楊 夕，劉利航

（重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 408400）

細(xì)菌耐藥存在明顯的區(qū)域性和時間性，連續(xù)動態(tài)監(jiān)測臨床病原菌的耐藥特點(diǎn)，可及時掌握細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀與變遷，對指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌株產(chǎn)生，縮短患者住院時間，提高療效等都有重要意義。本研究對1 240株臨床分離菌株構(gòu)成特點(diǎn)及耐藥性進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 實(shí)驗(yàn)菌株 選擇本院2013年全年從合格標(biāo)本中分離的菌株，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎鏈球菌 ATCC49619、鉛黃腸球菌ATCC700327、流感嗜血桿菌 ATCC49619、霍氏腸桿菌ATCC700323、腐生葡萄球菌ATCC BAA-750、嗜麥芽窄食單胞菌ATCC17666均購自中國菌種工業(yè)保存中心。

1.1.2 儀器與試劑 法國生物梅里埃VITEK 2Compact微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)及配套板條；鏈球菌藥敏用含5%脫纖維羊血MH瓊脂，流感嗜血桿菌藥敏用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM），均購自重慶龐通生物試劑有限公司。

1.2 方法 嚴(yán)格按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）進(jìn)行標(biāo)本的質(zhì)量控制、接種及菌株的分離培養(yǎng)，采用VITEK 2Compact微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)及配套板條進(jìn)行菌株的鑒定及藥敏試驗(yàn)，鏈球菌和流感嗜血桿菌用K-B法紙片擴(kuò)散進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以CLSI 2013年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果的判斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHO提供的 WHONET5.6軟件進(jìn)行處理和分析，主要采用統(tǒng)計學(xué)描述。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌種類及分布 2013年本院共收集臨床分離細(xì)菌1 240株，其中革蘭陰性細(xì)菌834株，占67.3%；革蘭陽性細(xì)菌406株，占32.7%。分離菌株前5位依次是大腸埃希菌、克雷伯菌屬，凝固酶陰性葡萄球菌，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌。834株革蘭陰性菌中，腸桿菌科細(xì)菌占60.3%，其中最多見者依次為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、宋內(nèi)志賀菌和腸桿菌屬細(xì)菌；非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占21.3%，其中最多見者依次為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬細(xì)菌和嗜麥芽窄食單胞菌，革蘭陽性菌中檢出最多的為凝固酶陰性葡萄球菌121株，占29.8%；其次為金黃色葡萄球菌98株，占24.1%。見表1。

表1 臨床分離細(xì)菌分布構(gòu)成比

2.2 細(xì)菌的標(biāo)本來源及主要菌種構(gòu)成 菌株主要來源是下呼吸道痰液占48.1%，其次為尿液（18.1%）、血液（12.6%）、分泌物（7.2%）、大便（6.0%）、無菌體液（5.2%）、膿液（1.8%）、其他（1.1%）。痰液標(biāo)本中居前4位的細(xì)菌是肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌，分別占21.0% 、15.6%、11.1%、11.1%；尿液標(biāo)本中居前4位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌和糞腸球菌，分別占56.7%、6.3%、5.8%和5.4%；血液標(biāo)本中居前4位的是凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌，分別占46.4%、22.4%、9.1%和4.2%。

2.3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性

2.3.1 葡萄球菌屬 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）分離率分別為17.1%和74.7%。MRSA和MRCNS對β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥性均顯著高于甲氧西林敏感株[甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）和甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS）]。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、奎奴普丁／達(dá)福普汀、替加環(huán)素和利奈唑胺耐藥株，見表2。

2.3.2 腸球菌屬 腸球菌屬以糞腸球菌（57.3%）和屎腸球菌（32.7%）為主。糞腸球菌對青霉素G、氨芐西林、萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素均無耐藥菌株。對喹諾酮類抗菌藥物具有較高敏感性，均大于70.0%（環(huán)丙沙星74.3%、左旋氧氟沙星77.1%、莫 西 沙 星 77.1%），對 紅 霉 素 耐 藥 性 率 較 高，為71.4%，對克林霉素全耐藥。屎腸球菌分離菌株不足30株，未做分析。

2.3.3 肺炎鏈球菌 共分離97株肺炎鏈球菌，全來源于非腦膜炎標(biāo)本。如按非腦膜炎靜脈給藥標(biāo)準(zhǔn)解釋，青霉素耐藥性為47.4%，未檢出對萬古霉素、利奈唑胺、左旋氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星和厄他培南耐藥的菌株；對四環(huán)素和紅霉素高度耐藥（＞85.0%）。

2.4 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性

2.4.1 腸桿菌科 腸桿菌科細(xì)菌主要為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、宋內(nèi)志賀菌和腸桿菌屬。大腸埃希菌、宋內(nèi)志賀菌和克雷伯菌屬對碳青霉烯類抗菌藥物（亞胺培南、厄他培南）均保持較好的敏感性（＞97.4%），對哌拉西林／他唑巴坦、頭孢替坦（宋內(nèi)志賀菌未報）和阿米卡星的耐藥性小于10.0%，對頭孢他啶、頭孢吡肟和妥布霉素的耐藥性小于30.0%，對其他抗菌藥物的耐藥性均較高。腸桿菌屬對哌拉西林／他唑巴坦、亞胺培南的耐藥性均小于10.0%，對頭孢吡肟、厄他培南、氨基糖苷類、喹諾酮類和復(fù)方磺胺的耐藥性小于30.0%，見表3。大腸埃希菌、克雷伯菌屬中檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株的比例分別為67.2%（156／232）、18.6%（29／156），腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)ESBLs株對多數(shù)測試藥物的耐藥性均比非產(chǎn)ESBLs株高[1]，見表3。

表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的敏感性和耐藥性（%）

續(xù)表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的敏感性和耐藥性（%）

表3 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性和耐藥性（%）

2.4.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌主要為銅綠假單胞菌和不動桿菌屬。銅綠假單胞菌對氨基糖苷類耐藥性均小于或等于10.0%（慶大霉素小于妥布霉素），對哌拉西林／他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟和亞胺培南的耐藥性分別為12.1%、9.4%、10.1%和11.9%。左旋氧氟沙星的耐藥性（12.0%）低于環(huán)丙沙星（15.2%）。不動桿菌屬較銅綠假單胞菌更為耐藥，對哌拉西林／他唑巴坦、亞胺培南和左旋氧氟沙星的耐藥性較低，分別為19.0%、19.0%和15.9%，見表4。

表4 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感性和耐藥性（%）

續(xù)表4 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感性和耐藥性（%）

2.4.3 流感嗜血桿菌 流感嗜血桿菌對大部分藥物的耐藥性小于20.0%[2]，對氨芐西林的耐藥性為35.8%，對二代頭孢菌素頭孢呋辛的敏感性（93.7%）大于頭孢克洛（53.7%），對三代頭孢菌素頭孢曲松未檢出耐藥株。

3 討 論

本院2013年監(jiān)測的1 240株臨床分離株中，病原菌的來源以下呼吸道標(biāo)本痰為主，占48.4%[3]；革蘭陰性桿菌居多，占67.3%，革蘭陽性球菌占32.7%。臨床分離菌株中居首位的是大腸埃希菌（18.7%），其次分別為肺炎克雷伯菌（12.6%）、凝固酶陰性葡萄球菌（9.8%）、金黃色葡萄球菌（7.9%）、肺炎鏈球菌（7.8%），這與重慶市耐藥監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計前5位細(xì)菌及耐藥狀況基本一致。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌較高，原因如下：（1）分離的病原菌有385株（31.7%）來源于兒童患者，兒童患者中肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌占有很大比例；（2）痰液標(biāo)本占的比重太大，可能會影響檢出的致病菌的質(zhì)量，需要進(jìn)一步與臨床溝通使其增加血液等無菌體液標(biāo)本的送檢。

2013年10月本地區(qū)曾發(fā)生學(xué)生集體食物中毒的事件，從感染患者中分離到70株宋內(nèi)志賀氏菌。這些菌株生化反應(yīng)及耐藥表型都基本一致，選用頭孢他啶治療，開始有效，逐漸產(chǎn)生耐藥，后改用頭孢吡肟治療，疫情得到控制，患者痊愈出院。

本研究中97株肺炎鏈球菌有70株來自于兒童患者。雖然按靜脈注射非腦膜炎判斷標(biāo)準(zhǔn)，菌株對青霉素敏感性較西南地區(qū)2011年水平低[4]，但臨床上對于兒童患者首選青霉素來治療肺炎鏈球菌性肺炎[5]。值得注意的是在文獻(xiàn)中報道PNSP的檢出率高達(dá)約80.0%[6]。對大環(huán)內(nèi)酯耐藥性較高，臨床需要謹(jǐn)慎應(yīng)用這類藥物治療感染，但對于利奈唑胺、萬古霉素、喹諾酮類藥物，肺炎鏈球菌仍無耐藥菌株檢出。

腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類仍保持較高的敏感性，對亞胺培南和美羅培南的敏感性接近全敏感。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs的檢出率分別為56.7%和18.6%，均比2011年西南地區(qū)的71.2% 和50.3%低[7]。出現(xiàn)36株碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的菌株，主要是非發(fā)酵革蘭陰性桿菌。該類細(xì)菌常帶有多種耐藥基因，如AmblerA、B、D組β-內(nèi)酰胺酶中的碳青霉烯酶基因，某些ESBLs（如CTX-M 家族）、Ampcβ-內(nèi)酰胺酶等，外膜孔蛋白低表達(dá)或缺失及其他耐藥基因，因而往往同時對β-內(nèi)酰胺類、β-內(nèi)酰胺酶復(fù)方抑制劑、氨基糖苷類和喹諾酮類等藥物耐藥，容易成為多重耐藥和泛耐藥的細(xì)菌，其所致感染罹患率和病死率高，有效治療藥物少，給臨床治療帶來很大的困難[8-10]。流感嗜血菌對廣譜青霉素類耐藥性較高，但對含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑敏感性明顯高于單藥，提示其主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶[11]。

MRSA具有多重耐藥性，是臨床抗感染治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，且具有重要的流行病學(xué)意義[12]。本組資料顯示，MRSA檢出率為17.1%，遠(yuǎn)低于西南地區(qū)2011年的56.9%[7]。糖肽類、利奈唑胺是治療 MRSA感染的有效藥物[13]，本監(jiān)測中未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、奎奴普丁／達(dá)福普汀、替加環(huán)素和利奈唑胺不敏感的葡萄球菌屬。

2013年耐藥監(jiān)測結(jié)果表明，本院院內(nèi)感染病原種類復(fù)雜，耐藥性高，因此如何避免院內(nèi)感染的發(fā)生是一個迫切需要解決的問題[14]。微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測，及時、準(zhǔn)確地把監(jiān)測結(jié)果反饋給臨床和相關(guān)職能部門，為臨床合理使用抗菌藥物提供試驗(yàn)依據(jù)[15]。而臨床在積極治療的同時應(yīng)采取更加有效地防止交叉感染和消毒滅菌措施，共同降低院內(nèi)感染的可能性。

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