韓殿冰，董家鴻　(.汝州市第四人民醫(yī)院肝膽外科，河南 汝州 467500；.解放軍總醫(yī)院肝膽外科，北京 00853)

肝膽管結(jié)石病影像學(xué)診斷方法的效果評價(jià)

韓殿冰1，董家鴻2(1.汝州市第四人民醫(yī)院肝膽外科，河南 汝州 467500；2.解放軍總醫(yī)院肝膽外科，北京 100853)

[摘要]目的探討B(tài)型超聲掃描(B-US)、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)、內(nèi)鏡逆行胰膽造影(ERCP)等檢查方法對肝膽管結(jié)石病的診斷效果。方法回顧性分析2000年1月至2015年1月529例肝膽管結(jié)石病患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析B-US、CT、MRI和ERCP這4種影像學(xué)檢查方法以及B-US+CT、B-US+MRI、B-US+ERCP對529例肝膽管結(jié)石病在肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝葉病變、膽管狹窄、膽管擴(kuò)張等方面的敏感性差異。結(jié)果B-US和MRI對結(jié)石的敏感性最高，CT和MRI對肝葉病變的敏感性最高，B-US和MRI對膽管擴(kuò)張的敏感性最高，ERCP和MRI對膽管狹窄的敏感性最高，B-US與MRI聯(lián)合應(yīng)用最適合肝膽管結(jié)石病的全面診斷。結(jié)論B-US與MRI聯(lián)合應(yīng)用是肝膽管結(jié)石病術(shù)前最佳的影像學(xué)檢查方式。

[關(guān)鍵詞]肝膽管結(jié)石；影像學(xué)檢查；評價(jià)

肝膽管結(jié)石病的影像學(xué)診斷是肝膽管結(jié)石病的主要診斷方法，臨床常采用的主要有B型超聲掃描(B-US)、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)、內(nèi)鏡逆行胰膽造影(ERCP)等。術(shù)前影像學(xué)檢查不僅要發(fā)現(xiàn)結(jié)石還要明確肝臟及膽道系統(tǒng)的病變。目前雖有大量關(guān)于肝膽管結(jié)石病影像學(xué)診斷方法效果的研究，但大多僅是對結(jié)石敏感性的研究，缺乏對肝膽管結(jié)石病合并的病理變化的研究，而且缺乏對各種影像學(xué)診斷方法的相互比較和幾種影像學(xué)方法聯(lián)合的比較研究。本文對2000年1月至2015年1月529例肝膽管結(jié)石病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，評價(jià)影像學(xué)診斷的效果。

1資料與方法

1.1臨床資料

第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院肝膽外科和河南省汝州市第四人民醫(yī)院肝膽外科2000年1月至2015年1月有529例肝膽管結(jié)石病行影像學(xué)檢查的病例，其中男206例，女323例，年齡13～76歲，平均45.8歲。肝葉病變411例(包括肝葉萎縮、肝膽管癌和肝膿腫)。肝葉萎縮386例；肝膽管癌18例(有10例膽管癌合并肝葉萎縮)；肝膿腫17例。膽管擴(kuò)張440例指肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；膽管狹窄380例指肝內(nèi)膽管狹窄。上述信息均經(jīng)術(shù)中探查結(jié)果或術(shù)后病理證實(shí)。

1.2影像學(xué)比較

529例患者均做了一種或幾種影像學(xué)檢查。其中B-US為彩超；CT為平掃加強(qiáng)化，但未行膽道重建；MRI有T1、T2加權(quán)像和MRCP。統(tǒng)計(jì)B-US、CT、MRI、ERCP對肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝葉病變、膽管擴(kuò)張和狹窄的敏感性并比較這些敏感性的差異。比較B-US+CT、B-US+MRI、B-US+ERCP之間對肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝葉病變、膽管擴(kuò)張和狹窄的敏感性的差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。多個(gè)率或構(gòu)成比之間的比較先做行×列表的χ2檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義后再做行×列分割進(jìn)行兩兩比較。所有比較檢驗(yàn)均取雙側(cè)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1單一影像學(xué)檢查方法效果比較

529例肝膽管結(jié)石病患者中行B-US檢查者418例，對結(jié)石敏感者401例。CT檢查了326例，對結(jié)石敏感者282例。MRI檢查了93例，對結(jié)石敏感者88例。ERCP檢查了86例，對結(jié)石敏感者64例(表1)。

4種檢查方法的兩兩比較發(fā)現(xiàn)：①4種影像學(xué)方法對結(jié)石均有較高的敏感性，B-US與MRI比較無差異均優(yōu)于CT和ERCP，而ERCP最差；②肝葉病變方面，CT、MRI均有較高的敏感性，二者比較無差異，均優(yōu)于B-US和ERCP(二者敏感性低)，而ERCP低于B-US；③膽管擴(kuò)張方面，均有較高的敏感性，B-US與MRI比較無差異，但均高于CT和ERCP，CT又高于ERCP；④膽管狹窄方面，MRI與ERCP有較高的敏感性，二者比較無差異，均高于B-US和CT(二者的敏感性較低)，CT又高于B-US。

表1　4種影像學(xué)檢查方法敏感性比較[例(%)]

*:與B-US組比較，P<0.05;#:與CT組比較，P<0.05;△:與MRI組比較，P<0.05；▲:與ERCP組比較，P<0.05

2.2聯(lián)合影像學(xué)檢查方法效果比較

由于多數(shù)患者都是在行B-US后再行其他影像學(xué)檢查，故僅分析B-US分別與CT、MRI和ERCP的聯(lián)合應(yīng)用效果。CT、MRI和ERCP的聯(lián)合應(yīng)用的病例很少，未再統(tǒng)計(jì)，一般臨床上有一種診斷方法發(fā)現(xiàn)了病灶即為敏感。

3種聯(lián)合方法在肝葉病變和膽管狹窄的敏感性方面存在差異，其他方面比較無差異。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，對肝葉病變的敏感性方面B-US+CT和B-US+MRI比較無差異，均高于B-US+ERCP。對膽管狹窄的敏感性方面B-US+MRI和B-US+ERCP比較無差異，但均高于B-US+CT。總之，B-US+MRI的聯(lián)合應(yīng)用效果優(yōu)于B-US+CT和B-US+ERCP(表2)。

表2　聯(lián)合影像學(xué)檢查方法效果比較[例(%)]

*:與B-US+ERCP組比較，P<0.05；#:與B-US+CT組比較，P<0.05

3討論

肝膽管結(jié)石病的影像學(xué)檢查除了要明確結(jié)石外，術(shù)前還要明確肝臟和膽道臨床病理變化特點(diǎn)，這對制定手術(shù)策略致關(guān)重要[1-2]。我們選擇結(jié)石、肝葉病變(包括肝葉萎縮、肝膽管癌和肝膿腫)、膽管擴(kuò)張和膽管狹窄等指標(biāo)，可以基本反映肝膽管結(jié)石病主要的臨床病理變化[3]。另外，我們只評價(jià)了敏感性而沒有評價(jià)特異性，是因?yàn)槲覀冞x擇的病例均已明確為肝內(nèi)膽管結(jié)石病，其病理變化已經(jīng)術(shù)中及術(shù)后病理證實(shí)，不存在假陽性的情況。

B-US常作為肝膽管結(jié)石病首選的檢查方法，價(jià)廉且可多次重復(fù)，對肝膽管結(jié)石診斷的敏感性也高。我們對大宗病例的分析發(fā)現(xiàn)，B-US對結(jié)石的敏感性高達(dá)95.9%，這樣高的敏感性足以讓B-US作為普查時(shí)的首選，在普查后再結(jié)合其他影像檢查應(yīng)是一種比較好的方法。B-US的主要缺點(diǎn)是不能有效地提供膽道的整體影像，不如CT和MR圖像直觀[4]，特別是對膽道狹窄部位和肝膽管結(jié)石引起的肝實(shí)質(zhì)的病變(主要是肝葉的纖維化)的敏感性較低，只有49.2%，對膽管狹窄病變的敏感性只有3.9%。

高密度肝內(nèi)膽管結(jié)石易于在CT上顯示，而低密度結(jié)石易被漏診或誤診。本組病例CT對結(jié)石的敏感性低于B-US的原因是由于CT對低密度結(jié)石特別是膽固醇結(jié)石不敏感造成[5]。CT對肝內(nèi)膽管擴(kuò)張具有高敏感性，主要是因?yàn)閿U(kuò)張膽管內(nèi)的膽汁呈現(xiàn)了與肝組織不同的密度影，也正是由于這個(gè)原因，CT對膽管狹窄的敏感性就非常低了。上述結(jié)果均沒有膽管的三維重建，這是由于近年來MRCP的廣泛應(yīng)用，CT的膽管重建已經(jīng)很少使用。CT掃描可以清晰地顯示肝臟的形態(tài)改變，特別對肝葉萎縮有較高的診斷率[6-7]。

MRI對結(jié)石的敏感性高于CT的原因是MRI可對難以在CT圖象上顯示出來的低密度和中密度結(jié)石通過多個(gè)序列、多方位成像將膽道系統(tǒng)的情況清晰地顯示出來。MRI檢查對肝葉病變的敏感性與CT相似。MRI最大的優(yōu)勢就是MRCP不僅可發(fā)現(xiàn)結(jié)石還可多方位顯示膽道系統(tǒng)的的詳細(xì)情況[8]，這對外科醫(yī)生術(shù)前了解膽道解剖很有幫助。我們的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)MRCP對膽管擴(kuò)張的敏感性為93.8%，對膽管狹窄的敏感性為72.6%。MRCP結(jié)合其斷層影像可以全面系統(tǒng)地了解膽道及肝實(shí)質(zhì)的病變情況，對肝膽管結(jié)石的診斷價(jià)值優(yōu)于B-US、CT和ERCP。

ERCP能清晰顯示肝內(nèi)外膽管的分布、膽管狹窄和擴(kuò)張以及膽管的變異等[9]。對結(jié)石的顯示主要依靠造影劑的充盈缺損和膽管的橫斷影像。但它僅能顯示肝管內(nèi)病變，而不能直接顯示肝管壁及肝實(shí)質(zhì)病變。當(dāng)狹窄或結(jié)石等造成的重度肝管梗阻使肝內(nèi)膽管呈截?cái)酄顟B(tài)時(shí)，ERCP的膽道造影常不能顯示膽管樹全貌，只能顯示阻塞部位遠(yuǎn)端的膽管，因此它對膽管狹窄具有很高的敏感性，而對狹窄以上擴(kuò)張的膽管不能顯示，這就造成了它對膽管擴(kuò)張的敏感性較低[10-11]。

對結(jié)石的敏感性方面，B-US+ERCP與其他組合無差異，這主要是因?yàn)锽-US對結(jié)石敏感性較高的緣故。對肝葉病變的敏感性方面，B-US+ERCP仍然低于B-US+CT和B-US+MRI，這是由于B-US和ERCP均對肝葉病變的敏感性較低，二者的聯(lián)合不屬于最佳組合。對膽管擴(kuò)張的敏感性方面，3種聯(lián)合方法無差異。對膽管狹窄的敏感性方面，B-US+CT低于B-US+MRI和B-US+ERCP，這是由于B-US和CT對膽管狹窄的敏感性均低[12]。B-US+MRI二者的聯(lián)合對肝膽管結(jié)石病的診斷優(yōu)于或不差于其他方法的聯(lián)合，應(yīng)是一種比較好的聯(lián)合檢查方法?？傊珺-US適用于普查中發(fā)現(xiàn)結(jié)石，MRI適用于術(shù)前明確肝臟及膽道系統(tǒng)的病變情況，B-US+MRI的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)是肝膽管結(jié)石病術(shù)前最佳的影像學(xué)檢查方式。

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(編輯：左艷芳)

Diagnosis effect of imaging checks for hepatolithiasis

HAN Dian-bing1,DONG Jia-hong2(1.Department of Hepatobiliary Surgery,Fourth People’s Hospital of Ruzhou,Ruzhou Henan 467500,China;2.Department of Hepatobiliary Surgery,General Hospital of PLA,Beijing 100853,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the diagnosis effect of B-US、CT、MRI and ERCP for hepatolithiasis.MethodsClinical data of 529 patients with hepatolithiasis who were admitted to hospital from January 2000 to January 2015 were retrospectively analyzed. The susceptibility differences in intrahepatic stone, hepatic lobe lesion, stenosis and cholangiectasis of bile duct were statistically analyzed through different imaging checks, namely B-US, CT, MRI , ERCP, B-US+CT, B-US+MRI and B-US+ERCP.ResultsB-US and MRI showed highest sensitivity for intrahepatic stone. CT and MRI showed highest sensitivity for hepatic lobe lesion. B-US and MRI showed the highest sensitivity for cholangiectasis of bile duct. ERCP and MRI showed highest sensitivity for bile duct stenosis. The combined application of B-US and MRI is comprehensive diagnosis for hepatolithiasis.ConclusionB-US associated with MRI is the best methods of imaging check befor hepatolithiasis surgery.

Keywords:hepatolithiasis；imaging check；evaluation

[收稿日期]2015-04-28[修回日期] 2015-06-15

doi:10.11659/jjssx.03E015072

[中圖分類號]R657.3；R445

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)05-0551-03