夏 超，張 綱

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院口腔科，重慶400037）

舌癌是口腔頜面外科中最常見的一種惡性腫瘤，傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式是舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)，雖療效確切，但因術(shù)中切除組織多，功能破壞大，術(shù)后患者的生存質(zhì)量明顯下降。隨著局部解剖及腫瘤生物學(xué)行為的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，在保證腫瘤根治的前提下，實(shí)行保留下頜骨及牙列的舌頸聯(lián)合根治術(shù)能最大限度地提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量[1-3]，本文通過對(duì)本科2009～2011年57例手術(shù)治療的舌癌患者進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，旨在研究保留下頜骨及牙列的舌癌根治術(shù)對(duì)患者預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2009年1月至2011年1月第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院口腔科舌癌手術(shù)患者64例，失訪7例，納入研究對(duì)象57例，男45例，女12例，年齡26～73歲，平均年齡51.25歲?；颊呋卦L率為89%，所有回訪舌癌患者病理結(jié)果均為鱗狀細(xì)胞癌。

1.2 方法 57例舌癌手術(shù)患者中有30例實(shí)行保留下頜骨及牙列的舌癌根治術(shù)治療（保留下頜骨及牙列組），27例實(shí)行下頜骨矩形切除的舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)的舌癌患者（下頜骨矩形切除組）。詳細(xì)記錄患者、生存率、有無(wú)復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)時(shí)間和復(fù)發(fā)部位，復(fù)發(fā)部位分為原發(fā)灶復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)時(shí)間指從手術(shù)日起止于復(fù)發(fā)日；生存率以舌癌造成死亡為事件終點(diǎn)。同時(shí)采用華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量量表第4版（UW-QOL）對(duì)術(shù)后生存質(zhì)量進(jìn)行問卷調(diào)查[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生存率及復(fù)發(fā)率比較采用χ2檢驗(yàn)，生存質(zhì)量比較采用t檢驗(yàn)及方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 保留下頜骨及牙列組患者術(shù)前面型左右對(duì)稱，咬合關(guān)系正常；術(shù)中下頜骨頦部正中鋸開完全暴露原發(fā)灶，但保留下頜骨及牙列的完整性；術(shù)后患者面型對(duì)稱性無(wú)明顯改變，且因無(wú)牙列缺失，咬合關(guān)系同術(shù)前基本一致。下頜骨矩形切除組術(shù)前面型咬合正常，術(shù)中因腫瘤侵犯下頜骨舌側(cè)牙齦及骨膜或骨質(zhì)，而行下頜骨矩形切除；術(shù)后患者病灶區(qū)面型塌陷，咬合缺失，見圖1。

2.2 生存率及復(fù)發(fā)率 本組病例3年生存率為70.2%，死亡17例。其中保留下頜骨及牙列組生存率為70.0%（21／30），下頜骨矩形切除組的生存率70.4%（19／27）。經(jīng)卡方檢驗(yàn)χ2＝0.001，P＞0.05，2種術(shù)式對(duì)患者3年生存率的影響上不存在差異性。隨訪中發(fā)現(xiàn)保留下頜骨及牙列的病例組中，術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率約36.7%，其中原發(fā)灶局部復(fù)發(fā)約4例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)7例，但查體中發(fā)現(xiàn)沒有1例復(fù)發(fā)病灶與保留的下頜骨骨質(zhì)及舌側(cè)黏骨膜有關(guān)；而下頜骨矩形切除組中術(shù)后3年復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率約48.1%，2種術(shù)式在腫瘤復(fù)發(fā)率上同樣也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.768，P＞0.05）。

圖1 下頜骨及牙列的舌癌根治術(shù)

2.3 骨及牙列的術(shù)式與術(shù)后生存質(zhì)量（QOL）的關(guān)系 本研究表明，保留下頜骨及牙列與下頜骨矩形切除的患者QOL得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4.234，P＜0.05）；咀嚼項(xiàng)及外貌項(xiàng)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。保留下頜骨及牙列患者的咀嚼功能及面部外形均優(yōu)于下頜骨矩形切除組，見表1。

表1 下頜骨處理方式與QOL得分（分）

3 討 論

3.1 保留下頜骨及牙列的舌癌患者術(shù)后生存率及復(fù)發(fā)率 隨著舌癌淋巴轉(zhuǎn)移通道與下頜骨舌側(cè)骨膜關(guān)系的深入研究及術(shù)后患者生存質(zhì)量要求的進(jìn)一步提高[5-7]，保留下頜骨及牙列的舌頸聯(lián)合根治術(shù)已被越來(lái)越多的臨床工作者所接受，但仍有不少學(xué)者擔(dān)心刻意追求術(shù)后生存質(zhì)量，容易導(dǎo)致患者術(shù)后生存率下降及局部復(fù)發(fā)率提高。為此本研究隨訪追溯57例經(jīng)手術(shù)治療的舌癌患者，發(fā)現(xiàn)保留下頜骨及牙列的舌癌根治術(shù)與下頜骨矩形切除的舌癌根治術(shù)2種術(shù)式在復(fù)發(fā)率上差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)在術(shù)后3年生存率的分析中，本研究發(fā)現(xiàn)保留下頜骨及牙列與行下頜骨矩形切除方式兩者之間差異不存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。江宏兵等[8]也對(duì)80例手術(shù)的舌癌患者，按照下頜骨處理方式不同進(jìn)行術(shù)后生存率及局部復(fù)發(fā)率分析研究發(fā)現(xiàn)，下頜骨切除方式與病灶的復(fù)發(fā)和患者生存率并無(wú)相關(guān)性。在腫瘤的復(fù)發(fā)率和患者生存率上，2種術(shù)式并無(wú)明顯差異，本研究分析可能與實(shí)行保留下頜骨及牙列的舌癌根治術(shù)嚴(yán)格的病例選擇有關(guān)，本研究采用此種術(shù)式的納入標(biāo)準(zhǔn)并非單純根據(jù)腫瘤的臨床分期或者影像學(xué)檢查結(jié)果而定，同時(shí)必須依據(jù)術(shù)前檢查癌性原發(fā)灶的邊界與頜舌溝的距離及術(shù)中探查骨膜下下頜骨骨質(zhì)有無(wú)破壞，安常明等[9]對(duì)49例口腔鱗癌手術(shù)患者進(jìn)行總結(jié)，也得出下頜骨完整性的保留與否必須綜合應(yīng)用臨床檢查、下頜骨X線片、CT、MRI及術(shù)中探查。為此本研究得出，只要適應(yīng)證選擇恰當(dāng)，保留下頜骨及牙列的舌頸聯(lián)合根治術(shù)并不會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后生存率下降及局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的增高。

3.2 保留下頜骨及牙列的舌癌患者生存質(zhì)量 有關(guān)頭頸部惡性腫瘤患者術(shù)后生存質(zhì)量的評(píng)估方法，目前主要分為兩大類，即由醫(yī)生完成的醫(yī)學(xué)量化分級(jí)法和患者自我評(píng)價(jià)法[10-11]。其中UW-QOL是后者的典型代表方法。本文調(diào)查結(jié)果分析顯示，術(shù)中保留下頜骨及牙列的舌癌患者的生存質(zhì)量明顯較行下頜骨矩形切除的患者組要高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中咀嚼項(xiàng)和外貌面容項(xiàng)在兩者之間有明顯不同。20世紀(jì)70年代后，因解剖學(xué)及腫瘤生物行為的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，臨床工作者對(duì)舌癌的術(shù)式基本不行下頜骨節(jié)段性截除，而是采用下頜骨矩形切除的術(shù)式，此種術(shù)式保證了腫瘤的有效切除范圍和術(shù)后缺損修復(fù)的方便簡(jiǎn)單[12]，然而患者術(shù)后的咀嚼及面型等生存質(zhì)量指標(biāo)較術(shù)前卻有明顯的下降[13]。本研究分析在腫瘤未侵犯下頜骨骨膜及骨質(zhì)的前提下，采用保留下頜骨及牙列的術(shù)式，既能保證腫瘤的完整切除，同時(shí)術(shù)后生存質(zhì)量也相應(yīng)得到較大的提升，驗(yàn)證了此種技術(shù)方法的優(yōu)良性。裘松波等[14]對(duì)13例實(shí)行保留下頜骨完整性的舌癌患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后的面型及咬合關(guān)系幾乎同術(shù)前無(wú)任何改變。由于保留了下頜骨及牙列，有利于患者術(shù)后進(jìn)食功能的恢復(fù)，以保證營(yíng)養(yǎng)供給，同時(shí)保留的下頜骨及牙列能對(duì)患側(cè)頰部軟組織給予有效的支撐，因此面型外貌術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)明顯的改變，有利于患者術(shù)后社會(huì)心理功能的恢復(fù)[15]。

綜上所述，本研究認(rèn)為在嚴(yán)格的適應(yīng)證選擇下，運(yùn)用保留下頜骨及牙列的癌頸根治術(shù)可以在保證腫瘤根治的前提下，提高患者生存質(zhì)量，臨床應(yīng)用上值得推廣。

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