梁　棟，林佳佳，李時鴻，黃文獻，陳　曦

(1.福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生管理學系，福建福州350108；

2.福建醫(yī)科大學衛(wèi)生政策研究中心，福建福州350108；

3.福鼎市醫(yī)院質(zhì)控科，福建福鼎352200；

4.福建康盟國聯(lián)健康管理咨詢有限公司，福建福州350000；

5.中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司寧德公公司，福建寧德352000)

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醫(yī)療責任險在福鼎市的實施現(xiàn)狀及發(fā)展研究

梁棟1，2，林佳佳3，李時鴻1，黃文獻4，陳曦5

(1.福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生管理學系，福建福州350108；

2.福建醫(yī)科大學衛(wèi)生政策研究中心，福建福州350108；

3.福鼎市醫(yī)院質(zhì)控科，福建福鼎352200；

4.福建康盟國聯(lián)健康管理咨詢有限公司，福建福州350000；

5.中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司寧德公公司，福建寧德352000)

摘要：通過運用問卷調(diào)查、實地訪談等形式從醫(yī)務人員、醫(yī)療責任保險相關(guān)人員以及普通群眾處了解福建省福鼎市的醫(yī)療責任保險實施現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療責任保險在運作過程中在操作流程、宣傳力度及隊伍建設方面存在的問題，并利用“邏輯樹”這一管理工具進行相關(guān)原因分析，在優(yōu)化理賠內(nèi)容、程序，提高公眾認知程度，加強專業(yè)化隊伍建設等方面提出相應解決措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療責任保險；邏輯樹；認知；滿意度；福鼎市

醫(yī)療責任保險是醫(yī)學、法律與保險三方面相結(jié)合的產(chǎn)物之一，是維護醫(yī)患雙方的權(quán)益，解決醫(yī)患糾紛，實現(xiàn)醫(yī)療風險社會化分擔的一個重要途徑[1]。自2006年提出以來，醫(yī)療責任保險不斷完善發(fā)展，但其實施、推廣并不是一帆風順的，縱觀全國多地區(qū)，曾出現(xiàn)過對其“叫好不叫座”的尷尬局面[2]。福建省福鼎市是全國最早開展醫(yī)療責任保險的地區(qū)之一，至今已有9年的發(fā)展歷程，筆者通過探究其發(fā)展情況，了解存在的問題以及調(diào)查實施中醫(yī)患雙方對其認知、滿意程度，以期為福建省乃至全國今后大力推廣醫(yī)療責任保險，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”“和諧中國”提供參考。

一、福鼎市醫(yī)療責任保險實施現(xiàn)狀

調(diào)研主要分為問卷調(diào)查和訪談。問卷調(diào)查分為對醫(yī)院醫(yī)務人員和社區(qū)民眾兩個部分。對于醫(yī)務人員的調(diào)查，按醫(yī)院投保崗位，采取分層抽樣的形式，以便了解他們對醫(yī)療責任保險的認知程度等情況。其中在福鼎市醫(yī)院發(fā)放問卷總數(shù)為301份，回收298份，回收率為99%；有效問卷296份，有效應答率98.3%。對于民眾的調(diào)查，則采取隨機抽樣的方法。在福鼎市桐山街道(6個社區(qū)居委會)、桐城街道(7個社區(qū)居委會)、山前街道(1個社區(qū)居委會)根據(jù)隨機抽樣原則，在每個街道中再隨機抽取1～2個社區(qū)作為調(diào)查地點，每個社區(qū)發(fā)放50份。具體如下：桐山街道：桐北社區(qū)、十字街社區(qū)；桐城街道：富民社區(qū)、?？谏鐓^(qū)；山前街道：山前社區(qū)(雖然山前街道只有一個社區(qū)，但其人口較其他街道多，故仍在山前街道發(fā)放100份問卷)。以上發(fā)放問卷總數(shù)為300份，每個街道各100份，共回收 300份，回收率為100%；為有效問卷290份，應答率為96.7%。采用Epidata軟件進行雙機錄入，結(jié)果用SPSS和Excel軟件進行統(tǒng)計分析。訪談的對象是福鼎市醫(yī)院負責醫(yī)療糾紛(即醫(yī)療責任保險)相關(guān)人員和福鼎市人民財產(chǎn)保險公司(非車險)負責人。

(一)醫(yī)務人員及民眾對于醫(yī)療責任保險的認知情況

被調(diào)查者中的福鼎市醫(yī)院醫(yī)務人員性別比例相似，年齡在21～50歲。在296份有效問卷中，198位被調(diào)查者的學歷在本科及以上水平，占總數(shù)的66.9%。此外，33.1%的被調(diào)查者文化程度為大專水平，說明此次被調(diào)查對象文化程度相對較高。

關(guān)于醫(yī)療責任保險的知曉率和了解途徑的調(diào)查結(jié)果顯示，有132個被調(diào)查者不知道醫(yī)療責任保險，占總數(shù)的45%，雖然有將近55%的被調(diào)查者知道醫(yī)療責任保險，但能清楚地說明醫(yī)療責任保險的相關(guān)內(nèi)容及作用的人員僅有12%。報紙文章和網(wǎng)絡電視報道是醫(yī)務人員獲知信息的主要渠道，從醫(yī)院宣傳中了解的，僅占4%。由樣本總體水平推斷，醫(yī)院對醫(yī)療責任保險的相關(guān)知識宣傳不夠到位，這是阻礙其優(yōu)化、發(fā)展的原因之一。

在醫(yī)院是否有必要購買醫(yī)療責任保險這個問題上，有高達31%左右(92人)的醫(yī)務人員認為沒有必要購買，覺得購買此保險浪費錢，而且有損醫(yī)院聲譽。另在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，近83%的被調(diào)查者不知道醫(yī)院多年來一直為自己所在崗位購買了醫(yī)療責任保險。

社會群眾被調(diào)查者的男女性別比例為1∶1.23，且年齡在21～50歲。在290份有效問卷中，64個被調(diào)查者的學歷在本科及本科以上水平，占總數(shù)的22%。此外，26%的被調(diào)查者文化程度為大中專，說明此次被調(diào)查對象文化程度分布較為均勻，具有一定的代表性。

關(guān)于醫(yī)療責任保險的知曉率，調(diào)查結(jié)果顯示，僅有81個被調(diào)查者知道醫(yī)療責任保險，約占總數(shù)的28%。由樣本總體水平推斷，群眾對醫(yī)療責任保險相關(guān)政策以及在維護患方利益方面的作用知曉率仍需提高，宣傳力度有待進一步加強。

在對發(fā)生醫(yī)療事故采取何種途徑解決的選擇中，被調(diào)查群眾認為發(fā)生醫(yī)療事故后，如果院方采取積極的態(tài)度，做出合理的解釋和賠償，愿意和平協(xié)商解決。如果院方不對自己錯誤或不作為行為負責，有43%的人會選擇到責任科室進行吵鬧，直到獲得相對合理的賠償；49%的被調(diào)查者會選擇向有關(guān)部門申請鑒定；另有8%人選擇直接向法院提起訴訟，他們認為去醫(yī)院吵鬧是無禮的行為，也會影響其他人就醫(yī)，而且自己有理有據(jù)可以通過正當?shù)乃痉ㄍ緩将@得賠償。這充分說明大部分人群在遇到醫(yī)患糾紛事件還是會選擇理性對待。

(二)醫(yī)院及財產(chǎn)保險公司醫(yī)療責任保險負責人對于醫(yī)療責任保險實施的看法

醫(yī)院醫(yī)務科醫(yī)療責任保險負責人認為，雖然醫(yī)療責任保險在福鼎開展已有9個年頭，但仍舊未能有效解決以往存在的問題。首先，參保費用較高，增加醫(yī)院經(jīng)濟壓力。此項醫(yī)療責任保險是福鼎市衛(wèi)生局組織醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員采取統(tǒng)保與聯(lián)保的方式進行的，分別按全市醫(yī)療機構(gòu)總編制床位來計保和醫(yī)務人員按各自崗位來參保，所以醫(yī)院每年不僅要支付30萬元基本保險費用，而且還要負擔不同崗位醫(yī)務人員100元～240元不等的保險費，使得醫(yī)院的經(jīng)濟負擔越發(fā)加重。其次，保險公司的專業(yè)負責人員少，對于處理醫(yī)療糾紛的相關(guān)知識較為欠缺。負責人表示，院方的初衷是通過購買醫(yī)療責任保險，讓保險公司來處理其中的復雜事務，使其擺脫醫(yī)療糾紛，減輕經(jīng)濟賠償?shù)呢摀?。但由于保險公司缺乏既懂醫(yī)又懂法的專業(yè)人員，以至于醫(yī)療糾紛發(fā)生時，醫(yī)院不得不耗費更大的精力與醫(yī)療糾紛調(diào)解處、保險公司進行三方的溝通、協(xié)調(diào)。同時，繁瑣的保險和索賠手續(xù)，使醫(yī)院感到投保后的工作不少于甚至多于醫(yī)院自己單獨處理醫(yī)療糾紛的工作，未能充分發(fā)揮醫(yī)療責任保險的風險管理功能。第三，醫(yī)院避諱宣傳相關(guān)知識。醫(yī)院害怕患者知道醫(yī)院購買有醫(yī)療責任保險，會被患者認為是醫(yī)院醫(yī)療水平不高、對自己的醫(yī)療技術(shù)沒有信心，或者是怕在發(fā)生醫(yī)療事故后，患者會以此為借口，索要更多的賠償金額，引起不必要的麻煩。

財產(chǎn)保險公司相關(guān)負責人對醫(yī)療責任保險在福鼎市實施9年以來所存在的問題進行了系統(tǒng)的描述：首先，我國目前仍將醫(yī)療責任保險定位為商業(yè)保險，對保險公司征收5%的高營業(yè)稅率，但醫(yī)療責任保險屬于微利險種，高稅率限制了承保公司的自我積累能力，抑制了其開發(fā)該保險的積極性。而在美國，各州對醫(yī)療責任保險采取傾斜的政策，這樣有助于保險公司降低成本，提高賠付能力。其次，醫(yī)療責任保險不僅涉及金融、保險方面的內(nèi)容，而且還與法律、醫(yī)學的內(nèi)容相接觸，所以負責此險種的業(yè)務員必須要懂保險、法律、醫(yī)學三方面的知識。但目前保險公司相對缺乏懂醫(yī)學、法律和醫(yī)療糾紛處理的復合型人才，對于一些復雜的醫(yī)療糾紛，理賠人員很難明確界定是否屬于保險責任。

二、福鼎市醫(yī)療責任保險實施過程中的問題及原因分析

筆者采用管理分析工具——邏輯樹從醫(yī)療機構(gòu)、財產(chǎn)保險公司及民眾角度來對影響福鼎市醫(yī)療責任保險實施、發(fā)展中產(chǎn)生的問題進行相關(guān)原因分析，具體分析內(nèi)容見圖1。

由圖1可知，福鼎市醫(yī)療責任保險實施中主要存在以下幾方面問題。

圖1　邏輯樹原因分析

(一)保費收取、分擔存在不合理現(xiàn)象

1．保費標準設置亟待人性化。由于政府對醫(yī)療責任保險征收較高的營業(yè)稅，而醫(yī)療責任保險屬于微利險種，高稅率限制了承保公司的自我積累能力，增加其開發(fā)的業(yè)務成本，進而使得醫(yī)療責任保險的保費增加；保費費率不斷提高，賠付額卻以10萬元為限，縱使強制推廣醫(yī)療責任保險，也會迫于保費的壓力，從而引發(fā)醫(yī)療機構(gòu)對此保險的抗議[3]。

2．參保費用承擔方有待合理化。福鼎市是醫(yī)療機構(gòu)出資為本院的醫(yī)務人員統(tǒng)一購買醫(yī)療責任保險，無需醫(yī)務人員個人繳納保費，福建省其他地區(qū)大部分亦是如此，此舉大大增加了醫(yī)療機構(gòu)的運行成本。一旦醫(yī)療事故發(fā)生率增高，保險公司要求繳納的保費隨之增加，將進一步加重醫(yī)療機構(gòu)的資金負擔[4]。

(二)賠付依據(jù)、標準和理賠程序有待進一步完善

1．理賠依據(jù)、標準沒有統(tǒng)一規(guī)范。在理賠依據(jù)、標準方面，《侵權(quán)責任法》出臺之前，醫(yī)療事故中的傷殘等級和賠償金額只能按照《醫(yī)療事故處理條例》中的規(guī)定進行認定?，F(xiàn)行的《侵權(quán)責任法》中，雖然明確了精神損害賠償，有獨立一篇章規(guī)定醫(yī)療損害責任，并規(guī)定由藥品、醫(yī)療器械缺陷導致的醫(yī)患糾紛，患者可向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償，但對于理賠標準仍未細化、規(guī)范化[5]。

2．理賠手續(xù)程序過于繁瑣以至不能及時賠付。一般情況下，對于確認為醫(yī)療事故或非醫(yī)療事故的醫(yī)療過失賠償案件，醫(yī)療機構(gòu)要求保險公司賠付時，需至少填寫4份報表，且內(nèi)容繁多，并附案例病史、醫(yī)療事故鑒定書、判決書(調(diào)解書)等多達16項，投保醫(yī)療機構(gòu)普遍反映理賠手續(xù)十分繁瑣(圖2)，加重了醫(yī)療機構(gòu)工作人員的負擔。另外，保險公司未能為醫(yī)療責任保險專門成立一個部門或者窗口，造成處理理賠時間較長，不能及時平息醫(yī)患矛盾[6]。

(三)對醫(yī)療責任保險的認知程度有待提高

1．醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療責任保險的認知不足，宣傳不到位。由于醫(yī)務人員對于醫(yī)療責任保險的認識不充分，害怕患者認為醫(yī)院是由于醫(yī)療水平不高、對自己的醫(yī)療技術(shù)缺乏信心，才購買醫(yī)療責任保險，或者是擔心發(fā)生醫(yī)療事故后，患者會以此為借口，索要更多的賠償金額，引起不必要的麻煩[7]。院方片面的認識，使得醫(yī)療責任保險相關(guān)知識的宣傳未能普及，導致大部分醫(yī)務人員對該險種的相關(guān)知識的認識程度不高，進而造成不必要的損失。例如，福鼎市醫(yī)院在2010年曾經(jīng)出現(xiàn)脫保的案件，增加了醫(yī)院的經(jīng)濟負擔。

圖2　醫(yī)療責任保險理賠流程

2．群眾缺乏醫(yī)療責任保險認知，影響醫(yī)療糾紛的解決。大多數(shù)人對醫(yī)療責任保險缺乏基本了解，對患者更是如此?，F(xiàn)實中，即使醫(yī)院購買了醫(yī)療責任保險，在發(fā)生醫(yī)療損害后，由于患者缺乏對醫(yī)療責任保險的認知，對調(diào)解室和保險公司存在不信任心理，仍習慣性地找醫(yī)院索賠，認為調(diào)解室的調(diào)解是偏幫院方，賠償存在不合理，也不愿同保險公司交涉[8]，有些患者及其家屬甚至試圖通過醫(yī)鬧的方式解決問題。長此以往，不但阻礙醫(yī)療糾紛的解決，而且不利于醫(yī)療責任保險發(fā)揮其應有的作用。

(四)醫(yī)療責任保險專業(yè)化隊伍的不健全

1．醫(yī)療機構(gòu)中相關(guān)崗位的專業(yè)人員急需補充。福鼎市醫(yī)療機構(gòu)中負責醫(yī)療責任保險崗位的構(gòu)成人員，大部分由司法局委派或由臨床業(yè)務人員臨時上崗組成，缺乏相對專業(yè)性。按照醫(yī)療責任保險崗位工作的實際要求，該崗位人員應是同時具有臨床醫(yī)學、藥學、衛(wèi)生法學和保險學等專業(yè)資質(zhì)的專職工作人員[9]。

2．保險公司的業(yè)務負責人員缺乏專業(yè)化。負責醫(yī)療責任保險的人員必須要精通保險、法律、醫(yī)學三方面的知識。但目前大部分的業(yè)務員，對法律和醫(yī)學方面的知識大都是臨時學習，缺乏系統(tǒng)性。提高業(yè)務人員的專業(yè)化水平，是保險公司開發(fā)、開展醫(yī)療責任保險及其他附加險的基礎。

三、推進福鼎市醫(yī)療責任保險發(fā)展的對策建議

(一)建立合理的保費收取、承擔模式

首先，建議國家推行的醫(yī)療責任保險的保險費由醫(yī)療機構(gòu)獨立承擔轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員共同分擔，以減輕醫(yī)院的保費壓力。可設置為醫(yī)療機構(gòu)的固定保費和醫(yī)務人員的個人風險儲金兩部分組成[10]。醫(yī)療機構(gòu)的固定保費由醫(yī)療機構(gòu)繳納，保險公司不予返還；醫(yī)務人員的個人風險儲金由醫(yī)療機構(gòu)支付大部分、醫(yī)務人員個人支付少部分，依照保險合同的約定使用和返還。其次，政府應對保險公司進行政策扶持。可借鑒美國的做法，對保險業(yè)采取傾斜的政策，給予醫(yī)療責任保險盡可能的優(yōu)惠，將營業(yè)稅率定在2%左右[11]。政府部門亦可給予保費補貼或者稅收優(yōu)惠等措施，降低保險公司的業(yè)務成本，從而促使保險公司降低收取醫(yī)療機構(gòu)的保費[12]。再次，保險公司自身應合理設置費率。費率的設置可借鑒經(jīng)驗費率厘定，F(xiàn)ollmann曾經(jīng)表示在市場經(jīng)濟中，提供經(jīng)驗費率厘定是一個符合保險原則的做法，根據(jù)保險成本確定買方利益，對事故預防可以提供激勵[13]。需要強調(diào)的一點是，費率高低并非永久不變，保險公司會根據(jù)醫(yī)院出險概率的高低對下一年度的費率進行相應的調(diào)整，而且要給醫(yī)療機構(gòu)出具書面形式的通知，并說明理由。

(二)進一步細化理賠依據(jù)、優(yōu)化賠償內(nèi)容

政府相關(guān)職能部門可以《侵權(quán)責任法》為基礎，進一步細化理賠依據(jù)的法律規(guī)定，各地衛(wèi)生局應根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平，及時修訂醫(yī)療糾紛人身損害賠償標準，使賠償金額更趨合理化。醫(yī)院也可考慮轉(zhuǎn)化單一的賠償方式，對保險公司承擔理賠超出部分的賠償，可以嘗試用醫(yī)療服務代替一定的經(jīng)濟賠償。如用優(yōu)惠的價格或者免費的治療、檢查來替代賠償金的給付，直至達到賠償標準；提供傷殘人員康復治療服務，加強對傷殘者的訓練，盡量恢復或提高傷殘者的勞動能力，彌補單純經(jīng)濟賠償?shù)牟蛔?。這些做法不僅可以減輕醫(yī)院經(jīng)濟負擔，還可以改變醫(yī)療機構(gòu)一賠了之的不利社會形象[14]，有利于引導醫(yī)患糾紛順利解決，避免“醫(yī)鬧”現(xiàn)象的出現(xiàn)。另外，保險公司可以考慮成立專門部門負責醫(yī)療責任保險的案件，以便提高理賠效率。

(三)提高公眾對醫(yī)療責任保險的認知程度

首先，醫(yī)療機構(gòu)應該全面了解醫(yī)療責任保險存在的意義和作用，轉(zhuǎn)變“購買醫(yī)療責任保險等于醫(yī)療技術(shù)水平低、操作沒自信”的錯誤觀念[15]，借助各種宣傳手段加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員的宣傳教育，使其對醫(yī)療責任保險有正確的認識。在提高其職業(yè)風險意識的同時，明確醫(yī)療責任保險對其職業(yè)風險分擔具有重要的作用，明白醫(yī)療責任保險只是處理醫(yī)療糾紛、分散職業(yè)賠償風險、進行損害賠償?shù)囊环N方法而已，它是不能杜絕醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯的發(fā)生，也不能替代現(xiàn)有的民事賠償責任和行政責任。其次，通過各種輿論手段提高社會公眾對醫(yī)療責任保險的認知，讓市民明白醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療責任保險是為了保障患者和醫(yī)院的共同利益，并不是醫(yī)院對其醫(yī)療水平信心不足的表現(xiàn)，也不會因為購買了保險而馬虎診治。

(四)加強專業(yè)醫(yī)療責任保險人員隊伍建設

醫(yī)療責任保險是一種專業(yè)性很強的險種，需要精通醫(yī)學、法學和金融保險的復合型人才，對人才需求相對比較嚴格。歐美發(fā)達國家成熟的醫(yī)療責任保險制度是化解醫(yī)療糾紛的一劑“良藥”，很重要的一點，國外的保險部門具備了這方面的復合型人才[16]。因此，我國在醫(yī)療責任保險相關(guān)人才隊伍建設方面要注重聘任具有醫(yī)學、保險、法律方面的專家組建專家團隊，確保醫(yī)療責任保險實施工作過程中的專業(yè)性。以專家?guī)鞛榧夹g(shù)支持，為醫(yī)療爭議的處理提供技術(shù)咨詢服務，保證醫(yī)療糾紛理賠處理得到公平公正的對待。醫(yī)院、保險公司等部門可通過組織現(xiàn)任的理賠人員進行相關(guān)專業(yè)知識的定期培訓，而且要著眼于未來，與教育部門協(xié)調(diào)、合作，在醫(yī)學院校開設相關(guān)專業(yè)，進行系統(tǒng)培養(yǎng)[17]，為醫(yī)療責任保險的發(fā)展輸送合格人才。

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(編輯：馬川建)

作者簡介：梁棟(1981-)男，講師，管理學碩士。研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。

基金項目：2013福建省社科聯(lián)規(guī)劃一般項目(2013B133)；2014福建省高校杰出青年科研人才培育計劃(JA14138S)；2014國家級大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練項目(201410392026)

收稿日期：2015-01-15

中圖分類號：F842.684

文獻標志碼：A

文章編號：1009-4784(2015)01-0012-05