分類計數(shù)均找到腫瘤細(xì)胞。其中2例找到腫瘤原發(fā)灶。結(jié)論檢驗者對頭部癥狀明顯但腦脊液常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)小于10×106/L且蛋白明顯升高的患者要足夠重視，不能免去細(xì)胞分類環(huán)節(jié)，要盡量增加制片張數(shù)，以降低漏診率。

關(guān)鍵詞：結(jié)核性腦膜炎；腦膜癌；腦脊液細(xì)胞學(xué)

腦膜癌病是惡性腫瘤的一種致命并發(fā)癥，絕大多數(shù)為顱外腫瘤轉(zhuǎn)移，也可由中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤種植播散而致[1]，以嘔吐、頭痛及腦膜刺激征為主要表現(xiàn)[2]。因其臨床表現(xiàn)不典型，嘔吐、頭痛等癥狀常發(fā)生于原發(fā)病灶出現(xiàn)癥狀之前，故極易誤診。對于腦膜癌的確診，腦脊液細(xì)胞玻片離心法檢查具有不可替代的優(yōu)勢[3-5]。白細(xì)胞計數(shù)<10×106/L的腦脊液分類工作很少受到重視，但是這種看似正常的腦脊液可能檢出癌細(xì)胞，這是腦膜癌確診的重要依據(jù)。由于目前開展腦脊液玻片離心法的醫(yī)院不多，腦膜癌誤診、誤治為結(jié)腦的情況屢有發(fā)生。為了引起對此類病例和玻片離心法的足夠重視，本研究對3例誤診為結(jié)核性腦膜炎的腦膜癌患者的腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查情況進(jìn)行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2014年1月誤診、誤治為結(jié)核性腦膜炎的腦膜癌患者3例，3例患者均治療一段時間病情加重轉(zhuǎn)來。入院后經(jīng)會診仍被誤診為結(jié)核性腦膜炎，經(jīng)抗結(jié)核治療一段時間病情未見好轉(zhuǎn)，反而加重，最后通過腦脊液細(xì)胞學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，才被確診為腦膜癌。

1.2儀器與試劑顯微鏡(奧林巴斯CS22)，血球計數(shù)板(上海求精儀器廠)，Cytospin-2型細(xì)胞離心沉淀儀，瑞-姬染液，pH 6.8磷酸鹽緩沖液。

1.3方法常規(guī)腰椎穿刺取腦脊液 2～4 mL，分為兩瓶，第一瓶用來做生化檢查；第二瓶先混勻滴入計數(shù)板行白細(xì)胞計數(shù)，再分別取腦脊液 0.2 mL加入腦脊液細(xì)胞離心沉淀器離心5 min(460 r/min，離心半徑15 cm)，取出晾干，行瑞-姬染色。先用低倍鏡觀察全片，再用油鏡分類。

2結(jié)果

2.1白細(xì)胞計數(shù)3例患者腦脊液白細(xì)胞計數(shù)均<10×106/L。分類計數(shù)及腦脊液蛋白數(shù)值見表1。

表1　3例腦膜癌患者腦脊液細(xì)胞計數(shù)、分類計數(shù)及蛋白結(jié)果

2.2腫瘤細(xì)胞原發(fā)灶例1腦實質(zhì)內(nèi)有明顯占位性病變，考慮腦癌腦膜轉(zhuǎn)移；例2肺部影像學(xué)有很小的陰影，被誤認(rèn)為是結(jié)核病灶，在腦脊液檢查中發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞后提示臨床醫(yī)師檢查腫瘤標(biāo)志物，后證實為肺癌；例3未查出原發(fā)灶。

2.3典型病例腦脊液細(xì)胞學(xué)例2白細(xì)胞計數(shù)2×106/L，分類：單核細(xì)胞占絕對優(yōu)勢為0.77，淋巴細(xì)胞僅占0.22，異型細(xì)胞0.01，提示臨床排查體內(nèi)占位性病變并查腫瘤標(biāo)志物，出院診斷：肺癌腦膜轉(zhuǎn)移(圖1，見封三)。

3討論

由于腦膜癌癌細(xì)胞沿腦、脊髓軟膜彌漫性轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞密度和腦膜密度一致，在腦、脊髓內(nèi)并無占位性病變，因此頭顱CT或磁共振成像檢查無明顯異常表現(xiàn)。對不明原因的嘔吐、頭痛、伴腦神經(jīng)損害及腦膜刺激征，且CT及磁共振成像檢查無異常的高度懷疑腦膜癌患者，可考慮通過增加造影劑劑量來提高陽性檢出率，很多病例即使采取這種措施也無法發(fā)現(xiàn)異常。放射科醫(yī)師診斷腦膜癌也經(jīng)常誤診，例2在以上醫(yī)院放射科都報道為腦膜炎。腦膜癌與結(jié)核性腦膜炎腦脊液常規(guī)和生化檢查無特異性差別[6]，易誤診為結(jié)核性腦膜炎。目前任何檢查均不能替代腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查，找到癌細(xì)胞是診斷腦膜癌的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，其靈敏度為75%～90%，特異度為100%[8]。腦脊液中癌細(xì)胞的形態(tài)特點是癌細(xì)胞胞體大，胞膜邊界不清，胞質(zhì)量大，嗜堿性，胞核不規(guī)則，染色較深，核仁2個或2個以上，可成堆分布、多個、單個，異型性明顯；可見有絲分裂象和異常分裂象[9]。

檢驗者對常規(guī)正常的腦脊液要足夠重視，尤其是臨床有顱壓升高和明顯腦膜刺激征的患者，要詳細(xì)地對細(xì)胞進(jìn)行分類，先在低倍鏡下全片尋找是否有個體大的細(xì)胞，假如有換油鏡觀察細(xì)胞的細(xì)節(jié)，重點確認(rèn)有確診價值的腫瘤細(xì)胞。玻片離心沉淀法能將腦脊液中的細(xì)胞均勻地沉淀在玻片上，瑞-姬染色后可用油鏡將各種細(xì)胞進(jìn)行分類，對腫瘤細(xì)胞的觀察較病理科用高倍鏡更加詳細(xì)，并且此染色法優(yōu)于蘇木精-伊紅染色法。

腦膜炎患者腦脊液細(xì)胞制片中有很多細(xì)胞，但是腦膜癌時有的患者細(xì)胞數(shù)并不多，而具有診斷價值的細(xì)胞就更少了(有的全片甚至在3個以下)，稍有疏忽即可漏診。對于長時間不能確診并高度懷疑腦膜癌的患者，可通過增加腦脊液細(xì)胞學(xué)送檢次數(shù)或增加腦脊液制片張數(shù)來增加檢出率，降低漏檢率，最大限度地減少誤診。Wasserstrom等[10]報道一次腰穿陽性率為60%，3次可達(dá)85%，反復(fù)進(jìn)行腰椎穿刺查找異常癌細(xì)胞是盡早確診的關(guān)鍵。

本研究中這3例患者個病例在以上多家三甲醫(yī)院連續(xù)誤診誤治為結(jié)核性腦膜炎結(jié)腦，病情一直沒有緩解，時間為1～10個月不等，但是3例患者個病例的共同之處是腦脊液蛋白和細(xì)胞數(shù)出現(xiàn)了分離現(xiàn)象(蛋白高而細(xì)胞數(shù)正常)，此現(xiàn)象是協(xié)助診斷腦膜癌的重要標(biāo)準(zhǔn)，高度懷疑腦膜癌。在腦脊液細(xì)胞數(shù)很少的情況下，增加了標(biāo)本的制片張數(shù)，一次制片10張以上，第一次送檢即發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。

總之，通過以上3例患者的分析可以增強臨床醫(yī)師對腦膜癌的診斷意識，特別是對不發(fā)熱、腦外無結(jié)核灶、高顱壓、腦脊液細(xì)胞蛋白分離、抗結(jié)核無效、頭部CT及磁共振成像無特異改變的患者，應(yīng)高度警惕腦膜癌的可能，及時進(jìn)行腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查。

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Analysis of Misdiagnosed Cases of Tumor Cells in Normal Cerebrospinal Fluid

YANGHao-ning1，ZHUGui-yun2，LIUXiao-jin3，LVCui-huan2，SHAOYan-xin2，ZHENGLi-heng2，4.

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,XinjiFirstHospital，Xinji052360,China； 2.DepartmentofClinicalLaboratory,HebeiChestHospital，Shijiazhuang050000,China； 3.DepartmentofClinicalLaboratory,ShijiazhuangFifthHospital,Shijiazhuang050000，China； 4.DepartmentofMolecularBiology,BeijingChestHospital,Beijing101149,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the cytological features of the cerebrospinal fluid in the clinical diagnosis of meningeal carcinomatosis,and analyze the cause of misdiagnosis as tuberculous meningitis.MethodsThree patients with meningeal carcinoma misdiagnosed as tuberculous meningitis before year 2013 were included,the total number of leucocytes in cerebrospinal fluid was counted by counting plate,then cells in cerebrospinal fluid were collected by centrifugation on the glass slide,Wright-Giemsas′ stained and microscopic examined.ResultsThe numbers of leucocytes in cerebrospinal fluid of the three patients were all less than 10×106/L,however,cancer cells were found in all of the three cases.Primary tumor cells were found in two cases.ConclusionFor patients with head symptoms,white cell counts less than 10×106/L but significantly increased protein in cerebrospinal fluid,enough attention should be paid,i.e.the classification of cells in cerebrospinal fluid cannot be omitted and getting more slices is an effective way to lower the missed diagnosis of meningeal carcinomatosis.

Key words:Tuberculous meningitis; Meningeal carcinomatosis; Cerebrospinal fluid cytology

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.061

中圖分類號：R741； R73-3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)03-0540-02

收稿日期：2014-07-15修回日期：2014-09-29編輯：相丹峰