Nursing care of 29 cases of congenital and finger deformity in perioperative period

王紅霞，文　雯，汪春莉　(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院整形科,重慶 400038)

·臨床實踐·

29例先天并指畸形患兒圍手術期的護理

Nursing care of 29 cases of congenital and finger deformity in perioperative period

王紅霞，文雯，汪春莉(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院整形科,重慶 400038)

[摘要]目的探討先天并指畸形患兒圍手術期的護理經(jīng)驗。方法回顧性分析29例先天并指畸形患兒的臨床資料，總結(jié)其圍繞手術分指、指蹼重建、創(chuàng)面閉合手術的術前護理、術中密切配合、術后傷口觀察護理及后期功能鍛煉的經(jīng)驗。 結(jié)果29例先天并指畸形患兒經(jīng)過整形手術和恰當?shù)膰中g期護理，手功能恢復，外觀改善，生活自理能力提高。結(jié)論針對先天并指畸形患兒病例，正確實施手術方法，在護理過程中加強對患兒圍手術期的心理護理、營養(yǎng)支持、傷口的觀察、創(chuàng)面護理及康復期功能鍛煉至關重要。

[關鍵詞]先天并指；畸形；手術；護理

手指畸形是指以兩指或多指間有連續(xù)的皮膚和軟組織為其特征，因其聯(lián)合的長短不同，分為完全并指、次全并指和部分并指。并指類型各異，多則5指，其中以中、環(huán)指并連較多見，輕者僅略指蹼長或兩指部分相連，重者雙指緊密相連，甚至指甲、指骨和掌骨也連在一起，而且共有一條血管、神經(jīng)和肌腱[1]。一般患兒為雙手對稱性畸形，常有遺傳病。男女發(fā)病率約為2∶1。先天并指畸形嚴重影響患兒手的功能和外觀，甚至心理發(fā)育，并指畸形圍手術期護理尤為重要。2014年1月至12月我科共完成29例先天并指患兒的手術治療，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組29例患兒，均為并指畸形，年齡3～18歲，男17例，女12例，其中左側(cè)9例，右側(cè)20例。對功能影響不大的等長并指有6例，在4～6歲進行手術，多并指因分次手術，可提前在入學時完成治療[2]。對于不等長指伴有功能障礙的17例患兒，明顯影響發(fā)育，宜及早手術。其中5例合并短指，1例合并胸大肌缺如。均采用整形手術，效果滿意。典型病例見圖1。

1.2手術方法

手術治療的關鍵是分指、指蹼重建、創(chuàng)面閉合。以學齡前5～7歲施行手術為宜。過早手術因小兒手術技術操作困難，同時術后手指生長速度較瘢痕快，術后易發(fā)生瘢痕攣縮，影響手指發(fā)育，有時需二次手術，影響手術效果。數(shù)個手指相并連時，需分期手術[3]，特別是要防止位于中間的手指發(fā)生壞死。并指分離時，一般不能用原有皮膚將指側(cè)創(chuàng)面完全覆蓋，勉強縫合易發(fā)生皮膚壞死或瘢痕攣縮。用美蘭在手指間并指畸形區(qū)域設計連續(xù)“Z”交錯皮瓣，打開患側(cè)上臂上氣囊止血帶。首先行手指間并指畸形糾正，用手術刀沿設計切口線切至深筋膜層，形成多個連續(xù)的三角形皮瓣，用眼科剪分離各皮瓣皮下組織，增大皮瓣活動度。用眼科剪將手指并指區(qū)域筋膜行鈍性分離，小心分離避開手指尺側(cè)、另一相鄰手指橈側(cè)的動脈，在兩指間指蹼形成繼發(fā)創(chuàng)面，分別以5-0快薇喬縫線將手指尺側(cè)、另一相鄰手指橈側(cè)的三角形皮瓣交錯縫合，封閉中指尺側(cè)和無名指橈側(cè)繼發(fā)創(chuàng)面，兩指間指蹼形成繼發(fā)創(chuàng)面因面積較大無法直接縫合，予濕紗布濕敷，待植皮封閉創(chuàng)面。在中指、食指間指蹼?yún)^(qū)域設計連續(xù)“Z”交錯皮瓣，切開皮膚及皮下，松解局部瘢痕，在兩指蹼間形成繼發(fā)創(chuàng)面待植皮。指側(cè)創(chuàng)面通常用全厚皮移植。

1.3護理

1.3.1術前護理完善術前相關檢查。評估患兒的家族史、用藥史、健康狀況，有無手術禁忌證。護士熱情接待患兒，詳細了解患兒的心理狀況及畸形程度，耐心做好解釋工作，善于運用語言藝術，講解成功案例，引導患兒克服不良心理，以正確的心態(tài)迎接手術。仔細檢查手術區(qū)域皮膚有無感染及其他皮膚疾患，及時給予處理。皮片移植術對皮膚準備的要求較高，按常規(guī)準備術區(qū)及供皮區(qū)皮膚時，應小心謹慎，勿刮破皮膚。備皮完后，清潔皮膚，穿著干凈的病號服。

1.3.2術后護理密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，術后6 h內(nèi)不能進食、水，6 h后可先飲用溫開水；全麻術后需去枕平臥6 h，以防止嘔吐；若出現(xiàn)惡心嘔吐現(xiàn)象，應將頭偏向一側(cè)或健側(cè)，以防止誤吸。術區(qū)疼痛主要發(fā)生在術后48 h內(nèi)，如有疼痛可給予鎮(zhèn)痛泵或止痛藥、止痛針等進行處理。

保持植皮區(qū)和供皮區(qū)敷料的清潔干燥，觀察傷口有無滲出情況。抬高患肢制動，注意保暖，觀察指端末梢血循環(huán)。包括皮膚顏色、溫度及腫脹程度、毛細血管充盈反應、血管搏動及出血特點等。觀察時應與鄰近的正常手指皮膚作為對照，皮膚色澤若發(fā)紺或蒼白即提示血運障礙可能已發(fā)生。靜脈回流不暢出現(xiàn)紅-紫紅-紫紺-紫黑-水皰，動脈供血不足會出現(xiàn)蒼白。若出現(xiàn)異常情況，及時報告醫(yī)生。指間予無菌紗布分指包扎，敷料服帖，不宜過厚，指與指相互隔開，防止指蹼粘連。囑患者拆線后1周使用抗瘢痕藥物，堅持用3～6個月，以預防瘢拆線后2 d進行運動練習，循序漸進，使其掌握正確的功能鍛煉方法，定時鍛煉，以免過度鍛煉引起切口裂開，最大限度恢復患指功能，此外，術后堅持佩戴手支具固定和功能鍛煉[4]，增加關節(jié)活動范圍，防止關節(jié)僵硬及瘢痕攣縮[5]，對于手的功能恢復亦極為重要。

圖1典型病例痕增生及攣縮。

2結(jié)果

29例先天并指畸形患兒經(jīng)過整形手術，傷口愈合良好，術后2周拆線，無傷口感染及延遲拆線[6]。對分指后的運動和感覺功能進行評定，恢復良好。改善外觀，恢復手功能，促進生活自理。無患者發(fā)生并發(fā)癥，患者滿意度達到100%。

3討論

29例手術患兒通過以上護理措施及正確的手術方法，術后恢復較快，全部皮瓣成活良好，無并發(fā)癥發(fā)生。出院后隨訪3個月至1年, 并指分指后的外觀、功能均得以改善。有文獻報道[7]對先天并指畸形的治療，采用手術方法均考慮皮瓣轉(zhuǎn)移，盡可能不采用植皮，以避免增加患兒痛苦和遺留瘢痕；且均提倡學齡前手術，注重患兒后期心理護理及獨立能力的提高。皮瓣移植后，需封閉創(chuàng)面。國外對簡單的并指畸形進行手術治療的長期效果評估證明了指蹼粘連的發(fā)生率低，選擇腹股溝作為全厚皮片移植的供體區(qū)域時,從外側(cè)1/3的腹股溝折痕處取皮較隱蔽，以避免在青春期毛發(fā)開始生長時影響外觀，但此處張力大，易遺留瘢痕，使手僵硬,但通過手術提高了功能價值。父母都非常滿意手外觀的改善,孩子們也很珍惜他們有缺陷的手足變得擁有獨立功能[8]。國內(nèi)通常采用下腹部全厚皮片移植手術，相對于國外術后創(chuàng)面較大，但恢復快，不易遺留瘢痕。

[參考文獻]

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[3] 王揚劍，李學淵，陳薇薇,等.三種皮瓣聯(lián)合治療小兒先天性并指畸形[J].全科醫(yī)學臨床與教育,2014,12(4):395-396.

[4] 王秀紅,王秀艷 .先天性多指并指畸形的臨床護理[J].齊齊哈爾醫(yī)學,2010 ,31(11) :1847.

[5] 傅育紅.自制動力性支具在小兒并指畸形術后的應用與護理[J].護士進修雜志,2013,28(1):81-82.

[6] 曹建華.小兒先天并指畸形120例圍手術期的護理[J].中國誤診學雜志,2012,12(9):92261.

[7] David B,Lumenta MD,Hugo B,et al.Long-term outcomes of web creep,scar quality,and function after simple syndactyly surgical treatment[J].J Hand Surg,2010,35(8):1323-1329.

[8] Adrian E,Flatt.Webbed fingers[J].Baylor University medical center proceedings,2005,18(1):26-27.

(編輯：楊穎)

[中圖分類號]R248.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1672-5042(2015)06-0671-02

[收稿日期]2015-05-17[修回日期] 2015-06-03

doi:10.11659/jjssx.05E015019