彭　學(xué)，楊　歆，樊超強(qiáng)，楊仕明，柏健鷹　(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心,重慶 400037)

胃海綿狀血管瘤1例

彭學(xué)，楊歆，樊超強(qiáng)，楊仕明，柏健鷹(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心,重慶 400037)

[關(guān)鍵詞]胃海綿狀血管瘤；內(nèi)鏡；切除

胃海綿狀血管瘤是一種極為少見的疾病。大多數(shù)患者無癥狀，多于常規(guī)胃鏡檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，部分患者可表現(xiàn)為腹痛、黑便、貧血等癥狀，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。診斷上應(yīng)根據(jù)常規(guī)胃鏡、超聲內(nèi)鏡、增強(qiáng)CT等檢查，并結(jié)合其他臨床表現(xiàn)綜合考慮。隨著內(nèi)鏡新技術(shù)的不斷出現(xiàn)、成熟，除傳統(tǒng)的外科手術(shù)切除、腹腔鏡下切除外，此類病變可在內(nèi)鏡下完整切除。

1資料與方法

患者，女，43歲，因反復(fù)上腹脹伴黑便于2014年3月31日入我院?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹脹，伴反酸、燒心、噯氣，大便呈羊糞狀，有時(shí)為黑便。入院前2個(gè)月再次出現(xiàn)上述癥狀，1周前我院門診胃鏡提示胃體隆起性病變；慢性非萎縮性胃竇炎。既往無其他特殊疾病病史。

入院后腹部超聲提示脂肪肝、肝囊腫；肝膽胰脾螺旋CT平掃加增強(qiáng)掃描提示胃體大彎側(cè)見點(diǎn)狀高密度影，壁未見明顯增厚，增強(qiáng)各期未見明顯異常強(qiáng)化，診斷上考慮肝左右葉包膜下多發(fā)靜脈瘤的可能，病灶邊緣點(diǎn)狀鈣化，肝周散在斑片狀稍低密度影，原因待查，胃大彎側(cè)點(diǎn)狀鈣化；超聲內(nèi)鏡檢查于胃體下部大彎見一直徑約3.0 cm黏膜隆起，超聲探查見第三、四、五層結(jié)構(gòu)消失，呈不均勻低回聲，大小約2.35 cm×2.0 cm，包膜欠規(guī)整，呈波浪狀改變，局部不連續(xù)，與壁外組織分界不清，周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)，考慮胃體占位，見圖1。

患者轉(zhuǎn)入普外科行手術(shù)治療，術(shù)中見胃竇部大彎側(cè)后壁有1個(gè)大小約6 cm×5 cm×4 cm大小血管瘤樣包塊，質(zhì)軟，侵犯胃壁全層；胃大彎系膜有侵犯，未觸及淋巴結(jié)腫大，胃賁門部、幽門部未見明顯轉(zhuǎn)移灶，行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。

術(shù)后病理：部分胃標(biāo)本，大彎側(cè)漿膜面見1個(gè)包塊，大小7.5 cm×3.5 cm×2.0 cm，對(duì)應(yīng)胃黏膜面光滑，無破潰，腫塊切面呈紅褐色，并見紅褐色黏稠血性液體流出，腫塊多切面呈海綿狀，實(shí)性質(zhì)軟。病理診斷為遠(yuǎn)端胃海綿狀血管瘤(圖1)。

a:胃鏡檢查于胃體下部大彎側(cè)見1個(gè)直徑約3.0 cm黏膜隆起；b:EUS探查見第三、四、五層結(jié)構(gòu)消失，呈不均質(zhì)低回聲團(tuán)塊，包膜欠規(guī)整，與壁外組織分界不清；c:病理提示海綿狀血管瘤

圖1CT檢查及病理診斷

2討論

海綿狀血管瘤是一種先天性的血管發(fā)育異常，發(fā)病年齡從12 d至72歲，多發(fā)于成年，且女性多見[1]。因血管組織的延伸、迂曲、擴(kuò)張，最終形成海綿竇狀腔隙[2]。它可以發(fā)生于單一組織，也可以呈彌漫性浸潤生長，累及多層、多種組織，也可呈叢狀沿肌間隔生長[3]。由于既往對(duì)血管畸形沒有統(tǒng)一的命名，所以查閱相關(guān)的文獻(xiàn)和了解具體的發(fā)病率比較困難[4]。

海綿狀血管瘤肝外罕見，胃腸僅0.05%[5]。發(fā)生于胃的血管瘤則更為少見，約占胃良性腫瘤的1.7%，且多位于胃體及胃竇部[6]。根據(jù)術(shù)后病理，該病例為肝血管瘤合并發(fā)生胃體的孤立的海綿狀血管瘤，術(shù)后病理顯示病灶達(dá)7.5 cm×3.5 cm，極為少見。

胃的海綿狀血管瘤無特異性的臨床表現(xiàn)或體征，多于胃鏡檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。部分患者可出現(xiàn)腹痛、黑便、貧血，多為腫瘤處黏膜層受到一定程度的破壞后引起的急、慢性出血，曾有活檢致遲發(fā)性大出血的報(bào)道[7]。該病例僅僅表現(xiàn)為偶發(fā)黑便。

該病術(shù)前診斷率極低[6]。上消化道鋇餐檢查可能會(huì)漏掉這類良性的病變，如果血管瘤中形成了靜脈石，則可能會(huì)被常規(guī)X片或CT檢查所發(fā)現(xiàn)[8]。但進(jìn)一步的診斷則需要內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)及對(duì)比增強(qiáng)CT(contrast-enhanced-computed tomography，CECT)等檢查手段的聯(lián)合應(yīng)用。

Arafa等[5]認(rèn)為胃的海綿狀血管瘤有其特有的內(nèi)鏡下表現(xiàn)：腫瘤略隆起于黏膜表面，外形呈水螅似的匍匐生長，表面光滑，中央略微凹陷，其間可見紫色或褪色的區(qū)域。但也有極少數(shù)病變色澤與胃黏膜顏色相同[7]，也曾有誤診為胃炎的報(bào)道[4]。因此內(nèi)鏡醫(yī)師遇見類似病變時(shí)要注意觀察，想到海綿狀血管瘤的可能。

因胃的這類良性腫瘤類似SMT(submucosal tumour)，所以EUS可能會(huì)是最好的評(píng)估手段。EUS可以清楚地顯示局部胃壁的結(jié)構(gòu)層次、確定腫瘤的位置及浸潤深度、可以判斷腫瘤的囊、實(shí)性。海綿狀血管瘤多發(fā)生于黏膜下層[9]，但也可全層侵犯[2，4-6]。在EUS下多呈無回聲或低回聲團(tuán)塊狀影，有時(shí)可見多個(gè)液性暗區(qū)相溝通。在多普勒下尚可探查有無血流信號(hào)，從而了解腫瘤有無其他的供應(yīng)血管，從而評(píng)估術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)[4-6，9]。腹部的CECT掃描顯示局部胃壁增厚，病灶內(nèi)于靜脈期可出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，部分病例尚可見到靜脈石形成[8]。

該例患者診治不足之處在于雖經(jīng)胃鏡、EUS及螺旋CT平掃加增強(qiáng)掃描檢查，但最終還是以外科手術(shù)及術(shù)后病理獲確診，主要是因?yàn)镃T僅僅表現(xiàn)為胃體大彎側(cè)高密度影，而EUS提示為實(shí)質(zhì)性病變，與壁外組織分界不清，考慮實(shí)質(zhì)性占位的可能，故術(shù)前未能明確診斷，但根據(jù)CT下肝左右葉包膜下多發(fā)靜脈瘤可能應(yīng)想到胃的病灶也為血管瘤的可能，值得臨床醫(yī)師引起注意。術(shù)后病灶實(shí)際面積比胃鏡觀察明顯大，可能與病灶自漿膜層彌漫浸潤并向黏膜層突破有關(guān)。故此類病變綜合有關(guān)檢查更易明確診斷。

內(nèi)鏡下活檢不僅不能對(duì)診斷提供任何的幫助，還可能導(dǎo)致不同程度的出血。少量的出血可能導(dǎo)致病灶的縮小，使得EUS檢查可能將其誤診為實(shí)質(zhì)性腫瘤[5]，而大量的出血?jiǎng)t可能導(dǎo)致失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。因此，對(duì)于此類病灶嚴(yán)禁活檢。

楔形切除、全胃或胃部分切除則是胃海棉狀血管瘤的外科開腹手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。其他還包括燒灼、注射硬化劑[5]。然而，根據(jù)目前外科手術(shù)及內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷提高，以及相關(guān)輔助設(shè)備的發(fā)展，對(duì)于孤立的胃海綿狀血管瘤，則可選擇腹腔鏡或內(nèi)鏡下切除腫瘤組織。本例患者即行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃部分切除術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。有學(xué)者建議于術(shù)前對(duì)病灶所累及的器官的黏膜層及漿膜層進(jìn)行徹底檢查，以期能完整地切除病灶，并對(duì)其余消化道進(jìn)行詳細(xì)檢查[8]；同時(shí)術(shù)中行內(nèi)鏡檢查也是非常必要的，以明確是否行完整切除[1]。

考慮相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，特別是術(shù)中出血，對(duì)于行內(nèi)鏡下切除胃的海綿狀血管瘤，則必須要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。Arafa等[5]報(bào)道1例胃的血管瘤，隨訪5年后腫瘤增大，經(jīng)EUS評(píng)估后在雙鉗道內(nèi)鏡下行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)并成功完整切除腫瘤，術(shù)后病理證實(shí)為海綿狀血管瘤。綜合考慮，我們認(rèn)為內(nèi)鏡下切除需注意：①腫瘤未突破黏膜下層，黏膜下層完整；②術(shù)前EUS探查顯示腫瘤沒有大的供應(yīng)血管，評(píng)估術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較低(此點(diǎn)尤為重要)；③腫瘤小于2 cm。術(shù)中可采取稀釋的腎上腺素液行黏膜下注射以預(yù)防出血[1，5]。對(duì)于發(fā)生于胃底的海綿狀血管瘤的內(nèi)鏡下切除則需要有更高的內(nèi)鏡治療技術(shù)[1]。當(dāng)然，隨著內(nèi)鏡新技術(shù)的不斷出現(xiàn)、成熟，如內(nèi)鏡下全層切除技術(shù)(endoscopic full thickness resection，EFTR)[10]、內(nèi)鏡下黏膜下隧道切除術(shù)(endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD)以及相關(guān)內(nèi)鏡設(shè)備及附件的快速進(jìn)步與發(fā)展，也許將來更大的或浸潤更深的血管瘤有望通過內(nèi)鏡切除，減輕患者的痛苦，從而提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

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(編輯：楊穎)

[中圖分類號(hào)]R573.9

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)06-0698-02

[收稿日期]2015-06-13[修回日期] 2015-06-27

doi:10.11659/jjssx.02E015005