梁漢生，孫宏偉，田 雪，馮 藝

（北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)科 100044）

無(wú)痛胃腸鏡檢查的麻醉管理必須具備安全與舒適兩大要素，盡可能不要出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)檢查和高風(fēng)險(xiǎn)麻醉這樣不匹配的醫(yī)療行為。檢查前的麻醉評(píng)估，檢查中優(yōu)化的麻醉方案是胃腸鏡檢查中麻醉醫(yī)療安全的關(guān)鍵。本院已經(jīng)開(kāi)展麻醉評(píng)估門(mén)診10余年，重點(diǎn)排查老年人嚴(yán)重心肺疾病、低通氣阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）、嚴(yán)重反流等疾病，心肺功能有待改善的建議延期胃腸鏡檢查。為了實(shí)現(xiàn)快速麻醉、快速催醒，消除半衰期短的異丙酚和瑞芬太尼成為目前無(wú)痛胃腸鏡的主要武器，但是二者均有劑量依賴性循環(huán)抑制和呼吸抑制。尤其瑞芬太尼的應(yīng)用會(huì)加重腸道受內(nèi)鏡和充氣刺激而出現(xiàn)痙攣，迷走神經(jīng)興奮，心率（HR）減慢，潮氣量下降，呼吸抑制等癥狀[1]，對(duì)于心動(dòng)過(guò)緩患者顯得尤為危險(xiǎn)。山莨菪堿理論上講對(duì)上述癥狀有效，本文旨在觀察山莨菪堿逆轉(zhuǎn)瑞芬太尼不良反應(yīng)具體臨床應(yīng)用途徑、劑量及臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院門(mén)診無(wú)痛腸鏡檢查的患者65例，對(duì)照組（C組）21例，男8例、女13例，平均年齡（52±11）歲，體質(zhì)量（61.2±10.3）kg、小壺滴注山莨菪堿組（A1組）22例，男14例、女8例，平均年齡（54±9）歲，體質(zhì)量（60.9±7.9）kg和持續(xù)泵入山莨菪堿組（A2組）22例，男12例、女10例，平均年齡（51±14）歲，體質(zhì)量（62.5±13.1）kg。年齡和體質(zhì)量組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限；年齡18～65歲；BMI≤30kg／m2；ASA為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；均由同一消化內(nèi)鏡醫(yī)師完成；均在下午進(jìn)行；術(shù)前評(píng)估時(shí)心電圖（ECG）為竇性心動(dòng)過(guò)緩（45次／分鐘＜HR＜60次／分鐘）。排除標(biāo)準(zhǔn)：HR≥60次／分鐘；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；青光眼以及嚴(yán)重前列腺增生；OSAHS；較嚴(yán)重心肺疾?。宦樽硭幬镞^(guò)敏史；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物史；鼻竇炎等致鼻腔通氣障礙；經(jīng)造瘺口進(jìn)行腸鏡檢查者；各種原因不能配合等予以排除。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者常規(guī)禁食水，均按統(tǒng)一方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，檢查前15min，患者入準(zhǔn)備室，于右上肢以同一型號(hào)套管針開(kāi)通外周靜脈，至開(kāi)始麻醉時(shí)，輸注乳酸鈉林格液250～300mL。入室后左側(cè)屈膝臥位，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量5L／min，監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）和無(wú)創(chuàng)血壓（左上肢測(cè)血壓，間隔1min，進(jìn)鏡后改為3min）。所有患者誘導(dǎo)藥均為靜脈注射依托咪酯0.08mg／kg，異丙酚1.00mg／kg，瑞芬太尼0.10μg／kg；A1組誘導(dǎo)前小壺滴注10mg山莨菪堿；A2組誘導(dǎo)前小壺滴注5mg山莨菪堿，然后以0.25mg／min速度泵入；3組患者在進(jìn)鏡后均改為異丙酚4.00mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05μg·kg-1·min-1。當(dāng)鏡至回盲部，已取完息肉或活檢后，停止泵入異丙酚；抽氣退鏡至降結(jié)腸時(shí)停用瑞芬太尼。體動(dòng)時(shí)追加異丙酚0.50mg／kg或瑞芬太尼0.20μg／kg；SPO2低于93%時(shí)，托下頜，低于90%時(shí)面罩輔助給氧，直至飽和度恢復(fù)正常，收縮壓低于90mm Hg時(shí)，用5～10mg麻黃堿調(diào)整；HR低于45次／分鐘，用0.2～0.5mg阿托品糾正。

1.2.2 觀察指標(biāo)與記錄 分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、進(jìn)鏡前（T1）、鏡至橫結(jié)腸（T2）、鏡至回盲部（T3）、鏡出肛門(mén)（T4）觀察并記錄患者HR、SpO2及平均動(dòng)脈壓（MAP）；記錄各組依托咪酯、異丙酚、瑞芬太尼用量，A2組山莨菪堿總用量及補(bǔ)液量；記錄誘導(dǎo)時(shí)間（誘導(dǎo)開(kāi)始至睫毛反射消失時(shí)間）、檢查時(shí)間（進(jìn)鏡至出鏡時(shí)間）及蘇醒時(shí)間（檢查結(jié)術(shù)至患者呼之能睜眼時(shí)間）；記錄患者腸痙攣程度（腸痙攣評(píng)分：0分為無(wú)痙攣；1分為少量痙攣，腸管充盈欠佳；2分痙攣嚴(yán)重，充盈不佳，難找進(jìn)鏡路徑）、體動(dòng)例數(shù)、呼吸抑制例數(shù)、檢查后惡心或腹痛例數(shù)、阿托品和麻黃堿用的例數(shù)以及其他不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察指標(biāo) 誘導(dǎo)時(shí)間3組沒(méi)有差別，檢查時(shí)間和蘇醒時(shí)間A1組和A2組均明顯短于C組（P＜0.05），見(jiàn)表1。在刺激較強(qiáng)的T2、T3時(shí)點(diǎn)A1組和A2組患者HR均較C組平穩(wěn)，T1、T2時(shí)A2組 HR波動(dòng)均小于 A1組（P＜0.05），各時(shí)點(diǎn)HR、SpO2及MAP變化，見(jiàn)表2；A1組、A2組較C組節(jié)約異丙酚、瑞芬太尼用量明顯（P＜0.05），但A1組和A2組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A2組山崀宕堿用量（9.8±0.5）mg基本與A1組（10mg）相等，約為10mg，具體藥物用量情況，見(jiàn)表3；A1組、A2組在腸痙攣2分程度上的例數(shù)均對(duì)應(yīng)少于C組（P＜0.05），但二者間3個(gè)等級(jí)上對(duì)應(yīng)差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表1 3組誘導(dǎo)時(shí)間、檢查時(shí)間及蘇醒時(shí)間（±s）

表1 3組誘導(dǎo)時(shí)間、檢查時(shí)間及蘇醒時(shí)間（±s）

a：P＜0.05，與C組比較。

組別 n 誘導(dǎo)時(shí)間（s） 檢查時(shí)間（min）蘇醒時(shí)間（min）C組21 43.1±7.1 15.5±7.7 1.2±0.4 A1 組 22 42.9±5.8 12.3±5.6a 0.6±0.3a A2 組 22 42.6±5.4 13.1±7.3a 0.8±0.4a

表2 各時(shí)點(diǎn)HR、SpO2及MAP變化對(duì)照 （±s）

表2 各時(shí)點(diǎn)HR、SpO2及MAP變化對(duì)照 （±s）

a：P＜0.05，與 T0 比較；b：P＜0.05，與 C組比較；c：P＜0.05，與A1組比較。

組別 T0 T1 T2 T3 T 4 MAP（mm Hg）C組 80.8±9.1 72.7±9.5a79.3±5.7 82.1±6.6a77.1±7.9a A1 組 81.2±8.9 79.6±7.6 79.9±7.1 80.7±8.2 79.5±6.6 A2 組 80.9±7.7 78.5±7.3 79.6±8.4 78.9±5.8 79.8±7.4 HR（次／分鐘）C組 59.1±7.1 51.5±5.4a71.4±7.2ab 74.8±6.3a61.1±4.9 A1 組 59.4±3.8 79.6±2.7a65.2±4.7ab 60.3±1.9b 61.8±6.2 A2 組 58.9±4.1 66.1±4.5abc 61.1±3.2bc 60.1±2.7b 60.8±3.5 SpO2（%）C組 99.8±2.7 99.2±2.9 98.1±3.3 96.6±2.5 99.5±4.1 A1 組 99.8±2.5 99.1±2.7 99.9±2.9b 99.7±2.9b 99.6±3.2 A2 組 99.9±2.3 99.2±3.4 99.9±1.8b 99.2±3.1b 99.7±3.7

表3 藥物用量情況對(duì)照（±s）

表3 藥物用量情況對(duì)照（±s）

a：P＜0.05，與C組比較。

組別 n 異丙酚（mg）依托咪酯（mg）瑞芬太尼（μg）山莨菪堿（mg）C組21 93.8±7.6 4.6±0.9 48.1±9.7 0 A1 組 22 82.7±6.3a4.8±1.7 36.5±7.1a 10 A2 組 22 81.3±6.2a4.4±1.1 33.8±4.2a 9.8±0.5

表4 腸痙攣程度對(duì)照[n（%）]

2.2 觀察項(xiàng)目比較 輸液量：C組（322±15）mL；A1組（331±12）mL；A2組（328±17）mL，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。體動(dòng)例數(shù)：C組19%（4／21）；A1組14%（3／22）；A2組4%（1／22），A2組與 C組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。呼吸抑制例數(shù)：C組14%（3／21）；A1組18%（4／22）；A2組14%（3／22），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。檢查后惡心或腹痛例數(shù)：C組5%（1／21）；A1組4%（1／22）；A2組0%（0／22），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。阿托品用的例數(shù)：C組71%（15／21）；A1組9%（2／22）；A2組4%（1／22）；A1組、A2組與C組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。麻黃堿用的例數(shù)：C組14%（3／21）；A1組9%（2／22）；A2組9%（2／22），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有1例術(shù)畢排尿困難，轉(zhuǎn)泌尿門(mén)診診療。

3 討 論

腸鏡檢查會(huì)給患者帶來(lái)一定的生理和心理刺激[2]。由于腸道易受體位、其他腹腔器官的擠壓，彎曲程度復(fù)雜，腸鏡侵入性的置入會(huì)刺激肛門(mén)和腸道迷走神經(jīng)興奮，反射性引起HR減慢，如同時(shí)應(yīng)用瑞芬太尼，心臟負(fù)性作用會(huì)加重對(duì)HR減慢的影響。異丙酚循環(huán)抑制呈劑量依賴性[3]，應(yīng)用少量依托咪酯來(lái)降低異丙酚用量，減少各自的不良反應(yīng)，而二者的協(xié)同作用會(huì)使鎮(zhèn)靜作用更完善。瑞芬太尼引起的HR減慢可以用山莨菪堿來(lái)拮抗，同時(shí)能緩解腸道痙攣，降低腸道的動(dòng)力，減慢腸管蠕動(dòng)，減輕腸絞痛作用，本研究發(fā)現(xiàn)腸痙攣均在進(jìn)鏡階段發(fā)生，山莨菪堿10mg左右能夠?qū)ζ洚a(chǎn)生抑制，單次和連續(xù)輸注沒(méi)有明顯區(qū)別。山莨菪堿（654-2）對(duì)胃腸道等痙攣引起的絞痛有明顯的鎮(zhèn)痛作用[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用山莨菪堿能使瑞芬太尼的用量減少，A1組單次靜滴T1時(shí)出現(xiàn)HR快速升高，冠心病患者需小心，但合適劑量能夠緩解冠脈痙攣改善微循環(huán)，不易導(dǎo)致心肌缺血的發(fā)生[2]。持續(xù)輸注對(duì)HR影響更平穩(wěn)。山莨菪堿能輕度興奮呼吸中樞[5]，但本研究未發(fā)現(xiàn)明顯的逆轉(zhuǎn)呼吸抑制作用，可能的原因?yàn)椴±龜?shù)偏少，所選病例均為肺功能尚可的非老年人。對(duì)于肺功能稍差的老年人，山莨菪堿逆轉(zhuǎn)瑞芬太尼呼吸抑制作用還有待于研究。

無(wú)痛腸鏡檢查中是否給予咪達(dá)唑倉(cāng)尚存爭(zhēng)議，咪達(dá)唑倉(cāng)實(shí)際應(yīng)用效果個(gè)體差異較大，是否增加老年人神經(jīng)功能改變還不明確[6]；無(wú)痛腸鏡檢查中是否存在術(shù)中知曉問(wèn)題也是說(shuō)法不一，多數(shù)人認(rèn)為胃腸鏡檢查不是手術(shù)，即便檢查過(guò)程中有知曉，對(duì)患者生理和心理上預(yù)定性傷害刺激也不大[7-8]。用導(dǎo)瀉劑排空腸道，相當(dāng)于脫水8～10h，同時(shí)禁食禁飲，存在低血容量，麻醉藥的擴(kuò)血管作用加劇低血壓發(fā)生，最直接的解決辦法就是檢查前適當(dāng)補(bǔ)液[9]。脫水導(dǎo)致的低血容量意味著血液黏稠，同時(shí)出現(xiàn)低血壓，再加上有些患者停用1周阿司匹林（有關(guān)無(wú)胃腸鏡檢查是否停用阿司匹林，怎么停法尚存爭(zhēng)議），加重血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[10]。山莨菪堿緩解微血管痙攣，抑制血栓素的合成，從而降低血栓形成[11]。對(duì)于因?qū)a和禁食水而出現(xiàn)心慌、大汗疑為低血糖患者常規(guī)輸注葡萄糖鹽溶液[12]。

總之，山莨菪堿10mg左右在無(wú)痛腸鏡中無(wú)論靜脈滴注還是持續(xù)泵入均能有效逆轉(zhuǎn)心動(dòng)過(guò)緩，兩種方法在抑制腸絞痛，緩解腸痙攣方面沒(méi)有差別，均能有效縮短檢查時(shí)間，并能節(jié)約麻醉藥。應(yīng)用瑞芬太尼患者HR減慢，持續(xù)泵入對(duì)HR影響波動(dòng)更平穩(wěn)。

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