吳桃云 黃偉堅 劉燕

舒芬太尼用于無痛分娩對新生兒窒息率的影響

吳桃云 黃偉堅 劉燕

目的探討無痛分娩中舒芬太尼的應(yīng)用對于新生兒的窒息率的影響。方法120例經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦為研究對象, 隨機分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組, 每組30例。當(dāng)產(chǎn)婦宮口開至3 cm時,在腰椎L2～3間隙行硬膜外穿刺, 于頭端置4 cm導(dǎo)管后按相應(yīng)組別麻醉方法進行鎮(zhèn)痛。Ⅰ組舒芬太尼劑量為0 μg/ml, Ⅱ組為2 μg/ml, Ⅲ組為4 μg/ml, Ⅳ組為6 μg/ml。四組均給予0.1％羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼,并且采用負荷量+持續(xù)背景劑量+患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛 (PCEA)的給藥模式。參數(shù)設(shè)置：負荷劑量10 ml, 背景輸入量5～6 ml/h, PCEA劑量6 ml, 鎖定時間30 min。對四組新生兒第1、5、10分鐘分別進行新生兒Apgar評分, 觀察并記錄四組的鎮(zhèn)痛起效時間, PCA首次應(yīng)用時間、用量及按壓次數(shù), 新生兒臍血血氣分析, VAS評分及縮宮素使用率等。結(jié)果四組新生兒的第1、5、10分鐘Apgar評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；與Ⅰ組相比, 其他三組的鎮(zhèn)痛起效時間, PCA首次使用時間、用量, 按壓次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅲ、Ⅳ組與Ⅰ組相比, VAS評分顯著降低, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；四組的新生兒臍血血氣分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；與Ⅰ組相比, 其他三組的縮宮素使用率較高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；其他三組的不良反應(yīng)發(fā)生率與Ⅰ組相比, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論舒芬太尼用于無痛分娩對新生兒的窒息率沒有明顯的影響, 其產(chǎn)程時間和剖宮產(chǎn)率都有比較好的優(yōu)化, 雖有不良反應(yīng)發(fā)生, 但都在可控范圍之內(nèi), 總體來講是安全、可靠的, 值得臨床予以推廣。

舒芬太尼；無痛分娩；新生兒；Apgar評分；窒息率

產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛率在美、英兩國已達到85％[1,2]。我國各大醫(yī)院也都陸續(xù)開始使用分娩鎮(zhèn)痛。分娩時產(chǎn)婦疼痛可對胎兒血管系統(tǒng)和酸堿平衡狀態(tài)產(chǎn)生不利的影響；產(chǎn)痛導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)可引起血壓升高、心動過速, 產(chǎn)婦過度通氣、耗氧量增加、引起胎兒低氧血癥和酸中毒；產(chǎn)痛導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)也可使產(chǎn)婦腎上腺素升高, 從而抑制子宮收縮, 導(dǎo)致產(chǎn)程延長、子宮動脈收縮性胎兒窘迫等[3,4]。所以應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛, 可在一定程度上避免這種情況的發(fā)生。目前分娩鎮(zhèn)痛藥物的主流選擇為阿片類鎮(zhèn)痛藥-舒芬太尼。但舒芬太尼本身存在呼吸抑制作用, 其程度與等效劑量的芬太尼相似, 但持續(xù)時間更長。所以舒芬太尼的用藥方式及劑量仍有待進行進一步觀察。針對這些不穩(wěn)定因素, 探討分娩鎮(zhèn)痛使用舒芬太尼對于新生兒有利及不利的綜合影響, 本項目通過調(diào)查本院產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦的病例資料, 旨在觀察舒芬太尼對新生兒窒息發(fā)生的影響, 為術(shù)中產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛用藥標準提供有力的依據(jù), 現(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料120例觀察對象均為本院2013年3月～2014年11月產(chǎn)科所接收的有無痛分娩需求的產(chǎn)婦。獲得了產(chǎn)婦及家屬的知情同意后, 并簽署了知情同意書。所有產(chǎn)婦麻醉ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級, 且無硬膜外阻滯禁忌證。年齡18～39歲, 平均年齡(27.6±3.7)歲, 身高152～173 cm, 平均身高(162.6±6.7)cm, 體重56～77 kg, 平均體重(67.6±5.5) kg, 孕周37～43周, 平均孕周(38.6±4.7)周。胎兒預(yù)計體重2.7～3.7 kg,平均胎兒預(yù)計體重(2.8±0.7) kg。隨機分為四組, 每組30例,四組年齡、身高、體重、孕周等一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后建立靜脈通路, 吸氧, 監(jiān)測血壓、心電圖及SpO2。待宮口開至3 cm左右時, 取L2～3間隙行硬膜外穿刺, 向頭側(cè)置管3～4 cm, 并回抽確定硬膜外導(dǎo)管未誤入蛛網(wǎng)膜下腔或血管后, 將硬膜外導(dǎo)管與患者自控鎮(zhèn)痛泵連接, 采用負荷量+持續(xù)背景劑量+患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)的給藥模式。四組均0.1％羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼,參數(shù)設(shè)置：負荷劑量10 ml, 背景輸入量6 ml/h, PCEA劑量6 ml, 鎖定時間30 min。其中Ⅰ組使用劑量0 μg/ml, Ⅱ組使用劑量2 μg/ml, Ⅲ組使用劑量4 μg/ml, Ⅳ組使用劑量6 μg/ml, 待宮口全開之后停止給藥, 直至分娩完成之后再開啟。待情況穩(wěn)定之后, 拔出導(dǎo)管。在此過程中, 要嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦的心率、血壓、胎心率、脈搏氧分壓、宮縮強度等臨床指標。

1.3 觀察項目 觀察產(chǎn)婦血壓、血氧飽和度、呼吸頻率及心電圖等, 新生兒娩出后, 在第一次呼吸前夾住近胎兒端一段臍帶抽取1 ml臍動脈血, 使用微量血氣分析儀進行血氣分析, 應(yīng)用視覺模擬評分(VAS)對用藥后不同時間點情況進行評估(無痛：0分, 疼痛無法忍受：100分)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)包括新生兒評分、產(chǎn)程時間等采用均數(shù)±標準差(±s)表示, 并行組間配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組新生兒的第1、5、10分鐘Apgar評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 與Ⅰ組相比, 其他三組的鎮(zhèn)痛起效時間, 首次PCA時間, PCA用量, PCA按壓次數(shù)相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 四組的新生兒臍血血氣分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 Ⅲ、Ⅳ組與Ⅰ組相比, VAS評分顯著較低(P＜0.05)。見表4。

2.5 其他三組的不良反應(yīng)發(fā)生率及縮宮素使用率與Ⅰ組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表1 四組Apgar評分對比(±s, 分)

表1 四組Apgar評分對比(±s, 分)

組別 例數(shù) 1 min 5 min 10 minⅠ組 30 8.5±0.8 8.5±0.7 8.5±0.6Ⅱ組 30 8.9±0.6 9.0±0.8 8.9±0.9Ⅲ組 30 9.0±0.6 8.9±0.9 9.0±0.7Ⅳ組 30 8.5±0.7 8.6±0.7 8.5±0.5

表2 四組鎮(zhèn)痛起效時間, PCA時間、用量等對比(±s)

表2 四組鎮(zhèn)痛起效時間, PCA時間、用量等對比(±s)

注：與Ⅰ組相比,aP＜0.05

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛起效時間(min) 首次PCA時間(min) PCA用量(ml) PCA按壓次數(shù)(次) 最高感覺阻滯平面Ⅰ組 30 12.2±2.3 25±5 54±15 7.4±1.6Ⅱ組 30 5.7±1.7a 36±4 46±9 5.6±1.4 T(10±0.6)Ⅲ組 30 5.6±1.1a 54±6a 36±9a 3.4±1.6a T(9.4±0.6)Ⅳ組 30 3.4±1.2a 84±6a 33±11a 1.4±1.6a T(8.6±0.4)

表3 四組新生兒臍血血氣分析對比(±s)

表3 四組新生兒臍血血氣分析對比(±s)

注：PCO2=二氧化碳分壓；PO2=氧分壓；SO2=氧飽和度

組別 例數(shù) pH PCO2(mm Hg) PO2(mm Hg) SO2(％) HCO3-(mmol/L)Ⅰ組 30 7.28±0.05 51.81±9.21 17.90±6.72 22.80±12.51 21.63±3.30Ⅱ組 30 7.31±0.06 53.10±11.21 23.11±11.27 23.92±17.66 21.68±3.41Ⅲ組 30 7.29±0.07 50.22±8.40 18.46±6.84 24.31±10.53 22.34±2.53Ⅳ組 30 7.28±0.09 52.23±8.49 20.14±7.87 21.28±12.35 20.83±2.19

表4 四組各時間點VAS評分對比(±s, 分)

表4 四組各時間點VAS評分對比(±s, 分)

注：與Ⅰ組相比,aP＜0.05

鎮(zhèn)痛后10 min 30 min 60 min 120 min 180 minⅠ組 30 75.50±13.51 74.13±12.60 76.71±11.54 75.44±10.89 71.54±18.23 71.28±15.41Ⅱ組 30 82.03±10.55 43.32±16.71 23.11±12.27 17.62±10.65 21.31±13.41 17.22±9.36Ⅲ組 30 83.81±12.84 43.11±15.24a 19.35±10.84a 17.57±11.38a 16.34±12.68a 20.46±10.52aⅣ組 30 83.25±13.92 41.58±14.86a 18.12±9.87a 16.89±10.53a 20.11±6.89a 16.47±8.79a組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛前

表5 四組不良反應(yīng)和縮宮素使用率對比[n(％),±s]

表5 四組不良反應(yīng)和縮宮素使用率對比[n(％),±s]

注：與Ⅰ組相比,aP＜0.05

組別 例數(shù) 嘔吐、惡心 皮膚瘙癢 寒顫 不良反應(yīng)發(fā)生率 尿潴留(h) 縮宮素使用率Ⅰ組 30 0 0 0 0 1.3±0.4 3(10.0)Ⅱ組 30 2(6.7) 3(10.0) 0 5(16.7)a 1.6±0.3a 11(36.7)aⅢ組 30 3(10.0) 12(40.0) 2(6.7) 17(56.7)a 1.5±0.5a 13(43.3)aⅣ組 30 4(13.3) 15(50.0) 3(10.0) 22(73.3)a 1.6±0.4aa 14(46.7)a

3 討論

由于現(xiàn)實中產(chǎn)婦對于疼痛的耐受程度越來越低, 因此現(xiàn)在無痛分娩越來越流行于產(chǎn)科[5]。但是, 由于在進行無痛分娩的過程中, 麻醉是必須環(huán)節(jié), 麻醉藥物對于產(chǎn)婦及新生兒的影響必須要得到確切的控制, 以防止出現(xiàn)對產(chǎn)婦和新生兒的巨大傷害[6,7]。新生兒窒息的本質(zhì)在于缺血、缺氧、酸中毒引起的器質(zhì)性或功能性損傷。Apgar評分通過評估新生兒出生后心率、皮膚顏色、肌張力及運動、呼吸、反射五項體征評分可用于識別新生兒有無呼吸抑制。臍動脈血氣分析可反映分娩過程中胎兒血氣變化的結(jié)局, 比Apgar評分更有特異性。因此, 臨床研究麻醉藥物對于新生兒的不良影響也是目前臨床研究的熱點[8]。從本文的觀察來看, 舒芬太尼對于新生兒的窒息率沒有明顯的影響, 這充分說明, 在進行無痛分娩過程中, 使用舒芬太尼是相對安全的。因為, 從上文數(shù)據(jù)中, 作者對新生兒臍血血氣分析以及出生之后1、5、10 min這三個時間段進行Apgar評分, 通過對0 μg/ml,2 μg/ml,4 μg/ml及6 μg/ml四組中給藥劑量進行對比, 發(fā)現(xiàn)對新生兒臍血血氣分析以及Apgar評分并沒有明顯的差異。

綜上所述, 舒芬太尼用于無痛分娩對新生兒的窒息率沒有明顯的影響, 其產(chǎn)程時間和剖宮產(chǎn)率都有比較好的優(yōu)化。雖有不良反應(yīng)發(fā)生, 諸如嘔吐、惡心、寒顫、皮膚瘙癢及尿潴留等, 通過簡單的對癥處理都能緩解, 基本都在可控范圍之內(nèi)。因此, 總體來講是安全、可靠的。由于其對新生兒的窒息率并沒有明顯的影響, 加之剖宮產(chǎn)率的大大降低, 使得臨床分娩過程中因剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的不良并發(fā)癥得到了大幅度的降低, 這對保證產(chǎn)婦及新生兒的整體生活質(zhì)量是至關(guān)重要的,故而, 本文認為舒芬太尼用于無痛分娩值得臨床予以推廣的。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.085

2014-12-18]

基金編號：2013年天河區(qū)科技計劃項目課題基金(項目編號：2013KW023)

廣州市天河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(吳桃云 劉燕)；廣東省婦幼保健院(黃偉堅)