王明智 王文林 林少歡 王建華 鄧建明 龍偉光 李學(xué)軍

去分支技術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)修復(fù)治療弓部主動(dòng)脈夾層

王明智 王文林 林少歡 王建華 鄧建明 龍偉光 李學(xué)軍

目的討論去分支血管技術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(EVR)對(duì)弓部急性A型主動(dòng)脈夾層(AAD)的治療效果。方法回顧性分析39例急性A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料, 采用去分支血管技術(shù)。手術(shù)時(shí)需要正中切開胸骨, 但無須體外循環(huán)輔助, 采用“部分阻斷”技術(shù), 將分叉型人工血管近端吻合于無夾層主動(dòng)脈側(cè)壁, 再將遠(yuǎn)端分叉分別與頭臂干動(dòng)脈(INA)和左頸總動(dòng)脈(LCCA)吻合, 左鎖骨下動(dòng)脈(LSA)根據(jù)術(shù)前評(píng)估情況重建或者不重建。EVR按常規(guī)方法進(jìn)行。術(shù)后全部病例均經(jīng)CT血管造影(CTA)隨訪, 并監(jiān)測支架覆蓋段及支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈段的假腔變化。結(jié)果所有支架釋放到預(yù)定位置；術(shù)后腎衰竭死亡4例, 腦功能障礙昏迷死亡3例, 死亡率17.9％。術(shù)后1個(gè)月支架覆蓋段假腔血栓率100％, 主動(dòng)脈重塑。結(jié)論弓部急性A型主動(dòng)脈夾層去分支血管技術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療效果肯定, 臨床可積極應(yīng)用。

A型夾層；去分支血管技術(shù)；腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

急性主動(dòng)脈夾層病情兇險(xiǎn), 死亡率高, 破裂大出血是其致命并發(fā)癥[1,2], A型主動(dòng)脈夾層因?yàn)槲挥谏鲃?dòng)脈, 緊鄰三份支血管, 以往要深低溫停循環(huán)弓部置換手術(shù), 由于手術(shù)創(chuàng)傷大, 圍術(shù)期死亡率也極高。急性A型夾層是否適合行微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)同行們也仍在探索, 為此作者對(duì)本院2001年2月～2011年3月39例急性A型主動(dòng)脈夾層患者在急性期(＜48 h)行去分支血管技術(shù)(debranch)聯(lián)合腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovaseular repair, EVR)資料進(jìn)行分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例A型主動(dòng)脈夾層急性期(＜14 d)患者。男36例, 女3例, 年齡29～73歲, 平均年齡(51±13)歲。所有患者均行CTA評(píng)估明確診斷為Stanford A型夾層。按照Mitchell等[3]提出的分區(qū)方法, 主動(dòng)脈弓部劃分為Z0、Z1、Z2和Z3四個(gè)區(qū)(圖1)。第1破口Z2區(qū)20例, Z1區(qū)15例, Z0區(qū)距頭臂干2 cm以內(nèi)4例。于急性期(＜48 h)行EVR+ 去分支血管技術(shù)?；颊卟l(fā)癥情況：胸膜腔積液15例, 急性腎衰4例, 腦部并發(fā)癥3例, 持續(xù)性胸背部疼痛13例, 頑固性高血壓7例。

圖1 主動(dòng)脈弓部四區(qū)

1.2 治療方法 手術(shù)時(shí)先要正中切開胸骨, 但無須體外循環(huán)輔助, 采用“部分阻斷”技術(shù), 將分叉型人工血管近端吻合于升主動(dòng)脈側(cè)壁, 再將遠(yuǎn)端分叉分別與INA和LCCA吻合, LSA根據(jù)術(shù)前評(píng)估情況重建或者不重建。AAD破口位于Z0區(qū), 但與LSA之間尚有足夠的遠(yuǎn)端錨定區(qū), 可先行LSA、LCCA、右頸總動(dòng)脈(RCCA)旁路, 然后通過股動(dòng)脈入路植入短人工支架血管(SG), 覆蓋INA和LCCA。保留或不保留LSA, 修復(fù)病變[4]。根據(jù)CTA及術(shù)中DSA選定SG型號(hào), SG直徑較錨定區(qū)主動(dòng)脈直徑大10％～20％；術(shù)畢即時(shí)造影評(píng)估支架形態(tài)和位置, 觀察第1破口封堵情況及真假腔血流變化。術(shù)后第1、3、6、9、12個(gè)月CTA隨訪, 以后每年隨訪1次,評(píng)估EVR術(shù)后支架覆蓋段及支架遠(yuǎn)端假腔變化情況。

2 結(jié)果

39例均置入1枚支架者。所有病例支架成功釋放在預(yù)定位置, 無術(shù)中移位。術(shù)中即時(shí)發(fā)生內(nèi)漏9例, 發(fā)生率23.1％ (9/39), 均為支架型血管近端Ⅰ型內(nèi)漏。未處理,2例術(shù)后腦部并發(fā)癥死亡, 余病例隨訪1年內(nèi)消失, 隨訪期間所有病例均未發(fā)現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型內(nèi)漏。術(shù)后1個(gè)月假腔支架覆蓋段血栓率100％, 主動(dòng)脈重塑；本組病例圍術(shù)期死亡7例, 術(shù)前即伴嚴(yán)重內(nèi)臟組織缺血, 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn), 其中4例術(shù)后腎衰竭, 經(jīng)床頭血濾治療不緩解死亡,3例術(shù)后昏迷, 考慮腦部并發(fā)癥死亡。術(shù)后死亡率17.9％(7/39)。32例術(shù)前血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者恢復(fù)良好出院,32例患者均獲隨訪, 隨訪時(shí)間3～49個(gè)月, 平均(9±14)個(gè)月。隨訪期間未出現(xiàn)脊髓缺血、夾層動(dòng)脈瘤破裂、支架近遠(yuǎn)端夾層再發(fā)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

主動(dòng)脈弓部有三個(gè)重要分支：頭臂干、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈。應(yīng)對(duì)主動(dòng)脈弓部病變, 通常采用的方法是深低溫停循環(huán)全弓置換加支架象鼻手術(shù)[5]。手術(shù)創(chuàng)傷大, 并發(fā)癥多, 圍術(shù)期死亡率極高。對(duì)于破口近分支處的A型主動(dòng)脈夾層如何進(jìn)行腔內(nèi)隔絕治療, 也一直在探索, 主動(dòng)脈弓部腔內(nèi)隔絕技術(shù)的應(yīng)用關(guān)鍵是頭部血液供應(yīng)的維持及如何獲得足夠的錨定距離。錨定區(qū)的概念是指AAD破口和分支動(dòng)脈開口之間的距離, 近端錨定區(qū)指的是破口和弓上分支動(dòng)脈(主要是LSA)開口之間的距離, 遠(yuǎn)端錨定區(qū)指的是破口和內(nèi)臟動(dòng)脈(visceralartery)開口之間的距離, 一般要求錨定區(qū)的距離＞1.5 cm以保證有效的修復(fù)[6]。本組病例破口均在LSA主動(dòng)脈近心端, 正中開胸, 主動(dòng)脈局部膨大、顏色暗紅, 直視下也可再次確認(rèn)破口平面位置, 破口位于Z1、Z2區(qū)域, 則選擇在升主動(dòng)脈無夾層區(qū)域“種植”人工血管, 并進(jìn)行三分支重建, 然后經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)入腔內(nèi)覆膜支架, 導(dǎo)入腔內(nèi)覆膜支架以不覆蓋“種植”人工血管為限度, 極大擴(kuò)展了腔內(nèi)覆膜支架的近端錨定區(qū)。夾層局限Z0區(qū)則經(jīng)股動(dòng)脈植入短腔內(nèi)覆膜支架, 再經(jīng)降主動(dòng)脈無夾層區(qū)域“種植”人工血管, 并進(jìn)行三分支重建。在不明確顱底Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)情況不明哪側(cè)是優(yōu)勢動(dòng)脈的時(shí)候, 左椎動(dòng)脈的急性缺血可能導(dǎo)致患者猝死,加之左鎖骨下動(dòng)脈閉塞后左上肢有可能發(fā)生缺血而導(dǎo)致功能障礙[7], 因此要重視左鎖骨下動(dòng)脈重建, 盡可能保留左鎖骨下動(dòng)脈。本組7例死亡病例, 有4例為夾層累及遠(yuǎn)端腎動(dòng)脈。3例腦部并發(fā)癥, 昏迷死亡病例, 破口均位于Z0區(qū)域且距離頭臂動(dòng)脈＞2 cm?？紤]為升主動(dòng)脈無夾層區(qū)域狹小, “種植”人工血管過于勉強(qiáng), 導(dǎo)致Ⅰ型內(nèi)漏影響術(shù)后頭部血液供應(yīng)所致。

目前, 血管腔內(nèi)隔絕術(shù)是一種微創(chuàng)而安全的介入治療技術(shù), 尤其適用于伴有高危因素而不宜行外科手術(shù)治療的患者。但涉及主動(dòng)脈弓部的腔內(nèi)隔絕術(shù)仍應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 分支區(qū)隔絕術(shù)的操作、定位、釋放難度高于無分支區(qū)隔絕術(shù)。即使結(jié)合去分支血管手術(shù)目前也仍有許多亟待解決的問題, 應(yīng)該說, 根據(jù)具體病例情況的不同采用個(gè)體化的對(duì)策是理智的選擇。本文提到的方法, 遠(yuǎn)期效果仍需大樣本長期隨訪觀察來明確。

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Debranch combined with endovascular repair in the treatment of arch aortic dissection

WANG Ming-zhi, WANG Wen-lin, LIN Shao-huan, et al. Department of Cardiovascular Thoracic Surgery, Guangdong Provincial the Second People’s Hospital, Guangzhou510317, China

ObjectiveTo discuss the curative effect of debranch technique combined with endovascular repair (EVR) in the treatment of arch acute type A aortic dissection (AAD).MethodsClinical data of39 acute type A aortic dissection patients were retrospectively analyzed, and Debranch technique was applied.“Partial block technique” was applied in breastbone middle incision without extracorporeal circulation. Nearend of split artificial blood vessel was fit on side wall of aorta without dissection, and its distance-end was fit on innominate artery (INA) and left common carotid artery (LCCA). Reconstruction of left subclavian artery (LSA) was determined by preoperative evaluation. EVR was implemented by conventional method. Postoperative followup was applied by computer tomography angiography (CTA) for all the cases, and monitoring of support coverage and false lumen change of aorta.ResultsAll stents were placed in precalculated position. There were4 death cases of postoperative renal failure and3 death cases of cerebral dysfunction coma. The mortality rate was17.9％. In1 month after treatment, stent covered false lumen thrombosis rate was100％, and aorta was reconstructed.ConclusionDebranch technique combined with EVR has precise effect in treating arch acute type A aortic dissection, and it can be positively applied in clinic.

Type A dissection; Debranch; Endovascular repair

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.006

2014-12-29]

510317 廣東省第二人民醫(yī)院胸心血管外科