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經(jīng)尿道電切術(shù)與等離子切除術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的對(duì)比研究

梁亮1, 王元元2

(1. 河北省安新縣醫(yī)院 外科, 河北 安新, 071600; 2. 河北省保定市第二醫(yī)院 泌尿外科, 河北 保定, 071051)

關(guān)鍵詞:經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù); 經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子切除術(shù); 非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌; 復(fù)發(fā)率; 閉孔神經(jīng)反射

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，根據(jù)浸潤(rùn)深度可分為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(MIBC)和非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(NMIBC)，其中NMIBC約占膀胱初發(fā)腫瘤患者的70%～80%[1]。膀胱癌首次治療后復(fù)發(fā)率較高，據(jù)報(bào)道，NMIBC患者即使行電切術(shù)后灌注化療藥物，復(fù)發(fā)率仍超過(guò)65%，且其中有20%～30%的患者進(jìn)展為高分期、高級(jí)別的膀胱腫瘤[2-3]。目前，NMIBC的治療首選內(nèi)腔鏡手術(shù)，以經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)應(yīng)用最廣泛，但傳統(tǒng)電切設(shè)備產(chǎn)生的體表高溫對(duì)正常組織有較大的損害，且電切術(shù)還具有膀胱穿孔風(fēng)險(xiǎn)、誘發(fā)低鈉血癥、手術(shù)止血效果欠佳等缺點(diǎn)[4]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子切除術(shù)(PKRBT)是近年來(lái)興起的膀胱腫瘤治療新方法，本研究對(duì)比了TURBT和PKRBT治療NMIBC的臨床療效及安全性，以期為臨床術(shù)式的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2007年8月—2013年4月在保定市第二醫(yī)院泌尿外科及安新縣醫(yī)院泌尿外科收治的91例NMIBC患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)泌尿系統(tǒng)彩超、膀胱鏡或靜脈腎盂造影及病理活檢確診; ② NMIBC初發(fā); ③ 臨床分期T2N0M0以內(nèi); ④ 具備行內(nèi)腔鏡手術(shù)指征; ⑤ 簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并有上尿路腫瘤或其他惡性腫瘤; ② 有嚴(yán)重心、肺等基礎(chǔ)病不能耐受手術(shù)者。其中男59例，女32例；年齡31～79歲，中位年齡63歲；腫瘤直徑8～28 mm, 平均(18.89±7.61) mm; 臨床分期T1期58例，T2期33例；單發(fā)腫瘤49例，多發(fā)腫瘤42例；病理分級(jí)Ⅰ級(jí)43例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)19例。按隨機(jī)數(shù)表法將91例NMIBC患者分為T(mén)URBT組(n=46)和PKRBT組(n=45)，2組性別、年齡、腫瘤大小及分期等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2　方法

1.2.1TURBT組：行連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，采用經(jīng)尿道單環(huán)電切系統(tǒng)(WOLF公司)，25°鏡，F(xiàn)27外鞘，360°旋轉(zhuǎn)，電凝功率50～80 W，切割功率150～200 W(側(cè)壁腫瘤的切割可適當(dāng)降低功率)，切除范圍包括腫瘤及其基底部2 cm以內(nèi)的正常黏膜。術(shù)中采用甘露醇灌洗液(甘露醇:注射用水=1∶4)連續(xù)沖洗。所有操作均在電視影像系統(tǒng)下進(jìn)行，術(shù)后常規(guī)留置Foley雙腔尿管。

1.2.2PKRBT組：行常規(guī)腰麻或硬膜外麻醉，取膀胱截石位，采用雙極等離子氣化電切系統(tǒng)(Gyrus公司)，30°鏡，F(xiàn)26外鞘，360°旋轉(zhuǎn)，電凝功率60～80 W，切割功率150～200 W。從基底部開(kāi)始完整切除體積較小的腫瘤，切除范圍包括基底外2 cm, 并分塊切除游離的腫瘤。分次切除體積較大的腫瘤，瘤體暴露后行電切至膀胱肌層，并對(duì)腫瘤基底部周?chē)? cm的膀胱黏膜進(jìn)行電灼。術(shù)中采用生理鹽水連續(xù)沖洗。所有操作均在電視影像系統(tǒng)下進(jìn)行，術(shù)后常規(guī)留置Foley雙腔尿管。

1.2.3后續(xù)治療、復(fù)查與隨訪: 2組均于術(shù)后立即膀胱灌注吡柔比星30 mg預(yù)防復(fù)發(fā)，并定期膀胱灌注羥喜樹(shù)堿。所有患者每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡，觀察腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、術(shù)后尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等圍術(shù)期情況；記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及2年內(nèi)復(fù)發(fā)率。

2結(jié)果

2.1　2組圍術(shù)期情況比較

所有患者均1次手術(shù)成功，未輸血，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放病例。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); PKRBT組肉眼血尿時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于TURBT組(P<0.01); PKRBT組術(shù)中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率低于TURBT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1　2組圍術(shù)期情況比較

與TURBT組比較，**P<0.01。

2.2　2組復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后并發(fā)癥主要為術(shù)后出血、尿路感染、尿道狹窄，2組均無(wú)膀胱穿孔、電切綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。TURBT組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為34.78%(16/46)，PKRBT組為8.89%(4/45)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.8943，P=0.0029)。隨訪期間, 2組均無(wú)死亡病例。TURBT組和PKRBT組2年內(nèi)復(fù)發(fā)率分別為28.26%(13/46)、11.11%(5/45)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.2163,P=0.0400)。

3討論

NMIBC屬于淺表性腫瘤，由于腫瘤表面具有異質(zhì)性，腫瘤的自然進(jìn)程不同，使NMIBC存在高復(fù)發(fā)率及向深部進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。因此，NMIBC的主要治療目標(biāo)包括消除現(xiàn)有疾病、抑制腫瘤生長(zhǎng)、降低復(fù)發(fā)率、防止腫瘤發(fā)展為肌層浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、降低死亡率[5]。目前，TURBT是NMIBC的重要診斷方法，同時(shí)也是最常用的治療手段，能夠有效切除腫瘤，與開(kāi)放手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、能夠反復(fù)操作等優(yōu)勢(shì)[6-7]。但是，TURBT具有術(shù)后腫瘤殘余及復(fù)發(fā)的問(wèn)題。裴建強(qiáng)等[8]觀察了TURBT治療淺表性膀胱癌的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率較高，聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注后復(fù)發(fā)率降低了4.5倍。研究[9]表明，首次行TURBT后腫瘤殘留率高達(dá)近70%, 超過(guò)30%的患者在二次電切時(shí)腫瘤分期會(huì)進(jìn)展至pT2期。此外，電切綜合征、術(shù)后出血、導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征、膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射等TURBT并發(fā)癥也在臨床上較為常見(jiàn)[10-11]。

PKRBT是近年來(lái)逐漸在臨床上興起的NMIBC治療新手段，由于操作時(shí)電流不通過(guò)人體，減少了對(duì)神經(jīng)肌肉的刺激，降低了閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率，從而降低了膀胱穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[12]。加之手術(shù)過(guò)程中電刀產(chǎn)生的溫度較TURBT低，熱穿透力弱，對(duì)正常組織損害小。與TURBT相比，PKRBT還改善了術(shù)中止血效果，且PKRBT術(shù)中采用生理鹽水沖洗而非甘露醇灌洗液，避免了低鈉血癥的發(fā)生[13]。冉茂彪等[14]采用低溫PKRBT治療淺表性膀胱癌，結(jié)果所有患者均一次性切除腫瘤，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為23%，提示PKRBT治療淺表性膀胱癌安全有效，能夠較好的保留膀胱功能，提高患者的生活質(zhì)量。肖友平等[15]對(duì)高齡高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌采用PKRBT聯(lián)合吡柔比星治療，結(jié)果表明PKRBT并發(fā)癥少、恢復(fù)期短，能夠解決傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)及電切術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多、創(chuàng)傷大等問(wèn)題。

本研究對(duì)比了TURBT和PKRBT治療NMIBC的臨床療效和安全性，結(jié)果顯示，PKRBT組圍術(shù)期情況、術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況均優(yōu)于TURBT組，同時(shí)，PKRBT雖然不能完全消除閉孔神經(jīng)反射，但與TURBT相比，其發(fā)生率顯著降低，彌補(bǔ)了TURBT的不足，值得臨床推廣。

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收稿日期:2015-01-20

中圖分類(lèi)號(hào):R 737.14

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)17-183-03

DOI:10.7619/jcmp.201517069