邢弟林，劉 娟，林家國

（重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院麻醉科 404600）

麻醉誘導(dǎo)和氣管插管是麻醉的重要環(huán)節(jié)，由于喉鏡窺視和氣管插管的強(qiáng)烈刺激，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致血漿兒茶酚胺分泌增加，心率（HR）增快，血壓上升等應(yīng)激反應(yīng)。丙泊酚具有起效快、清除快、蘇醒快速完全、嘔吐發(fā)生率低，但其鎮(zhèn)痛效果弱，因此，提倡插管前加用一定量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。為了預(yù)防全身麻醉插管心血管反應(yīng)，有學(xué)者做了一些有益探討，例如環(huán)甲膜穿刺表面麻醉，喉頭表面麻醉。較為經(jīng)典的方法是芬太尼4～6μg／kg靜脈注射。本研究觀察了芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼全身麻醉誘導(dǎo)對循環(huán)系統(tǒng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年7月本科ASA分級Ⅰ或Ⅱ級腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者（LC）60例，年齡50～70歲、體質(zhì)量46～80kg。其中男35例，女25例。分為3組：芬太尼組（F組）、舒芬太尼組（SF組）、瑞芬太尼組（RF組），每組20例。3組患者身高、體質(zhì)量、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。術(shù)前無肝腎功能障礙，亦無其他手術(shù)麻醉禁忌證。術(shù)前用藥：苯巴比妥鈉0.1g、654～210mg；入室平靜10min后，用邁瑞9000多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電、脈搏血氧飽和度（SPO2），并記錄首次血壓、脈搏為基礎(chǔ)值。

表1 3組患者基本資料（±s）

表1 3組患者基本資料（±s）

組別 n 性別（男／女）年齡（歲） 體質(zhì)量（kg）11 50.95±9.61 62.75±12.12 SF組 20 11／9 45.85±18.16 63.10±12.30 RF組 20 8／F組 20 9／12 46.30±13.48 61.20±13.14

1.2 方法 入室后均開放左上肢靜脈輸注乳酸林格氏液10～20mL／kg，總量輸注250～500mL后開始麻醉誘導(dǎo)，各組均使用北京思路高TCI輸注泵血漿靶控丙泊酚2.5μg／mL至入睡。F組：靜脈注射芬太尼3.0μg／kg、咪達(dá)唑侖0.04mg／kg、氯化琥珀膽堿1.5mg／kg，完成氣管插管，插管后開啟血漿靶控芬太尼3.0ng／mL，間斷注射阿曲庫銨維持肌肉松弛，術(shù)中根據(jù)血壓調(diào)整丙泊酚靶控量；SF組：靜脈注射舒芬太尼0.4 μg／kg、咪達(dá)唑侖0.04mg／kg、氯化琥珀膽堿1.5mg／kg完成氣管插管，插管后開啟血漿靶控舒芬太尼0.4ng／mL，間斷注射阿曲庫銨維持肌肉松弛，術(shù)中根據(jù)血壓調(diào)整丙泊酚靶控速度；RF 組：靜 脈 注 射 瑞 芬 太 尼 2.0 μg／kg、咪 達(dá) 唑 侖0.04mg／kg、氯化琥珀膽堿1.5mg／kg完成氣管插管，插管后同樣開啟血漿靶控瑞芬太尼3.0ng／mL，間斷注射阿曲庫銨維持肌肉松弛，術(shù)中根據(jù)血壓調(diào)整丙泊酚靶控速度；3組患者均行機(jī)械通氣VT 8～10mL／kg、F12～14次、I∶E為1.0∶1.5，維持動(dòng)脈知二氧化碳分壓（PaCO2）30～40mm Hg之間。記錄3組麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值（T0），插管即刻（T1），插管后1min（T2），插管后3min（T3）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和 HR變化，一旦發(fā)生血壓低于基礎(chǔ)值的30%，HR低于50次／分鐘，分別靜脈注射多巴胺1～2mg，阿托品0.5mg。自主呼吸時(shí)潮氣量 大 于 4mL／kg，頻 率 大 于 8 次／分 鐘，且 PaCO2＜50mm Hg時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，10和20min后進(jìn)行視覺模擬疼痛（VAS）評分，1～＜5分自主呼吸時(shí)為輕微疼痛，5～＜7分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。VAS評分大于5分靜脈注射曲馬多1.5mg／kg，并觀察生命指標(biāo)，平穩(wěn)后送回病房。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0系統(tǒng)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組血流動(dòng)力學(xué)變化結(jié)果 HR各組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。F組T1與T2時(shí)刻SBP、DBP與T0時(shí)刻比較均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SF組T1與T2時(shí)刻SBP、DBP與T0時(shí)刻比較均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；RF組在T1與T2SBP、DBP與T0比較均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

2.2 拔管10、20min VSA評分結(jié)果 組間比較，RF組拔管10、20min后的VSA評分較其余兩組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 3組患者血流動(dòng)力學(xué)變化（±s，n＝20）

表2 3組患者血流動(dòng)力學(xué)變化（±s，n＝20）

a：P＜0.05，b：P＜0.01，與同組基礎(chǔ)值比較。

項(xiàng)目 T0 T1 T2 HR（次／分鐘）F組 83.5±14.7 80.7±15.5 83.3±15.1 SF組 78.0±13.7 78.2±16.9 81.3±15.4 RF組 87.8±14.0 81.2±13.9 80.1±14.4 SBP（mm Hg）F組 148.2±19.3 93.9±7.8a126.3±14.5a SF組 141.4±18.2 122.4±18.8a134.5±17.8a RF組 141.4±18.2 95.5±11.9b 102.8±13.5b DBP（mm Hg）F組 89.7±10.0 60.6±6.8a 84.8±11.3a SF組 85.8±8.03 78.9±12.8a78.9±14.8a RF組 80.6±8.02 62.3±10.5b 65.8±11.5b

表3 拔管10min、20min VSA評分（±s，分）

表3 拔管10min、20min VSA評分（±s，分）

a：P＜0.05，與F、SF組比較。

組別 n 20 3.33±1.03 3.42±1.04 SF組 20 3.26±0.75 3.28±0.98 RF組 20 5.55±0.64a 6.32±0.96 10min 20min F組a

3 討 論

氣管插管引發(fā)的心血管應(yīng)激反應(yīng)是全身麻醉誘導(dǎo)的一個(gè)潛在危險(xiǎn)因素，主要是由于操作時(shí)喉鏡置入和氣管插管對咽喉、會(huì)厭、氣管黏膜等處機(jī)械刺激后，引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過度興奮、兒茶酚胺大量釋放。表現(xiàn)為血壓升高、HR增快，甚至發(fā)生心律失常等。以使用喉鏡后30～45s時(shí)最為強(qiáng)烈，持續(xù)約3～5min后逐漸恢復(fù)至原水平[1]。術(shù)前合并有心、腦血管疾病的患者更易引起急性心肌缺血、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死及腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。研究表明，阿片類藥物能緩解傷害性刺激，較完善地阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳入及反射性交感神經(jīng)反應(yīng)，抑制去甲腎上腺素的增加并降低腎上腺素濃度，從而有效地緩解心血管反應(yīng)[3]。

本研究顯示，3組T1及T2HR無顯著變化，F(xiàn)組、SF組T1及T2時(shí)刻SBP、DBP與T0時(shí)刻比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且SF組變化幅度更小，RF組T1及T2時(shí)刻SBP、DBP與T0時(shí)刻比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示舒芬太尼在T1及T2時(shí)刻的血壓比芬太尼、瑞芬太尼更平穩(wěn)；3組拔管后10、20min后VAS評分比較，RF組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼均為u型受體激動(dòng)劑。舒芬太尼合成于20世紀(jì)70年代中期，是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，其脂溶性強(qiáng)，在肝內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化，形成N-去烴基和0-去甲基的代謝物，然后隨尿和膽汁排出[4]，與芬太尼相比，其親脂性約為芬太尼的2倍，更易透過血-腦屏障，對u1型受體具有更高的選擇性，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高，雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，故不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，而且作用持續(xù)時(shí)間也更長，鎮(zhèn)痛效價(jià)是芬太尼的5～10倍[5]。舒芬太尼代謝物去甲舒芬太尼有藥理活性，效價(jià)約為舒芬太尼的1／10，亦即與芬太尼相當(dāng)，這也是作用持續(xù)時(shí)間長的原因之一。瑞芬太尼通過血漿和組織液中的非特異酯酶代謝降解，具有起效快、清除快、無蓄積、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，鎮(zhèn)痛效價(jià)是芬太尼的7～10倍[5]，并有起效快，心血管穩(wěn)定，無組織胺釋放等特點(diǎn)[6]，穩(wěn)定的消除速率適合于長時(shí)間輸注而不必考慮藥物的蓄積問題。異丙酚和阿片類藥物存在協(xié)同作用，且靜脈注射后易出現(xiàn)低血壓[3]。因此，本研究采用血漿靶控小劑量異丙酚2.5μg／mL。

舒芬太尼麻醉效應(yīng)和鎮(zhèn)靜效應(yīng)較強(qiáng)，使麻醉程度較深，與其能更有效地抑制壓力感受器的敏感性和交感神經(jīng)的興奮有關(guān)[7]。有的學(xué)者研究認(rèn)為，瑞芬太尼和舒芬太尼較芬太尼能更好地抑制直接喉鏡經(jīng)口氣管插管心血管反應(yīng)，原因可能包括舒芬太尼、瑞芬太尼更有效地抑制機(jī)體對傷害性刺激反應(yīng)，在降低外周血管阻力方面作用強(qiáng)于芬太尼[8-9]。周少麗等[10]使用靶控技術(shù)輸注等效劑量舒芬太尼、瑞芬太尼進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，認(rèn)為舒芬太尼在圍誘導(dǎo)期及拔管期的血壓、HR比瑞芬太尼更平穩(wěn)，能更好地抑制插管和拔管期的血流動(dòng)力學(xué)變化，這一點(diǎn)與本研究的結(jié)果相似。Al-Sayyad等[11]也有類似的報(bào)道，這可能與舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，作用時(shí)間長有關(guān)。

綜上所述，芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼均能有效抑制插管所致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，但舒芬太尼對循環(huán)的干擾更小，插管過程中更平穩(wěn)，瑞芬太尼對循環(huán)的干擾明顯，在使用它進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)、插管時(shí)要常規(guī)備好血管活性藥，使用它進(jìn)行麻醉維持時(shí)，在停藥前要及早應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，避免發(fā)生“爆發(fā)痛”。

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