沈一松,劉小衛(wèi),柳德兵　(武漢市第十一醫(yī)院普外科,湖北 武漢 430000)

腹腔鏡直腸癌手術(shù)中應(yīng)用超聲刀切除腸系膜的可行性及安全性

沈一松,劉小衛(wèi),柳德兵(武漢市第十一醫(yī)院普外科,湖北 武漢 430000)

[摘要]目的探討在腹腔鏡下行直腸癌手術(shù)治療中采用超聲刀進(jìn)行全直腸系膜切除的可行性及安全性。方法回顧性分析本院胃腸外科2011年3月至2013年9月收治的83例腹腔鏡下手術(shù)治療的直腸癌患者的手術(shù)資料，根據(jù)術(shù)中切除直腸系膜的方法分為超聲刀組44例和高頻電刀組39例，比較2組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的差異，并分析2組患者的術(shù)后并發(fā)癥差異。結(jié)果所有患者在腹腔鏡下成功完成手術(shù)治療，超聲刀組的手術(shù)時(shí)間(221.6±48.7) min、術(shù)中出血量(64.2±39.5) mL均顯著低于高頻電刀組的手術(shù)時(shí)間(284.3±52.4) min、術(shù)中出血量(98.7±49.3) mL(P<0.05)；超聲刀組的術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目(7.8±2.7)枚顯著高于高頻電刀組的(5.2±2.2)枚(P<0.05)。2組患者的肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。比較使用超聲刀或高頻電刀的第15 min、30 min、45 min的CO、丙烯氰類有害氣體，超聲刀組患者的CO、丙烯氰類有害氣體量均顯著低于高頻電刀組(P<0.05)。2組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡下行直腸癌手術(shù)治療中，采用超聲刀進(jìn)行全直腸系膜切除較高頻電刀具有縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、同時(shí)減少術(shù)中有害氣體釋放的優(yōu)勢(shì)，其應(yīng)用具有較好的可行性和安全性。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；直腸癌；超聲刀；全直腸系膜切除；高頻電刀

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是臨床較常見的一種消化道惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率與病死率，由于早期多無明顯癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，大部分患者在臨床確診時(shí)已屬于晚期[1]。手術(shù)是其臨床治療的首要措施，腹腔鏡手術(shù)因切口小、恢復(fù)快、創(chuàng)傷輕等特點(diǎn)優(yōu)越于開放術(shù)式，廣泛應(yīng)用在結(jié)直腸癌根治術(shù)中。術(shù)中因切除直腸系膜的方式不同分為超聲刀與高頻電刀，相關(guān)文獻(xiàn)指出[2]，雖然2種術(shù)式都可以達(dá)到止血目的，但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量存在較大差異，對(duì)術(shù)后直腸功能的恢復(fù)產(chǎn)生較大影響。本研究對(duì)我院胃腸外科收治的83例結(jié)直腸癌患者分別實(shí)施腹腔鏡下超聲刀術(shù)與高頻電刀術(shù)，對(duì)比分析其手術(shù)狀況與術(shù)后并發(fā)癥的差異性。

1資料與方法

1.1臨床資料

以本院胃腸外科2011年3月至2013年9月收治的83例腹腔鏡下手術(shù)治療的直腸癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)中切除直腸系膜的方法分為超聲刀組和高頻電刀組。超聲刀組44例患者，男24例，女20例，年齡39～68歲，平均(57.16±8.92)歲，腫瘤直徑2～7 cm，平均直徑(3.9±2.0)cm。TNM臨床分期：Ⅰ期7例、Ⅱ期18例、Ⅲ期19例。腫瘤分化程度：低分化14例、中分化19例、高分化11例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移27例。高頻電刀組39例患者，男22例，女17例，年齡42～70歲，平均(58.84±7.81)歲，腫瘤直徑2～7 cm，平均直徑(3.5±1.8)cm。TNM臨床分期：Ⅰ期8例、Ⅱ期17例、Ⅲ期14例。腫瘤分化程度：低分化12例、中分化16例、高分化11例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移23例。2組患者的年齡、性別、腫瘤分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等一般資料無顯著性差異(P>0.05)，具有很好的均衡性。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①經(jīng)X片、B超級(jí)病理活組織檢查確診為直腸癌的患者；②在本院胃腸外科行腹腔鏡下全直腸系膜切術(shù)手術(shù)治療；③所有患者均無腹腔鏡手術(shù)禁忌證；④術(shù)前均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹部手術(shù)病史的患者；②術(shù)前檢查診斷合并腸梗阻、腸穿孔的患者；③術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)患者腫瘤直徑超過7 cm的患者；④腫瘤臨床分期為T4期的患者；⑤病歷及手術(shù)資料不完整的患者。

1.2手術(shù)方法

所有患者均在氣管插管全身麻醉下手術(shù)，選擇膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，建立CO2氣腹，壓力為14 mmHg。使用日本OLYMPUS腹腔鏡，于臍輪下緣行1 cm切口，穿刺形成12～15 mmHg氣腹，置入30°鏡體。且分別在下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)與反麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)穿刺置入10 mm和5 mm套管，檢查腫瘤形態(tài)和位置。44例患者使用超聲刀(優(yōu)德勝利超聲止血刀，美國(guó)外科公司生產(chǎn)，頻率為55.5 KHZ，刀頭震動(dòng)幅度為50～100 μm)切開骶骨岬處臟壁層筋膜，沿著疏松結(jié)締組織間隙于腸系膜下動(dòng)靜脈根部解剖，徹底對(duì)周圍脂肪淋巴組織進(jìn)行清掃。超聲刀處理術(shù)野中血管，高位結(jié)扎腸系膜下血管，并運(yùn)用血管切割器斷離，近端血管采用鈦夾夾閉。按照TME原則沿臟壁層筋膜間疏松結(jié)締組織向下游離直腸，此處應(yīng)避免輸尿管、腹下神經(jīng)。超聲刀切開盆底腹膜后，于腫瘤遠(yuǎn)端3 cm處裸化直腸壁，采用切割閉合器將其切斷,于患者臍下5 cm處行切口，取出腸管后切斷腫瘤近端10～15 cm，將抵釘座置入腸管近端，完成消化道重建，將吻合器經(jīng)肛門置入對(duì)合近端抵釘座，沖洗腹腔后縫合切口。39例患者實(shí)施高頻電刀(美國(guó)威力高頻電刀FX～8C，功率為40～70 W，與5 mm電鉤、分離鉗相連接)，其手術(shù)操作步驟與超聲刀組相一致。

1.3觀察指標(biāo)

比較超聲刀組和高頻電刀組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的差異；比較分析2組患者在使用超聲刀或高頻電刀不同時(shí)間點(diǎn)的CO、丙烯氰類有害氣體的量的差異，并比較2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2組患者的手術(shù)情況比較見表1。超聲刀組患者在使用的第15 min、30 min、45 min的CO、丙烯氰類有害氣體量均顯著的低于高頻電刀組(P<0.05)，見表2、表3。超聲刀組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)切口感染、吻合口漏的患者，所有切口均1級(jí)愈合；高頻電刀組有1例患者出現(xiàn)缺口感染，經(jīng)引流逐漸治愈，2組患者的手術(shù)并發(fā)癥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　2組患者的手術(shù)情況比較±s)

組別n15min30min45min超聲刀組 4424.8±5.942.7±7.849.3±8.1高頻電刀組3942.3±8.476.8±8.593.7±10.2t 11.07919.05822.045P <0.001 <0.001 <0.001

組別n15min30min45min超聲刀組 447.8±5.113.6±3.326.7±4.2高頻電刀組3911.3±5.617.8±4.129.8±5.1t 2.985.1663.035P 0.018<0.001 0.012

3討論

直腸癌是指齒狀線與直腸乙狀結(jié)腸交界處之間區(qū)域的惡性腫瘤，其發(fā)病率較高，其致病原因尚不明確，可能與飲食、遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)[4]?；颊叱Ｒ娕R床癥狀為腹部腫塊、貧血、糞便性狀改變、腸穿孔或梗阻，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。手術(shù)是其治療的首要方式，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、切口小等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用在結(jié)直腸癌根治術(shù)中。術(shù)中因切除直腸系膜的方式不同分為超聲刀與高頻電刀，其中高頻電刀是腹腔鏡外科手術(shù)中常使用的止血方式，運(yùn)用高頻電流的熱效應(yīng)，電流通過局部組織時(shí)會(huì)增加其溫度，熱量達(dá)到一定水平時(shí)會(huì)引發(fā)組織焦化、壞死、變性，從而達(dá)到凝固血管、止血的效果[6]。但手術(shù)過程中存在潛在危險(xiǎn)，如電流靠近低阻抗組織會(huì)引發(fā)非靶器官組織損傷、電容耦合作用會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟損傷，限制了其在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[7]。故此，本研究選擇腹腔鏡下超聲刀術(shù)切除全直腸系膜，以提高其臨床療效，減少術(shù)后并發(fā)癥。

超聲刀是一種新型的切割、凝集組織的外科手術(shù)工具，使用超聲頻率為55.5 KHZ的金屬刀頭進(jìn)行機(jī)械震蕩，可以切割人體骨組織以外的任何組織，且使得組織內(nèi)水分被氣化，斷裂白氫鍵，分解細(xì)胞，切割或凝固血管[8]。超聲刀切割較為精確，只對(duì)刀面中所接觸的組織產(chǎn)生作用，對(duì)刀面外組織無反應(yīng)，安全分離切割重要臟器與其旁邊血管，有效控制凝血，能夠?qū)? mm以下的動(dòng)靜脈進(jìn)行安全性凝固，其工作溫度低于80 ℃，也低于高頻電刀的100 ℃，降低了對(duì)周圍組織的損傷[9-10]。由于直腸全系膜周圍血管叢豐富，且操作空間小，在解剖盆筋膜間隙時(shí)，高頻電刀操作極易導(dǎo)致盆側(cè)壁血管叢破裂，產(chǎn)生大量煙霧，對(duì)手術(shù)視野產(chǎn)生較大影響[11]。但使用超聲刀則可先游離盆筋膜壁層與臟層界面，在保護(hù)自主神經(jīng)叢下對(duì)直腸系膜進(jìn)行銳性解剖，保障了其外表面的完整性與邊緣陰性，徹底切除了直腸原發(fā)癌瘤與區(qū)域性散播[12]。本研究結(jié)果顯示，83例患者全部在腹腔鏡下成功完成手術(shù)治療，超聲刀組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于高頻電刀組患者，且超聲刀組的術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著高于高頻電刀組患者。其原因可能是由于超聲刀產(chǎn)生的煙霧與焦痂較少，術(shù)野較清晰，利于辨別組織結(jié)構(gòu)，避免誤傷組織，減少了排煙、擦洗鏡頭的時(shí)間；由于其含有剪刀、分離鉗、止血鉗的功能，術(shù)中可以直接行凝固切斷操作，縮短了更換、配置器材的時(shí)間。組織在切割過程中會(huì)分解為大量CO、丙烯晴等有毒煙氣，對(duì)患者機(jī)體造成損害。在本研究中超聲刀組患者在使用的第15 min、30 min、45 min的CO、丙烯氰類有害氣體量均顯著的低于高頻電刀組。這是因?yàn)槌暤稛o電流經(jīng)過患者機(jī)體，避免了電傳導(dǎo)損傷組織，氣化組織，減少大量煙霧，降低了腸管、輸尿管的損害，提高了手術(shù)安全性，同時(shí)也減少了切口感染、吻合口漏等并發(fā)癥。

綜上所述，腹腔鏡下行直腸癌手術(shù)治療中采用超聲刀進(jìn)行全直腸系膜切除較高頻電刀具有顯著療效，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，同時(shí)減少術(shù)中有害氣體釋放，促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)，值得臨床應(yīng)用與發(fā)展。

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(編輯：楊穎)

Feasibility and safety of application of ultrasonic scalpel for mesentery resection in laparoscopic colorectal surgery

SHEN Yi-song，LIU Xiao-wei，LIU De-bing(Department of General Surgery，The 11th Hospital of Wuhan City，Wuhan Hubei 430000,China)

Abstract：ObjectiveTo discuss the feasibility and safety of total mesorectal excision under laparoscopy by ultrasonic scalpel for rectal carcinoma. MethodsThe data of 83 patients with rectal carcinoma who received gastrointestinal surgery under laparoscopy in our hospital from March 2011 to September 2013 were analyzed. According to the method of total mesorectal excision,they were divided into ultrasound knife group of 44 cases and a high-frequency electric knife group of 39 cases.The differences of the intraoperative and postoperative related index between two groups were compared and the postoperative complications were analyzed. ResultsAll gastrointestinal operations under laparoscopy were completed successfully.The operation time(221.6±48.7) min and the peri-operative bleeding (64.2±39.5) mL of ultrasound knife group were significantly lower than the operation time(284.3±52.4) min and the peri-operative bleeding (98.7±49.3) mL of high frequency electric knife group (P<0.05).Intraoperative dissected lymph node number (7.8±2.7) of ultrasound knife group was significantly higher than that of the high frequency electric knife group (5.2±2.2) (P<0.05). The difference of anal exhaust time and postoperative hospital stay between two groups was not statistically significant (P>0.05).The volume of harmful gas included CO and acrylonitrileis at the 15min,30min,45min during the operation of ultrasound knife group were significantly lower than that of high frequency electric knife group (P<0.05).There was no statistically significant difference in complication rate between the two groups (P>0.05). ConclusionTreatment of laparoscopic surgery for rectal cancer by ultrasonic scalpel in total mesorectal excision has the advantages of less operation time,intraoperative blood loss and less harmful gases,which is effective and safe.

Keywords:laparoscopy;colorectal cancer;ultrasound scalpel;total mesorectal excision;high-frequency electric knife

[收稿日期]2014-12-16[修回日期] 2014-12-25

[基金項(xiàng)目]武漢市科技局資助課題(201060938363-05)

doi:10.11659/jjssx.03E015070

[中圖分類號(hào)]R735.3+5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)05-0548-03