韓殿冰，邵光明　(汝州市第四人民醫(yī)院肝膽外科，河南 汝州 467500)

部分肝膽胰十二指腸聯(lián)合切除治療肝門(mén)部膽管癌

韓殿冰，邵光明(汝州市第四人民醫(yī)院肝膽外科，河南 汝州 467500)

[關(guān)鍵詞]肝膽；胰十二指腸；切除；膽管癌

肝門(mén)部膽管癌又稱高位膽管癌，是指位于肝總管、匯合部膽管、左右肝管的一級(jí)分支以及尾狀葉肝管開(kāi)口的膽管癌。由于腫瘤的位置高，肝門(mén)部膽管癌的手術(shù)難度較大，若再并發(fā)了腹膜后淋巴結(jié)的廣泛轉(zhuǎn)移，臨床上常常會(huì)放棄手術(shù)治療。我科近期通過(guò)肝膽胰十二指腸聯(lián)合切除為1例肝門(mén)部膽管癌并胰后肝總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者成功實(shí)施了手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

患者，女，65歲，以上腹部不適半月并皮膚鞏膜黃染3 d入院。上腹部飽脹感，進(jìn)食量少，尿黃，大便偶有陶土色。皮膚、鞏膜黃染，腹平軟，未觸及腫塊，無(wú)壓痛、反跳痛，肝區(qū)叩痛，肝脾肋下未觸及?？偰懠t素116.5 μmol/L，直接膽紅素80.5 μmol/L。彩超提示肝門(mén)部膽管占位，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。CT提示肝門(mén)部膽管占位并腹膜后淋巴結(jié)腫大。磁共振顯示肝門(mén)部膽管占位(Bismuth分型Ⅱ型)并腹膜后淋巴結(jié)腫大。入院后初步診斷：肝門(mén)部膽管癌并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

入院后第5天在插管全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中探查腫瘤位于膽總管全段向上直至左右肝管匯合部，胰上、胰后及肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)腫大質(zhì)硬，難以從胰腺分離，術(shù)中快速病理證實(shí)膽管腺癌，遂決定行肝膽胰十二指腸聯(lián)合切除手術(shù)，切除范圍為肝方葉、尾狀葉、肝門(mén)部膽管、肝外膽管、胰頭、十二指腸(圖1a)。常規(guī)清掃肝十二指腸韌帶、肝總動(dòng)脈、脂肪組織等區(qū)域淋巴結(jié)外，由于我們加做了胰十二指腸切除手術(shù)，故也同時(shí)清掃了胰腺后方、腸系膜上動(dòng)脈旁、腹主動(dòng)脈旁的淋巴組織。需要說(shuō)明的是，胰十二指腸切除手術(shù)是在腸系膜上靜脈前面橫斷胰頭，切除胰頭及全部的十二指腸，肝葉切除范圍是肝方葉一部及尾狀葉全部，切除全部肝外膽管及胃大部。最后Child法重建胰腸、雙膽腸(圖1b)及胃腸吻合。

a：切除過(guò)程，肝葉及胰十二指腸切除后暴露左右肝管；b：重建過(guò)程，左右肝管分別與空腸吻合

圖1聯(lián)合肝膽胰十二指腸切除及重建過(guò)程

2結(jié)果

術(shù)后經(jīng)抗炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)、糾酸、止血等治療，術(shù)后1周復(fù)查，皮膚鞏膜黃染減退，總膽紅素降至61.2 μmol/L，直接膽紅素降至46.8 μmol/L。術(shù)后病理：膽管中分化腺癌侵及管壁全層并胰后肝總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后15 d，無(wú)明顯不適，膽紅素已降至正常水平，順利出院。

3討論

手術(shù)切除是治療肝門(mén)部膽管癌的最有效的方法[1]，近年來(lái)隨著外科技術(shù)的發(fā)展，肝門(mén)部膽管癌手術(shù)切除率可達(dá)64%[2]。對(duì)于晚期的肝門(mén)部膽管癌，學(xué)者們普遍認(rèn)為只要患者身體條件允許，建議擴(kuò)大肝門(mén)部膽管癌的手術(shù)切除范圍[3-4]。術(shù)中我們將肝方葉切除，目的是使肝門(mén)部膽管腫瘤切除更徹底，確保膽管的切緣陰性，同時(shí)也有利于充分暴露左右肝管。尾狀葉膽管匯入左右肝管匯合部，故肝門(mén)部膽管癌常侵犯尾狀葉膽管，術(shù)中我們將尾狀葉切除就是為了切除被腫瘤侵犯的尾狀葉膽管[5]。由于轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)侵犯了胰頭部，難以從胰腺上剝離，因此在該手術(shù)過(guò)程中我們加做了胰十二指腸切除，同時(shí)切除了侵犯胰頭的淋巴結(jié)。一般肝門(mén)部膽管癌手術(shù)中淋巴結(jié)的清掃只清掃了肝十二指腸韌帶、肝總動(dòng)脈、脂肪組織等區(qū)域淋巴結(jié)，其他部位的淋巴結(jié)由于清掃難道較大往往放棄清掃。但由于膽管癌可發(fā)生跳躍性的淋巴轉(zhuǎn)移，其他部位也需要清掃[6]。對(duì)于該患者我們加做了胰十二指腸切除手術(shù)，故胰腺后方、腸系膜上動(dòng)脈旁、腹主動(dòng)脈旁的淋巴清掃就更為徹底。此手術(shù)的成功實(shí)施為今后肝門(mén)部膽管癌并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者提供了根治切除的機(jī)會(huì)。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 馬騰飛，孟鑌，盧海,等.肝門(mén)部膽管癌的診治進(jìn)展[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2008,17(4)：269-270.

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[5] 張子龍,劉勝利.聯(lián)合尾狀葉切除治療肝門(mén)部膽管癌的進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2013,41(11): 871-874.

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(編輯：魏源)

[中圖分類號(hào)]R735.8

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)06-0700-01

[收稿日期]2015-04-28[修回日期] 2015-06-15

doi:10.11659/jjssx.11E014046