梅　芳，楊華琴，石　柳　(.眉山市中醫(yī)醫(yī)院婦科，四川 眉山 6000；.眉山市中醫(yī)醫(yī)院外科，四川 眉山 6000)

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后內(nèi)翻縫合與“8”字縫合的對比研究

梅芳1，楊華琴1，石柳2(1.眉山市中醫(yī)醫(yī)院婦科，四川 眉山 620010；2.眉山市中醫(yī)醫(yī)院外科，四川 眉山 620010)

[摘要]目的觀察分析腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后內(nèi)翻縫合與“8”字縫合對手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法回顧性分析142例腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術(shù)治療患者的臨床資料，根據(jù)縫合方法不同分為內(nèi)翻縫合組85例采用直褥式內(nèi)翻縫合，“8”字縫合組57例采用“8”字縫合，觀察比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥差異。結(jié)果內(nèi)翻縫合組手術(shù)時間及術(shù)中出血均少于“8”字縫合組，單個瘤體子宮后壁部位者手術(shù)時間及術(shù)中出血多于子宮前壁及子宮底部患者，“8”字縫合組術(shù)后1例手術(shù)相關(guān)盆腔感染，2例盆腹腔黏膜粘連，并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)采用直褥式內(nèi)翻縫合能夠縮短手術(shù)時間，起到術(shù)中止血效果，減少術(shù)后盆腔感染及盆腹腔黏膜粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；子宮肌瘤剔除術(shù)；縫合方法

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及操作的逐步完善，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的應(yīng)用越來越多[1]。微創(chuàng)操作的優(yōu)勢較為明顯，但是常規(guī)應(yīng)用“8”字縫合容易導(dǎo)致子宮創(chuàng)面出血較多，反復(fù)止血可導(dǎo)致手術(shù)時間延長，術(shù)后盆腔感染及盆腹腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生概率增高[2]。因此，如何在腹腔鏡手術(shù)縫合時減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間、減少死腔一直是臨床較為關(guān)注的問題[3]。我院在內(nèi)翻縫合的基礎(chǔ)上將切緣內(nèi)翻壓迫的方法進行了改良，取得了較好的效果。為了探討術(shù)中最佳縫合方式，本文對比分析了我院近年來在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用傳統(tǒng)“8”字縫合和改良后的內(nèi)翻縫合的方法及效果，以期為臨床縫合方式的選擇提供參考，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析我院2011年1月至2013年12月收治的腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術(shù)治療的142例患者的臨床資料，所有患者術(shù)前均給予常規(guī)B超檢查和盆腔檢查，確定肌瘤位置與數(shù)目，排除血壓異常、病理檢查惡性病變患者。年齡31～48歲，平均(39.0±4.3)歲，單個瘤體者102例，多個瘤體者40例，其中單個肌瘤者肌瘤部位子宮前壁61例，子宮后壁21例，子宮底部20例，漿膜下細(xì)蒂肌瘤11例，寬蒂肌瘤18例，肌壁間肌瘤70例，黏膜下肌瘤4例。按照術(shù)中縫合方式不同分為內(nèi)翻縫合組(85例)和“8”字縫合組(57例)，患者都選用同一組手術(shù)組成員完成。2組患者在年齡、瘤體個數(shù)和單個瘤體位置等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法2組患者均在氣管插管全身麻醉之后，膀胱截石位宮頸置入子宮操作器，根據(jù)肌瘤大小在臍部或者臍和劍突之間做第1個穿刺孔，第2個穿刺孔在患者左側(cè)髂前上棘上兩橫指處，第3個穿刺孔在第1穿刺孔和第2穿刺孔連線中點。舉宮后下腹正中恥骨聯(lián)合小切口穿刺并注入垂體后葉素6 U和生理鹽水10 mL，單擊電鉤切開漿肌層和假包膜，分離鉗分離肌瘤，在分離途中同時用雙擊電凝鉗止血，1號怡喬線縫合子宮創(chuàng)面，確定無出血后自左下腹切口置入旋切器旋切肌瘤取出[4]。

1.2.2縫合方法內(nèi)翻縫合組采用直褥式內(nèi)翻縫合，即用1號怡喬線在距離切緣2 cm處進針，深度超過瘤腔底部，在距離切緣約0.5 cm處出針；切口對面在距離切緣約0.5 cm處進針，在距離切緣2 cm處出針；收緊打結(jié)。在距離第1針1～1.5 cm處縫合第2針。漿肌層以可吸收線行直褥式內(nèi)翻縫合，使切緣內(nèi)翻填充瘤窩，不但能壓迫止血，而且能使創(chuàng)面光滑，減少粘連。“8”字縫合組采用傳統(tǒng)“8”字縫合[5]。

1.3觀察指標(biāo)

觀察比較2組患者臨床資料、手術(shù)時間及術(shù)中出血量差異，分別比較組內(nèi)及組間不同部位單個瘤體術(shù)中出血及手術(shù)時間差異。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1手術(shù)時間

內(nèi)翻縫合組手術(shù)平均時間為(63.4±15.3) min，“8”字縫合組手術(shù)平均時間為(76.4±18.3) min，內(nèi)翻縫合組手術(shù)時間短于“8”字縫合組(t=3.846，P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；不同位置單個瘤體手術(shù)時間比內(nèi)翻縫合組在子宮前壁、后壁、底部手術(shù)時間均短于“8”字縫合組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；內(nèi)翻縫合組內(nèi)較子宮后壁手術(shù)時間長于子宮前壁及底部手術(shù)時間(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；具體見表1。

表1　2組不同部位單個瘤體手術(shù)時間比較(min)

*:與“8”字縫合組比較，P<0.05；#：與本組子宮后壁比較，P<0.05

2.2術(shù)中出血

內(nèi)翻縫合組平均術(shù)中出血為(33.1±12.4) mL，“8”字縫合組平均術(shù)中出血為(53.8±14.2) mL，內(nèi)翻縫合組平均術(shù)中出血明顯少于“8”字縫合組(t=4.018，P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。不同位置單個瘤體平均術(shù)中出血比較內(nèi)翻縫合組在子宮前壁、后壁、底部平均術(shù)中出血少于“8”字縫合組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。內(nèi)翻縫合組內(nèi)比較子宮后壁平均術(shù)中出血多于子宮前壁及底部平均術(shù)中出血,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2　2組不同部位單個瘤體平均術(shù)中出血比較(mL)

*:與“8”字縫合組比較，P<0.05；#：與本組子宮后壁比較，P<0.05

2.3術(shù)后并發(fā)癥

內(nèi)翻縫合組患者術(shù)后住院5～7 d，平均住院時間(6.3±1.3) d。術(shù)后隨訪6個月至2年，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，B超檢查子宮恢復(fù)良好，術(shù)后月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量正常?！?”字縫合組患者術(shù)后住院6～9 d，平均住院時間(7.4±1.9) d。術(shù)后隨訪6個月至2年，術(shù)后盆腹腔粘連2例(3.7%)，手術(shù)相關(guān)盆腔感染1例(1.8%)，2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=4.570，P<0.05)。

3討論

對于突然增大或增大到一定體積的子宮肌瘤，及時手術(shù)剔除能夠防止腫瘤的惡變及其他并發(fā)癥，以確?；颊叩纳芰?，減少其相關(guān)臨床癥狀[6-7]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)已逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術(shù)，以較小的手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血剔除子宮肌瘤的同時，極大程度降低了術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。但是由于鏡下操作與開腹手術(shù)相比難度大大增加，因此縫合止血已成為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的難題之一[10]。腹腔鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥是術(shù)中及術(shù)后出血，出血可影響患者的恢復(fù)速度[11]，同時由于盆腔的感染及臟器的粘連可導(dǎo)致患者住院時間延長，生育能力下降，從而影響患者的生存質(zhì)量，因此子宮肌瘤剔除術(shù)中縫合方法快速結(jié)扎創(chuàng)面出血點是手術(shù)成功的關(guān)鍵[12]。傳統(tǒng)縫合多采用“8”字縫合的方法，采用全層連續(xù)縫合，操作難度較高，術(shù)者在鏡下需要熟練的縫合技術(shù)水平，同時由于術(shù)中縫合時不斷出血，可能導(dǎo)致瘤腔縫合不徹底，部分死腔殘留[13]，加之死腔處壓迫不到位，易在死腔內(nèi)形成血腫。部分肌瘤體積較大[14]，特別是子宮后壁肌瘤，殘腔大且深，連續(xù)的“8”字縫合較為困難，以至于較多的打結(jié)繁瑣容易出現(xiàn)松動的情況，打結(jié)過多不易拉緊，一旦出現(xiàn)部分縫線松動，由于打結(jié)過多不能調(diào)整，只能增加縫合操作，無法將瘤腔完全封閉[15]，縫合口創(chuàng)面滲血較多，這將導(dǎo)致術(shù)中出血量增多，手術(shù)時間延長[16]。

我們在傳統(tǒng)褥式連續(xù)內(nèi)翻縫合的基礎(chǔ)上采用切緣內(nèi)翻壓迫的方法，降低了鏡下操作難度的同時止血效果明顯。其具體優(yōu)勢在于內(nèi)翻后縫合部位對合整齊，能夠較好地恢復(fù)子宮形態(tài)，同時操作簡單，縫合較少，血管、瘤腔閉合較快，術(shù)中出血得到了很好的控制；手術(shù)時間較短，縫合血管不會遺漏，縫合子宮的表面較為光滑，不易發(fā)生周圍臟器粘連；術(shù)后并發(fā)癥較少，患者恢復(fù)速度較快。與傳統(tǒng)“8”字縫合方法對比可見，不同部位子宮肌瘤剔除術(shù)中出血減少，手術(shù)時間有效縮短，術(shù)后并發(fā)癥少。我們總結(jié)其操作注意及改良要點包括：肌瘤包膜的切口應(yīng)該選擇在子宮肌瘤表面最為隆起的部位，正中縱向切口，切口直徑在肌瘤直徑的2/3左右，將傳統(tǒng)的梭形切口改良為直切口；保留子宮平滑肌，內(nèi)翻縫合時將多余的包膜翻入瘤腔，直接填充瘤腔，壓迫止血，無需縫合至瘤腔底部，以此降低縫合難度，縮短縫合時間。

本文對比觀察我院推廣此縫合方法前后142例患者術(shù)中出血、手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥情況后，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)采用“8”字縫合能夠較好地縮短手術(shù)時間，起到術(shù)中止血效果，減少術(shù)后盆腔感染及盆腹腔黏膜粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(編輯：周小林)

Comparative study of inverting suture and 8-character-pattern suture after laparoscopic myomectomy

MEI Fang1,YANG Hua-qin1,SHI Liu2(1.Department of Gynecology,Chinese Medicine Hospital of Meishan City,Meishan Sichuan 620010,China;2.Department of Surgery,Chinese Medicine Hospital of Meishan City,Meishan Sichuan 620010,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the effect analysis of inverting suture and 8-character-pattern suture after laparoscopic myomectomy for the operation and postoperative complications.MethodsThe data of of 142 patients with laparoscopic myomectomy were analyzed retrospectively.According to the different suture methods,they were divided into inverting suture group (85 cases) with straight mattress inverting suture and 8-character-pattern suture group (57 cases).The operation time, intraoperative bleeding, postoperative complications between two groups were compared.Results The operation time and intraoperative bleeding of varus suture group were less than those of 8-character-pattern suture group, single tumor posterior uterine wall parts of operation time and intraoperative bleeding than patients with the anterior wall of the uterus and uterine bottom, 1 cases of pelvic related operation infection after operation in eight suture group,abdominal and pelvic mucosa

adhesion in 2 cases,the complication rates between two groups were statistically difference (P<0.05). ConclusionLaparoscopic myomectomy with direct mattress inverting suture can shorten operation time, play a good hemostasis in the operation and reduce the incidence of pelvic infection and abdominal and pelvic mucosa adhesion.

Keywords:laparoscope；myomectomy；suture method

[收稿日期]2015-01-28[修回日期] 2015-02-15

doi:10.11659/jjssx.09E014069

[中圖分類號]R737.33

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)05-0522-03