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自發(fā)性腦出血患者急性期血糖水平與神經(jīng)功能缺損和預(yù)后的相關(guān)性研究

白雪浩1, 李建輝2, 楊繼軍1, 楊秋荻2, 鄭會(huì)城2, 高偉2

(河北省安新縣醫(yī)院, 1. 外科; 2. 內(nèi)科, 河北 安新, 071600)

關(guān)鍵詞:腦出血; 血糖; 糖化血紅蛋白; 神經(jīng)功能缺損

自發(fā)性腦出血(ICH)是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化是主要致病原因，ICH因缺乏有效的治療手段，預(yù)后較缺血性腦卒中更差[1]。ICH患者急性期會(huì)出現(xiàn)多種應(yīng)激反應(yīng)，約20%患者自發(fā)性出血后會(huì)繼發(fā)高血糖，而急性期高血糖被認(rèn)為與血腫擴(kuò)大相關(guān)，是自發(fā)性腦出血致死和致殘的危險(xiǎn)因素[2]，在腦出血的急性期出現(xiàn)血糖異常升高可能會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響[3]。既往研究[4]顯示，ICH患者的糖尿病史和入院時(shí)血糖均與其預(yù)后存在相關(guān)性。本研究通過(guò)檢測(cè)ICH患者血糖和HbA1c水平變化，分析其與神經(jīng)功能缺損評(píng)分變化以及預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

選取2012年1月—2014年6月于河北省安新縣醫(yī)院住院的ICH患者182例為研究對(duì)象，均經(jīng)顱腦CT和MRI確診，有明確的出血病灶。入組標(biāo)準(zhǔn): ① 符合衛(wèi)生部2010年《成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5], 有局灶性神經(jīng)功能缺損，并經(jīng)影像學(xué)證實(shí); ② 發(fā)病至入院時(shí)間≤24 h。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 復(fù)發(fā)性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭部外傷、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形患者; ② 合并血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或重要臟器功能不全?；颊吣?03例(56.59%)，女79例(43.41%)；年齡45～86歲，平均(62.65±11.13)歲；發(fā)病至入院時(shí)間0.5～24 h?；颊呔炇鹬橥?，愿意配合相關(guān)檢查和隨訪。

患者入院后均由家屬或責(zé)任護(hù)士填寫卒中登記表，收集臨床資料，包括一般情況、疾病史、臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。入院后立即抽取靜脈全血5 mL，其中2 mL加入EDTA-K2抗凝管后用于測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)，方法為高效液相色譜法，試劑盒購(gòu)自上海華臣生物試劑有限公司；另外3 mL加入干燥試管后離心，分離血清，使用H-K法測(cè)定血糖，試劑盒購(gòu)自四川邁克生物科技股份有限公司，均按照試劑盒要求嚴(yán)格操作。另外，分別于患者入院后4 h和發(fā)病后4周時(shí)，運(yùn)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損狀況。

根據(jù)患者隨機(jī)血糖水平將患者分組，觀察高血糖ICH患者和非高血糖ICH患者臨床相關(guān)指標(biāo)和神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NHISS)差異。其中高血糖定義為入院隨機(jī)血糖≥11.1 mol/L; 吸煙定義為平均≥1支/d, 時(shí)間≥1年；飲酒定義為平均飲白酒50 g/d, 時(shí)間≥1年。運(yùn)用NHISS量表分別于入院時(shí)和發(fā)病4周后評(píng)價(jià)患者卒中嚴(yán)重程度?；颊叱鲈汉箅S訪，與發(fā)病后1年統(tǒng)計(jì)死亡和致殘情況。

2結(jié)果

2.1　高血糖和非高血糖患者一般資料比較

182例患者中，高血糖患者52例(28.57%)，非高血糖130例(71.43%)。入院隨機(jī)血糖3.8～22.4 mmol/L。平均(7.6±3.4)mmol/L。高血糖患者中有糖尿病史的比例、入院時(shí)NIHSS評(píng)分均高于非糖尿病患者(P<0.01), 但在性別、年齡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　高血糖和非高血糖ICH患者一般資料比較

2.2　HbA1c、血糖和神經(jīng)功能缺損評(píng)分變化關(guān)系

患者入院時(shí)，血糖平均(7.96±5.37) mmol/L，HbA1c(7.25±2.69)%，血糖和HbA1c的乘積平均(56.27±39.43)。入院時(shí)患者NIHSS評(píng)分均分(6.17±3.93)分，4周后NIHSS評(píng)分均分(5.39±2.76), 前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相關(guān)性分析顯示，NIHSS評(píng)分變化與HbA1c(rs=0.189,P<0.05)、血糖水平(rs=0.191，P<0.05)以及HbA1c血糖乘積(rs=0.201,P<0.05)均顯著相關(guān)。

2.3　腦出血預(yù)后影響因素分析

術(shù)后隨訪1年，因不同原因失訪12例(6.67%), 死亡40例(21.98%)，中度以上殘疾(改良Rankin評(píng)分≥3分)44例(24.18%)，死亡/致殘率46.15%。多因素分析顯示，糖尿病史、高血糖、入院時(shí)NHISS高評(píng)分是腦出血患者死亡/致殘的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2　影響腦出血患者死亡/殘疾多因素分析

3討論

ICH是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，約占全部腦卒中患者的30%左右。ICH急性期病死率約為30%～40%，是急性腦血管病變中死亡率最高的一個(gè)類型[6]；ICH致死和致殘率相對(duì)較高，對(duì)家庭和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。除了缺乏有效的治療手段，明顯的應(yīng)激狀態(tài)，數(shù)量眾多的合并癥，都會(huì)使ICH死亡率升高。機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性的血糖升高，其升高程度與病變部位、范圍、病情嚴(yán)重程度有關(guān)，血糖升高程度會(huì)影響患者的預(yù)后[7]。即無(wú)論是否患有糖尿病，持續(xù)升高的血糖更是ICH預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。

據(jù)統(tǒng)計(jì), 2010年中國(guó)約有9240萬(wàn)成人糖尿病患者，患病率9.7%，且呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)[9-10]。糖尿病是ICH發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有研究報(bào)道，糖尿病患者發(fā)生ICH的幾率是非糖尿病患者的3～7倍[11]，糖尿病繼發(fā)ICH相關(guān)機(jī)制可能為: ① 血糖升高損傷血管內(nèi)皮，引起血管細(xì)胞增生，增加血管脆性; ② 血壓、血脂和血糖的異常共同引起和促進(jìn)了動(dòng)脈硬化的發(fā)生和進(jìn)展; ③ 糖尿病患者血液成分和血流動(dòng)力學(xué)異常，血漿蛋白和纖維蛋白濃度升高，血液處于高凝狀態(tài)，血小板的功能亢進(jìn)[12]。有研究顯示，糖尿病史與ICH患者預(yù)后不良顯著相關(guān)，有糖尿病史的ICH患者治療有效率低于無(wú)糖尿病史的患者，而病死率則高于無(wú)糖尿病史的患者[13]。本研究結(jié)果顯示，有糖尿病史患者1年后死亡/殘疾風(fēng)險(xiǎn)是與無(wú)糖尿病史患者的1.216倍(OR=1.216，P<0.05)。此外，ICH急性期血糖升高是下丘腦-垂體-腎上腺軸對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的整合，皮質(zhì)激素和去甲腎上腺素釋放增加加重卒中嚴(yán)重程度[14]，入院隨機(jī)血糖升高也與ICH預(yù)后不良相關(guān)，可能解釋為高血糖誘發(fā)自由基產(chǎn)物生成，增加血腦屏障通透性、誘導(dǎo)緩激肽釋放，誘發(fā)腦水腫[15]。

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通信作者:李建輝, E-mail: 782349019@qq.com

基金項(xiàng)目:河北省保定市科技攻關(guān)計(jì)劃課題(14ZF049); 中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11522406)

收稿日期:2015-03-11

中圖分類號(hào):R 743.34

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)17-170-02

DOI:10.7619/jcmp.201517063