呂巖松

微骨窗入路治療高血壓性腦出血的療效觀察

呂巖松

目的探討微骨窗入路治療高血壓性腦出血的治療效果。方法100例高血壓性腦出血患者, 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組, 各50例, 對(duì)照組采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療, 觀察組采用微骨窗入路治療。觀察并比較兩組臨床效果。結(jié)果觀察組患者血腫清除率(90％)高于對(duì)照組(88％), 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)照組術(shù)后有水腫、出血復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)5例, 觀察組無(wú)不良反應(yīng)；觀察組恢復(fù)滿(mǎn)意率(94％)明顯高于對(duì)照組(80％)；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論微骨窗入路治療高血壓性腦出血效果顯著, 值得臨床應(yīng)用。

微骨窗；入路治療；高血壓性腦出血

高血壓性腦出血(HICH)是常見(jiàn)的一種心腦血管意外, 在臨床神經(jīng)外科很常見(jiàn), 該病發(fā)病率、死亡率和致殘率均較高[1]。目前, 國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范化的高血壓性腦出血的手術(shù)治療細(xì)則[2], 臨床上多用的手術(shù)方法有傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)、單純鉆孔抽吸術(shù)、立體定向血腫碎吸術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、微骨窗入路治療術(shù)等, 其中以小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)和微骨窗入路治療最為多用。本院采用微骨窗入路治療高血壓性腦出血50例, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年6月～2012年6月收治的高血壓性腦出血患者100例, 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組, 各50例。其中, 觀察組男29例, 女21例, 年齡41～69歲, 平均年齡(52.3±5.1)歲, 平均出血量(35.4±6.7)ml, 格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分(GCS)(9.3±2.7)分。對(duì)照組男30例, 女20例, 年齡43～71歲, 平均年齡(53.1±5.6)歲, 平均出血量(35.4±6.5)ml, GCS評(píng)分(9.1±3.0)分。兩組患者年齡、性別及病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療。觀察組患者采用微骨窗入路治療, 行氣管插管全身麻醉, 并采用控制性低血壓以減少出血, 同時(shí)根據(jù)CT檢查結(jié)果對(duì)血腫定位, 在顱骨距血腫最近處標(biāo)記手術(shù)野中心并縱行直切頭皮, 切口5 cm, 以暴露顱骨。對(duì)顱骨進(jìn)行鉆孔, 做直徑2～3 cm的圓形顱骨骨窗, 使用骨蠟進(jìn)行止血。根據(jù)患者血腫量大小確定是否使用甘露醇脫水。切開(kāi)硬膜, 切口呈交叉“十”字。電灼大腦皮質(zhì)血管, 在避開(kāi)功能區(qū)的原則下切腦皮質(zhì)約2 cm至血腫處。在清除大部分血腫后調(diào)整顯微鏡鏡頭的方向, 并吸取殘留血腫, 在吸取過(guò)程中要不斷使用等滲生理鹽水沖洗, 直至沖洗液清亮。對(duì)于破入腦室的血腫要經(jīng)腦室膜破損處進(jìn)入并清除, 觀察出血點(diǎn)并用紗布保護(hù)血腫腔, 在腦室內(nèi)和血腫腔內(nèi)均放置引流管, 并從手術(shù)切口處引出, 固定, 最后進(jìn)行縫合。手術(shù)時(shí)要注意盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間, 在清除血腫時(shí)不可強(qiáng)行吸取以免損傷腦組織, 術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察出血情況, 并使用止血紗布等止血。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后1 d復(fù)查腦CT, 觀察血腫清除及復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)情況。待患者出院后6個(gè)月后進(jìn)行回訪, 記錄患者恢復(fù)情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]將回訪情況分為四個(gè)等級(jí)：恢復(fù)良好：生活能夠自理, 能從事一般體力勞動(dòng)；中殘：存在不同程度的智力和記憶力減退及言語(yǔ)障礙, 偏身感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能減退, 生活部分自理；重殘：智力減退, 重度偏癱, 偏身感覺(jué)喪失, 生活不能自理；死亡：包括死亡和植物生存。恢復(fù)滿(mǎn)意率=(恢復(fù)良好+中殘)/總例數(shù)×100％。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦CT復(fù)查結(jié)果及不良反應(yīng) 兩組患者血腫清除率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；不良反應(yīng)比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) 。見(jiàn)表1。

2.2 恢復(fù)滿(mǎn)意率情況調(diào)查 兩組恢復(fù)滿(mǎn)意率比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者腦CT復(fù)查結(jié)果及不良反應(yīng)比較 [n(％)]

表2 兩組患者恢復(fù)滿(mǎn)意率比較[n(％)]

3 討論

高血壓性腦出血在神經(jīng)外科臨床上常見(jiàn), 病死率、致殘率均比較高, 嚴(yán)重危害著患者的生命安全。高血壓性腦出血的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜, 多認(rèn)為長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)動(dòng)脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明變性、小動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤形成,當(dāng)血壓驟然升高時(shí), 血液自血管壁滲出或動(dòng)脈瘤壁直接破裂, 血液進(jìn)入腦組織形成血腫, 血腫產(chǎn)生占位直接破壞腦組織, 同時(shí)還造成血腫周邊腦組織的缺血和細(xì)胞性腦水腫,使顱內(nèi)壓增加[4]。

手術(shù)治療高血壓性腦出血能夠盡早的清除腦出血血腫,降低腦內(nèi)壓, 挽救缺血組織, 同時(shí)減少腦損害。但目前國(guó)際上沒(méi)有明確的手術(shù)準(zhǔn)則, 造成醫(yī)療界對(duì)該病手術(shù)方法選擇較為混亂, 手術(shù)方法較多, 比較常用的手術(shù)方法有：大骨瓣減壓術(shù)、單純鉆孔抽吸術(shù)、立體定向血腫碎吸術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、微骨窗入路治療術(shù)等。大骨瓣減壓術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后腦水腫嚴(yán)重, 病死率較高, 現(xiàn)已逐漸被淘汰；小骨窗開(kāi)顱術(shù)清除血腫比較徹底, 但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng), 出血多, 創(chuàng)傷較大, 顯微鏡視野小, 不能看清血腫范圍時(shí), 常常要擴(kuò)大皮質(zhì)創(chuàng)面, 造成嚴(yán)重腦組織損傷, 術(shù)后恢復(fù)慢, 并發(fā)癥較多[5]；鉆孔抽吸術(shù)創(chuàng)傷小, 但常常血腫引流不徹底, 引流管擺放時(shí)間長(zhǎng), 術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)感染, 立體定向血腫碎吸術(shù)操作簡(jiǎn)單, 手術(shù)時(shí)間短, 能夠迅速降低腦內(nèi)壓, 減少腦組織損害, 但這兩種手術(shù)方法吸取血腫較為盲目, 容易損害周?chē)X組織, 再出血率高[5]。

臨床上應(yīng)嚴(yán)格遵循手術(shù)的適應(yīng)證, 把握好手術(shù)時(shí)機(jī)是手術(shù)治療成功、提高預(yù)后的關(guān)鍵。有深昏迷或(和)雙瞳孔散大者及丘腦出血的患者應(yīng)禁忌手術(shù), 采取保守治療。有研究顯示,＜7 h、7～24 h及＞24 h手術(shù)組的近、遠(yuǎn)期療效, 死亡率及生活質(zhì)量均無(wú)顯著差異, 但＜7 h手術(shù)組顱內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)率高于另外兩組；也有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為起病6～14 h為最佳手術(shù)時(shí)間。有國(guó)外研究顯示, 超早期治療能夠增加再出血幾率, 病情較穩(wěn)定的患者出血1周后血腫液化, 此時(shí)手術(shù)療效好, 血腫清除好,但高血壓性腦出血病情不穩(wěn)定, 臨床建議行超早期手術(shù)。

本研究采用微骨窗入路治療高血壓性腦出血, 研究結(jié)果顯示：術(shù)后1 d經(jīng)腦CT檢查, 觀察組患者有45例血腫清除徹底, 清除率為90％；對(duì)照組有44例血腫清除徹底, 清除率為88％, 兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；對(duì)照組術(shù)后有水腫、出血復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)5例, 觀察組無(wú)不良反應(yīng), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；6個(gè)月后回訪, 觀察組有29例恢復(fù)良好,18例中殘,2例重殘,1例死亡；對(duì)照組有12例恢復(fù)良好,28例中殘,6例重殘,4例死亡。觀察組的恢復(fù)滿(mǎn)意率(94％)明顯高于對(duì)照組(80％), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其原因可能為：①手術(shù)清除血腫比較徹底；②手術(shù)創(chuàng)傷??；③手術(shù)入顱時(shí)間短, 出血少, 對(duì)腦組織損傷小；④能迅速降低腦內(nèi)壓,減少腦組織損傷。本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果與段海濤[6]的研究結(jié)果相似, 但本研究未把腦疝形成時(shí)間長(zhǎng)的患者納入, 需以后加以改進(jìn)。

綜上所述, 微骨窗入路治療高血壓性腦出血治療效果好,不良反應(yīng)少, 術(shù)后恢復(fù)好, 值得臨床作用。

[1]段發(fā)亮, 楊國(guó)平, 韋君武. 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)與小骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血療效比較.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(6):357-358.

[2]林鵬, 蔣宇鋼. 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療高血壓腦出血56例療效分析.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,15(11):1411-1412.

[3]宋黎, 李妍平, 毛希宏, 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡控制下鎖孔入路治療高血壓性腦出血.云南醫(yī)藥,2011,32(1):30-32.

[4]張帆, 游潮. 高血壓腦出血手術(shù)治療的研究進(jìn)展.中國(guó)腦血管病雜志,2010,7(4):210-214.

[5]李海平, 李剛, 陳旭安, 等. 小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(8):153.

[6]段海濤. 血腫清除去骨瓣減壓術(shù)在高血壓大量腦出血治療中的應(yīng)用. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(20):56-57.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.014

2014-12-19]

472000 河南省三門(mén)峽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū)