范 煒，薛 強(qiáng)，陳圣開，吳曉春△

（1.重慶市第三人民醫(yī)院肝膽外科 400014；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科 400010）

傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)（pancreatioduodenectomy，PD）[1]一直是治療壺腹周圍癌和胰頭癌的主要術(shù)式，然其手術(shù)范圍較大，危險性較高，術(shù)后并發(fā)癥也較多[2]。目前世界范圍內(nèi)傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)后病死率在大醫(yī)院仍然在5%左右[3]，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為40%～50%[4]。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD）[5]逐漸受到重視，很多研究者認(rèn)為，PPPD較PD術(shù)減少了壺腹區(qū)腫瘤近端胃的切除范圍，其保留了胃的儲存和消化功能，能顯著改善患者的營養(yǎng)狀況，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[6]。本院將擬作胰十二指腸切除術(shù)的壺腹周圍癌和胰頭癌患者作為研究對象，比較PPPD和PD的術(shù)中及術(shù)后情況，評價PPPD術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2013年12月，重慶市第三人民醫(yī)院47例進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)的壺腹周圍癌和胰頭癌患者臨床資料，所有患者均經(jīng)過組織學(xué)診斷為壺腹周圍癌或胰頭癌。根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為PPPD組20例，PD組27例。PPPD組病例納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤未侵犯胃竇部及幽門下方5cm；腫瘤病灶距離幽門大于5cm；術(shù)中十二指腸切緣與幽門淋巴結(jié)冰凍切片的結(jié)果為陰性。兩組患者的一般情況（包括性別比、年齡、術(shù)前既往史、腫瘤部位、腫瘤分期等）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均經(jīng)過完善的手術(shù)準(zhǔn)備，包括心、肺、肝、腎等重要臟器的功能檢查，必要時輸血、清蛋白和應(yīng)用抗菌藥物等。共行PD術(shù)27例，PPPD術(shù)20例。所有患者均持續(xù)硬脊膜外及氣管內(nèi)插管輔助進(jìn)行全身麻醉，PD組，在胰管內(nèi)置支撐管引流，經(jīng)空腸壁引出體外；PPPD組，十二指腸動脈從肝動脈分出之后結(jié)扎，胃網(wǎng)膜右動脈則在幽門處結(jié)扎切斷，保存胃網(wǎng)膜右動脈向胃的分支和大網(wǎng)膜上的血管弓。兩組術(shù)式的消化道重建均采用胰空場吻合方法，47例均采用傳統(tǒng)的胰腸端端或端側(cè)套入吻合法。1例行門靜脈重建，2例行橫結(jié)腸部分切除，1例行脾切除。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用STATA12.0（Lakeway Drive USA）軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，其中計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料用±s表示，組間比較采用student′sT檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PPPD組和PD組術(shù)中情況比較 PPPD組患者平均手術(shù)時間為（408.43±90.47）min，PD組患者平均手術(shù)時間為（443.67±96.57）min，PPPD組手術(shù)時間明顯低于PD組（P＜0.05）；PPPD組患者術(shù)中平均輸血量為（835.83±644.23）mL，PD組患者術(shù)中平均輸血量為（857.41±587.91）mL，PPPD組患者術(shù)中平均輸血量少于PD組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；PPPD組患者術(shù)中無死亡，PD組患者中1例患者死亡，死亡原因為急性呼吸窘迫綜合征，兩組患者病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 PPPD組和PD組術(shù)后并發(fā)癥及胃排空延遲比較 PPPD組患者術(shù)后并發(fā)癥共發(fā)生4例，發(fā)生率為20.0%，其中未發(fā)生胰漏、膽漏、胃腸漏，術(shù)后出血1例（5.0%），術(shù)后感染3例（15.0%）；PD組88例患者術(shù)后并發(fā)癥共發(fā)生12例，發(fā)生率為44.44%，其中，胰漏1例（3.70%），膽漏1例（3.70%），無胃腸漏，術(shù)中出血1例（3.70%%），術(shù)后感染9例（33.33%）。PD組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后感染率明顯低于PD組（P＜0.05）。PPPD組的胰漏、膽漏、胃腸漏、術(shù)后出血與PD組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后胃排空延遲PPPD組共發(fā)生2例（10.0%），PD組共發(fā)生3例（11.11%），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 PPPD組和PD組術(shù)后并發(fā)癥、胃排空延遲發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況比較 PPPD組患者術(shù)后平均住院天數(shù)為（17.34±2.31）d，平均放置胃管時間為（4.47±0.26）d，平均恢復(fù)流質(zhì)飲食時間為（5.17±0.33）d，PD組患者術(shù)后平均住院天數(shù)為（26.09±2.17）d，平均放置胃管時間為（5.01±0.35）d，平均恢復(fù)流質(zhì)飲食時間為（6.11±0.36）d。PPPD組平均術(shù)后住院天數(shù)明顯少于PD組（P＜0.05），PPPD組放置胃管時間、恢復(fù)流質(zhì)飲食時間均明顯少于PD組（P＜0.05）。

3 討 論

1935年世界上第一例傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)（PD）在Fukuhara等[7]的手中誕生，后經(jīng)倡導(dǎo)逐漸成為治療壺腹部周圍癌和胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[8]。1943年Sato等[9]率先將保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）應(yīng)用于治療壺腹部周圍癌，但當(dāng)時并未引起重視，隨后1978年Traverso和Longmire[10]對慢性鈣化性胰腺炎合并胰頭部囊腫和浸潤胰頭的十二指腸水平部腫瘤病例成功實施了PPPD術(shù)式，才逐漸受到眾多學(xué)者的重視。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，PPPD術(shù)越來越普及。有研究者認(rèn)為PPPD術(shù)后由于保留了幽門從而導(dǎo)致胃排空遲緩發(fā)生率的上升，影響患者術(shù)后早期營養(yǎng)狀況，并進(jìn)一步影響患者的恢復(fù)、使并發(fā)癥的發(fā)生率提高、延長了住院時間[11-12]，有些研究者卻持相反觀點，迄今仍有爭論。為了評估PPPD術(shù)的臨床療效，作者進(jìn)行了此項研究。

很多學(xué)者認(rèn)為PPPD術(shù)式與傳統(tǒng)PD術(shù)式比較，PPPD手術(shù)創(chuàng)傷小，能加快患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間[13]。另一方面，因為能完整保留胃的儲存和消化功能，PPPD術(shù)式可有效改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[14-15]。研究者Hanaoka等[16]在1996年6月至2001年9月進(jìn)行了1項臨床觀察研究，將110例患有壺腹部周圍癌和胰頭癌的患者進(jìn)行分組，57例患者進(jìn)行了PD術(shù)式，53例患者進(jìn)行了PPPD術(shù)式。結(jié)果顯示，PPPD組的手術(shù)時間明顯短于PD組，患者的失血量和輸血量也明顯少于PD組，并發(fā)癥胃排空遲緩發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。從本組的47例患有胰頭癌和壺腹部周圍癌的臨床資料來看，PPPD組患者手術(shù)時間明顯低于PD組（P＜0.05），術(shù)中平均輸血量少于PD組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。且PPPD組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PD組（P＜0.05），其中胰漏、膽漏、胃腸漏、術(shù)后出血與PD組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但術(shù)后感染率PPPD組明顯低于PD組（P＜0.05）。術(shù)后胃排空延遲兩組差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究不僅證實了 Hanaoka等[6]發(fā)現(xiàn)的 PPPD組的手術(shù)時間短的優(yōu)點，也發(fā)現(xiàn)了PPPD術(shù)有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，明顯縮短住院時間、放置胃管時間和恢復(fù)流質(zhì)飲食所需時間，且大大降低了術(shù)后感染率。但是對于Hanaoka等關(guān)于PPPD術(shù)可減少失血量和輸血量，本研究發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于PD組，未與 Hanaoka等[6]的發(fā)現(xiàn)一致。

本研究中，兩組患者的胃排空延遲發(fā)生率無明顯差異。術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生是否與PPPD術(shù)有關(guān)，由于本組資料為回顧性研究尚不足以評估兩種術(shù)式在這方面的優(yōu)劣。與傳統(tǒng)的PD手術(shù)比較，PPPD術(shù)式手術(shù)時間縮短、術(shù)后患者恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時間短。有助于提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，迅速改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。由本組資料統(tǒng)計分析來看，PPPD術(shù)式是近年來胰腺外科重要進(jìn)展之一[17]，是一種具有廣闊應(yīng)用前景的治療胰頭癌及壺腹部周圍癌的手術(shù)[18]。

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