謝雁春,項(xiàng)良碧,劉　軍,于海龍,陳　語　(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110016)

K-Rod動態(tài)固定系統(tǒng)在多節(jié)段腰椎退變中的近期療效分析

謝雁春,項(xiàng)良碧,劉軍,于海龍,陳語(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110016)

[摘要]目的探討K-Rod椎弓根動態(tài)固定系統(tǒng)在多節(jié)段腰椎退變中的近期臨床療效。方法回顧性分析2010年1月至2012年10月于我院接受多節(jié)段腰椎退變的28例患者的臨床資料，所有患者均接受K-Rod椎弓根動態(tài)固定系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，通過分析手術(shù)前后Oswestry功能評分、目測類比評分、腰背痛改善率、術(shù)后腰椎動力位X線片腰椎ROM值(腰椎屈伸活動度)、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后平均住院日評估該技術(shù)近期臨床療效。結(jié)果28例患者獲得12～24個月隨訪，術(shù)后12個月Oswestry功能評分、目測類比評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腰背痛改善率為(87.0±2.0)%、平均手術(shù)時間為(99.6±16.2) min，平均失血量為(70.5±31.5) mL，術(shù)后平均住院日為(11.2±2.6) d。結(jié)論K-Rod椎弓根動態(tài)固定系統(tǒng)治療多節(jié)段腰椎退行性疾病可取得滿意的近期臨床效果。

[關(guān)鍵詞]K-Rod椎弓根動態(tài)固定系統(tǒng)；多節(jié)段；融合；非融合；腰椎退行性疾病

目前老年人群中腰椎多節(jié)段退變的患者逐年增加，且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，多節(jié)段腰椎退變的手術(shù)治療方案繁多，主要為腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)與非融合內(nèi)固定術(shù)，且尚無統(tǒng)一定論。多節(jié)段腰椎退變減壓融合術(shù)存在一定不融合率、遠(yuǎn)期可出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變，隨之而來，“動態(tài)穩(wěn)定”理念的提出，腰椎非融合系統(tǒng)技術(shù)得到一定程度的應(yīng)用，主要包括棘突間非融合系統(tǒng)置入物、Dynesys非融合系統(tǒng)內(nèi)固定物，但前者不能單獨(dú)應(yīng)用于多節(jié)段且不能降低椎間盤復(fù)發(fā)率，且存在遠(yuǎn)期棘突骨折、固定物脫出及彈性固定節(jié)段自發(fā)融合的風(fēng)險(xiǎn)，而后者目前適應(yīng)證仍然不十分明確。對于多節(jié)段腰椎退變，由于各個節(jié)段退變程度不同，因此并不是所有退變節(jié)段均為責(zé)任節(jié)段，對責(zé)任節(jié)段性減壓融合可有效避免遠(yuǎn)期內(nèi)固定物失效率，對其他退變節(jié)段行非融合內(nèi)固定術(shù)既可有效避免遠(yuǎn)期相鄰節(jié)段退變，又可保留退變節(jié)段的腰椎活動度。目前對K-Rod椎弓根動態(tài)固定系統(tǒng)(腰椎融合聯(lián)合非融合動態(tài)系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù))治療多節(jié)段腰椎退變的文獻(xiàn)報(bào)道甚少。本文主要通過回顧性分析28例于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科接受K-Rod椎弓根動態(tài)固定系統(tǒng)的患者相關(guān)指標(biāo)，報(bào)道K-Rod椎弓根動態(tài)固定系統(tǒng)(腰椎融合內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合非融合內(nèi)固定術(shù))在多節(jié)段腰椎退變中的近期臨床療效。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2010年1月至2012年10月于我院行腰椎K-Rod椎弓根動態(tài)固定系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)的28例患者的臨床資料，其中男18例,女10例，平均(51.6±7.7)歲，隨訪時間12～24個月，平均15.7個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者系保守治療超過3個月無效；②腰椎退變節(jié)段大于等于3個且不是所有退變節(jié)段均為責(zé)任節(jié)段；③隨訪時間超過12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并脊柱側(cè)彎、腫瘤、感染、重度骨質(zhì)疏松的患者。本組所有患者責(zé)任節(jié)段行減壓及椎間融合內(nèi)固定、非責(zé)任節(jié)段行動態(tài)釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。

1.2材料

K-rod后路動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)由國揚(yáng)醫(yī)療器械貿(mào)易(上海)有限公司提供，該系統(tǒng)主要分為三方面產(chǎn)品：全彈性棒固定組合，全彈性棒+融合器固定組合，半中空鈦棒及彈性棒固定組合。本文主要研究半中空鈦棒及彈性棒固定組合。

1.3手術(shù)方法

患者全麻后取俯臥位、取后正中切口，切開顯露時保留雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，責(zé)任節(jié)段減壓方式均為椎板間擴(kuò)大開窗減壓、椎間cage置入、非彈性連接棒，退變節(jié)段使用彈性連接棒，所有患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素，術(shù)后3 d拔除引流管，術(shù)后5 d下床行走。

1.4觀察指標(biāo)

治療后12個月復(fù)查，腰椎動力為X射線片，通過動力為X線片測定L1椎體下終板平行線與S1椎體上終板平行線，測量兩線夾角，過伸與過屈位的兩角度數(shù)之差為腰椎總ROM值，腰椎側(cè)位X線椎間隙前緣與椎間隙后緣高度均值為椎間隙高度，對比治療前后腰椎總ROM值、椎間隙高度、Oswestry功能評分(滿分100分)、目測類比評分(滿分10分)、腰椎活動度及手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。

Oswestry功能評分[1]：從疼痛強(qiáng)度、個人生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、對睡眠干擾情況、性生活、社會生活及旅行10個方面進(jìn)行評分，得分越高說明患者功能障礙越嚴(yán)重。

目測類比評分標(biāo)準(zhǔn)(0～10分)[2]：0分為無痛；1～3分為輕微的疼痛，能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

按中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)評價腰背痛改善率[3]：優(yōu)，所有術(shù)前癥狀均緩解或消失；良，最主要的術(shù)前癥狀和體征得以明顯緩解和改善；可，部分術(shù)前癥狀有明確緩解和改善。

2結(jié)果

本組患者治療后12個月隨訪時的Oswestry功能評分、目測類比評分均較治療前有明顯改善(P<0.01)，見表1。按中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)評價腰背痛改善率，本組腰背痛改善率為(87.0±2.0)%?；颊咝g(shù)前腰椎ROM值為(30.32±9.98)°，術(shù)后12個月腰椎ROM平均(27.01±11.50)°，手術(shù)前后腰椎ROM總值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前椎間隙高度為(38.35±4.45)mm，術(shù)后12個月椎間隙高度為(37.97±4.39)mm，手術(shù)前后椎間隙高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且術(shù)后腰椎正側(cè)位及腰椎動力位并未發(fā)現(xiàn)彈性棒斷裂病例?；颊咂骄中g(shù)時間為(99.6±16.2) min，平均失血量為(70.5±31.5) mL，術(shù)后平均住院日為(11.2±2.6) d。典型病例見圖1～2。

表1　患者手術(shù)前后Oswestry功能評分及目測類比評分(分)

a:術(shù)前腰椎MR，L4/5間盤脫出、L2/3、L3/4、L5/S1間盤退變;b:K-Rod椎弓根動態(tài)固定系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后正位，即L4-5椎間融合內(nèi)固定、L2-3、L3-4、L5-S1非融合內(nèi)固定;c:K-Rod椎弓根動態(tài)固定系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后側(cè)位，即L4-5椎間融合內(nèi)固定、L2-3、L3-4、L5-S1非融合內(nèi)固定

圖1典型病例1

a:術(shù)前腰椎MR，L4/5、L5/S1間盤脫出、L3/4間盤退變;b:K-Rod椎弓根動態(tài)固定系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后正位，即L4-S1椎間融合內(nèi)固定、L3-4非融合內(nèi)固定;c:K-Rod椎弓根動態(tài)固定系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后側(cè)位，即L4-S1椎間融合內(nèi)固定、L3-4非融合內(nèi)固定

圖2典型病例2

3討論

目前國內(nèi)外文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變發(fā)生率為5%～45%。黃覓等[6]報(bào)道相鄰節(jié)段退變發(fā)生率與融合節(jié)段長短有關(guān)，多節(jié)段融合則相鄰節(jié)段退變發(fā)生率較高。郭朝陽等[7]通過臨床對照單節(jié)段融合、雙節(jié)段融合、多節(jié)段融合發(fā)現(xiàn)，多節(jié)段融合相鄰節(jié)段退變發(fā)生率明顯高于單節(jié)段融合與雙節(jié)段融合相鄰節(jié)段退變發(fā)生率，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有學(xué)者報(bào)道認(rèn)為關(guān)節(jié)突損傷可以造成相鄰節(jié)段退變率明顯增高，而頭端關(guān)節(jié)突損傷在手術(shù)中的發(fā)生率達(dá)7%～100%[8]。出現(xiàn)頭側(cè)相鄰節(jié)段退變的更多[9]，并認(rèn)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷源于椎弓根釘置入破壞所致。然而，對于多節(jié)段腰椎退變患者，責(zé)任節(jié)段往往為1個或2個節(jié)段，其他退變節(jié)段往往不需要減壓，若僅行責(zé)任節(jié)段融合可加速已存在退變的相鄰節(jié)段發(fā)生退變。若行所有退變節(jié)段融合，一方面增加手術(shù)時間及手術(shù)創(chuàng)傷，另一方面長節(jié)段融合可增加相鄰節(jié)段退變的發(fā)生率。Dynesys非融合系統(tǒng)為目前臨床應(yīng)用最為廣泛的后路非融合技術(shù)，其主要組件包括：鈦合金椎弓根螺釘、合成聚酯套管、PET繩索。該系統(tǒng)使用椎弓根螺釘固定，使用聚酯套管和PET繩索將椎弓根螺釘連接，在Dynesys系統(tǒng)中，聚酯套管和PET繩索可限制腰椎過度的屈伸運(yùn)動，腰椎屈曲時，PET繩索起到張力作用，腰椎過伸時，聚酯套管起到椎間間隔器作用，一方面可防止腰椎過度伸展，另一方面可明顯減小椎間纖維環(huán)和髓核的壓力。但目前文獻(xiàn)報(bào)道中對于Dynesys系統(tǒng)的適應(yīng)證并無統(tǒng)一結(jié)論。Freudiger等[10]研究認(rèn)為Dynesys系統(tǒng)的適應(yīng)證為輕度退變性滑脫、退變性椎間盤疾病伴脊柱不穩(wěn)、退變性椎管狹窄和椎間盤突出。但是大量文獻(xiàn)報(bào)道Dynesys非融合系統(tǒng)術(shù)后常見并發(fā)癥為螺釘松動、螺釘斷裂、釘?shù)厘e位，其中螺釘松動率為17.5%～19.7%[11-13]，年齡越大螺釘松動率越高。因此，上述Dynesys系統(tǒng)適應(yīng)證中并未提及Dynesys系統(tǒng)是否存在年齡限制，對于老年高齡患者是否存在骨密度值限制，且目前缺乏對Dynesys系統(tǒng)長期隨訪，Dynesys遠(yuǎn)期的生物力學(xué)改變、遠(yuǎn)期是否能夠有效降低相鄰節(jié)段退變、遠(yuǎn)期是否需要再次翻修內(nèi)固定物的文獻(xiàn)報(bào)道甚少。K-Rod椎弓根動態(tài)固定系統(tǒng)是一種能夠?qū)鹘y(tǒng)的剛性固定系統(tǒng)與彈性固定系統(tǒng)相結(jié)合的強(qiáng)調(diào)椎體動態(tài)穩(wěn)定的固定系統(tǒng)，可以分散卸載被固定椎間隙和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的壓力負(fù)荷同時保留一定腰椎活動度[14]，本文患者隨訪28例術(shù)后12個月Oswestry功能評分、目測類比評分較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腰背痛改善率(87.0±2.0)%，且術(shù)后6個月活動度為25°-0-11 °，平均(27.0±11.5)°，提示K-Rod椎弓根動態(tài)固定系統(tǒng)是既對責(zé)任節(jié)段減壓融合內(nèi)固定又對退變節(jié)段性動態(tài)保護(hù)內(nèi)固定。一方面可取得滿意的近期臨床效果，另一方面能避免多節(jié)段融合導(dǎo)致的腰椎活動度下降。

綜上所述，在腰椎融合的基礎(chǔ)上，對融合相鄰節(jié)段的退變節(jié)段行非融合內(nèi)固定術(shù)，可阻止產(chǎn)生疼痛的運(yùn)動方向和運(yùn)動平面的脊柱運(yùn)動，保持退變節(jié)段的活動度及穩(wěn)定性，避免加速關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變及相鄰節(jié)段退變，而且僅后路非融合內(nèi)固定術(shù)相比于椎間融合內(nèi)固定可減少手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)中失血量。本文不足之處為隨訪時間較短，并未評估遠(yuǎn)期K-Rod椎弓根動態(tài)固定系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)的椎間融合率及相鄰節(jié)段退變發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Fairbank JC.Oswestry disability index[J].J Neurosurg Spine,2014,20(2):239-241.

[2] Huskisson EC.Measurement of pain[J].Lancet,1974,2(7889):1127-1131.

[3] 楊惠林，唐天駟.腰椎不穩(wěn)與腰椎管狹窄專題研討會紀(jì)要[J].中華骨科雜志，1994,14(1)：60-61.

[4] Okuda S,Oda T,Miyauchi A,et al.Lamina horizontalization and facet tropism as the risk factors for adjacent segment degeneration after PLIF[J].Spine,2008,33(25):2754-2758.

[5] Kumar MN,Baklanov A,Chopin D.Correlation between sagittal plane changes and adjacent segment degeneration following lumbar spine fusion[J].Eur Spine J,2001,10(4): 314-319.

[6] 黃覓，于淼，劉曉光,等.腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變的相關(guān)因素分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2014，24(3):199-203.

[7] 郭朝陽，李明恒，陳榮春，等.腰椎融合內(nèi)固定術(shù)融合節(jié)段對相鄰節(jié)段退變影響的臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11(7)：1-5.

[8] Yson SC,Sembrano JN,Sanders PC,et al.Comparison of cranial facet joint violation rates between open and percutaneous pedicle screw placement using intraoperative 3-D CT (O-arm) computer navigation[J].Spine,2013,38(4):E251-258.

[9] Zencica P,Chaloupka R,HladikovJ,et al.Adjacent segment degeneration after lumbosacral fusion in spondylolisthesis:a retrospective radiological and clinical analysis[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2010,77(2):124-130.

[10] Freudiger S,Dubois G,Lorrain M.Dynamic neutralisation of the lumbar spine confirmed on a new lumbar spine simulator in vitro[J].Arch Orthop Trauma Surg,1999,119(3-4):127-132.

[11] Li HP,Li F,Guan K,et al.Dynesys dynamic stabilization system for the lumbar degenerative disease:a preliminary report from China[J].Chin Med J (Engl),2013,126(22):4265-4259.

[12] Haddad B,Makki D,Konan S,et al.Dynesys dynamic stabilization:less good outcome than lumbar fusion at 4-year follow-up[J].Acta Orthop Belg,2013,79(1):97-103.

[13] Ianuzzi A,Kurtz SM,Kane W,et al.In vivo deformation,surface damage,and biostability of retrieved Dynesys systems[J].Spine (Phila Pa 1976)，2010，35(23):E1310-1316.

[14] 李瀚卿，施榮茂，周強(qiáng)，等.腰椎融合輔以鄰近節(jié)段動態(tài)固定治療腰椎退行性疾病的早期臨床療效觀察[J].脊柱外科雜志，2014，12(1)：5-10.

(編輯：楊穎)

CT imaging appearance and pathological features of basal cell adenoma in parotid gland Short-term clinical effect of K-Rod pedicle dynamic fixation system for multiple segmental lumbar degeneration

XIE Yan-chun,XIANG Liang-bi,LIU Jun,YU Hai-long,CHEN Yu

(Department of Orthopedic,General Hospital of Shenyang Military Region of Chinese PLA,Shenyang Liaoning 110016,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the short-term clinical effect of K-Rod pedicle dynamic fixation system for multiple segmental lumbar degeneration. MethodsFrom January 2010 to October 2012,28 patients with multiple segmental lumbar degeneration who were accepted K-Rod pedicle dynamic fixation system were retrospectively reviewed.The short-term clinical effect were based on Oswestry disability index score,visual analogous scale (VAS),improvement rate of low back pain,postoperative lumbar hyperextension, hyperbend X-ray film lumbar ROM value (lumbar flexion mobility),average operation time, intraoperative blood loss. ResultsAll of 28 cases were achieved 12～24 months follow-up,the difference of Oswestry disability index score and visual analogous scale (VAS) between 12 months postoperatively and preoperatively were statistically significant,the improvement rate of low back pain was (87.0±2.0)%,the average operation time was (99.6±16.2) minutes,the average blood loss was (70.5±31.5)mL,the average length of stay(ALOS) was (11.2±2.6) days after surgery. ConclusionK-Rod pedicle dynamic fixation system in the treatment of multiple segmental lumbar degeneration can obtain satisfactory short-term clinical effect.

Keywords:K-Rod pedicle dynamic fixation system;multiple segmental;fusion;unfuion;lumbar degenerative disease

[中圖分類號]R681.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)06-0654-03

[收稿日期]2015-04-11[修回日期] 2015-04-27

[通訊作者]陳語，E-mail:chenyumd@126.com

doi:10.11659/jjssx.02E015017