龍勝林，楊 華，顧 超，唐海靜，舒易超

（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬黔東南州人民醫(yī)院肝膽外科，貴州凱里556000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）從1987年開(kāi)始發(fā)展至今，已經(jīng)成為肝膽外科治療膽囊疾病的常規(guī)手術(shù)[1]。與早期的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比較，LC具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)程時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少和醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)[2-5]。膽管損傷是LC的常見(jiàn)且高發(fā)的并發(fā)癥[6]，會(huì)增加患者術(shù)后感染，造成膽漏、膽管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響LC手術(shù)患者的預(yù)后[7]。因此，分析并降低LC并發(fā)膽管損傷發(fā)生率，對(duì)改善患者預(yù)后及降低醫(yī)療糾紛具有十分重要的意義，也為L(zhǎng)C在肝膽外科的擴(kuò)大應(yīng)用和手術(shù)覆蓋率提供條件。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年12月至2013年12月本院肝膽外科收治的行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者1 244例，其中男479例，女765例，年齡15～76歲，平均年齡（46.3±12.7）歲，≤45歲患者551例，＞45歲患者693例?；颊咝蠰C手術(shù)日期：2003年12月至2006年12月264例，2007年1月至2010年12月455例，2011年1月至2013年12月525例；膽囊息肉伴膽囊炎患者72例，膽結(jié)石伴膽囊炎患者1 172例。所有患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)彩色B超影像檢查及生化檢查確定符合LC手術(shù)適應(yīng)證；術(shù)后出現(xiàn)的16例膽管損傷均經(jīng)過(guò)《國(guó)際疾病分類(lèi)》判定為膽管損傷。

1.2 方法 分析2003年12月至2013年12月行LC手術(shù)患者病歷及病程記錄，進(jìn)行術(shù)后隨訪，核對(duì)患者信息。從患者性別、年齡、行LC術(shù)時(shí)間、病理、膽囊壁厚度、術(shù)前肝功水平、是否存在膽囊三角解剖變異情況和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方面分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷的高危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，各因素與腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的相關(guān)性采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)生膽管損傷患者的信息 通過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在1 244例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中發(fā)生膽管損傷患者16例，LC膽管損傷并發(fā)率1.31%，詳細(xì)資料見(jiàn)表1。

2.2 LC例數(shù)與膽管損傷 如圖1所示，2003年12月至2013年12月進(jìn)行LC手術(shù)的患者在逐漸增加，而手術(shù)并發(fā)膽管損傷情況有降低趨勢(shì)，這與醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的累加，先進(jìn)儀器的引進(jìn)以及院內(nèi)技術(shù)交流等因素有關(guān)。

2.3 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷各因素的Logistic回歸分析 從性別、年齡、LC手術(shù)時(shí)間和患者病理等8個(gè)方面因素對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷高危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果如表2所示，LC手術(shù)時(shí)間早、急性膽囊炎患者、合并膽囊積液的膽結(jié)石患者、膽囊壁厚度大于4mm、膽囊三角解剖存在變異情況和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足是LC手術(shù)并發(fā)膽管損傷的高危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表1 LC并發(fā)膽管損傷患者信息

表2 LC膽管損傷各因素的Logistic回歸分析

圖1 LC發(fā)生率與膽管損傷率

3 討 論

膽管損傷是LC常見(jiàn)且高發(fā)的并發(fā)癥，發(fā)生率遠(yuǎn)高于開(kāi)腹膽囊切除術(shù)[8]。LC并發(fā)膽管損傷的相關(guān)因素很多，如患者膽囊的病理學(xué)改變、膽囊三角區(qū)解剖學(xué)變異、患者膽囊壁厚度及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不足都會(huì)影響膽管損傷的發(fā)生率。大量研究發(fā)現(xiàn)，急診手術(shù)是LC并發(fā)膽管損傷的一個(gè)高危因素，急性膽囊炎會(huì)造成膽囊三角粘連，進(jìn)而膽囊三角區(qū)發(fā)生解剖學(xué)變異，一方面干擾醫(yī)生的辨識(shí)，另一方面會(huì)造成術(shù)中大量出血，增加膽管損傷的發(fā)生率[9]。本研究也得到相同的結(jié)論，合并膽囊積液的膽結(jié)石患者并發(fā)膽管損傷的概率明顯高于單純型膽結(jié)石患者。膽囊壁的厚度與膽囊炎癥的程度相關(guān)，膽囊的病理學(xué)改變會(huì)伴隨著膽囊壁增厚，對(duì)患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，膽囊壁厚度大于4mm的患者在LC術(shù)中容易并發(fā)膽管損傷。LC手術(shù)是一種借助于腹腔鏡電視二維成像手段進(jìn)行的膽囊切除手術(shù)，容易發(fā)生視覺(jué)錯(cuò)誤，尤其當(dāng)膽囊三角區(qū)發(fā)生病理學(xué)變異時(shí)，會(huì)增加誤把膽總管認(rèn)作為膽囊管而誤切的可能，造成膽管損傷[10-11]。膽囊管過(guò)短、膽囊管變異、膽囊管匯入肝總管的位置變異等是常見(jiàn)的膽管變異，增加了患者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中并發(fā)膽管損傷的可能[12]。LC并發(fā)膽管損傷的另一高危因素就是手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)在醫(yī)生的前25例LC手術(shù)中并發(fā)膽管損傷的概率最高[13-14]。主要是由于手術(shù)醫(yī)生對(duì)腹腔鏡下的解剖關(guān)系認(rèn)識(shí)不深，應(yīng)對(duì)解剖變異經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏實(shí)際操作的技巧。

針對(duì)LC并發(fā)膽管損傷的高危因素，應(yīng)采取積極有效的措施降低膽管損傷的發(fā)生率[15]。術(shù)前的膽道造影等影像學(xué)方法對(duì)LC手術(shù)具有重要的指導(dǎo)意義，可以充分了解膽囊三角區(qū)是否發(fā)生解剖變異，輔助辨認(rèn)膽囊管、肝總管和膽總管的位置。對(duì)嚴(yán)重的急性膽囊炎患者、伴隨嚴(yán)重的粘連患者、術(shù)中出血的患者及解剖變異嚴(yán)重的患者應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除[16]。盡量減少不必要的電凝電切，對(duì)膽管進(jìn)行鈍性分離。完善LC并發(fā)膽管損傷的應(yīng)對(duì)治療方案，術(shù)后積極討論研究特殊病例，增加科室內(nèi)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，有效降低LC并發(fā)膽管損傷的發(fā)生對(duì)改善患者預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量具有重要的臨床意義。

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