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胸腔鏡下袖狀肺葉切除術(shù)治療肺癌3例

毛小亮, 童繼春, 朱征, 王燁銘

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 胸心外科, 江蘇 常州, 213003)

關(guān)鍵詞:胸腔鏡; 袖狀肺葉切除術(shù); 肺癌

袖狀肺葉切除術(shù)已成為肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式之一[1-3]。隨著腔鏡技術(shù)的提高，胸腔鏡逐漸被應(yīng)用于袖狀切除，首例全胸腔鏡下袖狀肺葉切除術(shù)于2002年由Santambrogio等[4]完成。此后，世界范圍均見(jiàn)零星的病例報(bào)道。然而，因該術(shù)式手術(shù)難度大，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，開(kāi)展較為局限[5]。本科在前期開(kāi)展全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的基礎(chǔ)上，自2012年5月—2014年10月共施行3例胸腔鏡下袖狀肺葉切除術(shù)治療肺癌，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1臨床資料

3例均為男性患者，詳細(xì)資料見(jiàn)表1。術(shù)前經(jīng)胸部增強(qiáng)CT、纖維支氣管鏡明確腫瘤部位、病理性質(zhì)、氣道內(nèi)受侵及外侵情況，行頭顱MRI、全身骨顯像或PET-CT除外肺外轉(zhuǎn)移可能，心肺功能檢查提示能耐受肺葉切除。3例均為右肺上葉癌，手術(shù)方式為胸腔鏡下右肺上葉袖狀切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。指征為: ① 病變累及葉支氣管或主支氣管，但未累及隆突，未累及血管; ② 單純肺葉切除可能導(dǎo)致支氣管切緣癌組織殘留; ③ 無(wú)胸腔鏡肺葉切除的禁忌證。術(shù)后按IASLC第7版分期原則進(jìn)行TNM分期。

患者雙腔氣管插管全身麻醉，取左側(cè)臥位，腰部墊高呈折刀位，術(shù)中做3處小切口：胸腔鏡觀察孔位于右側(cè)腋中線第7肋間，長(zhǎng)約1 cm; 主操作孔位于右腋前線第4肋間，長(zhǎng)約4 cm, 完成主要操作，不撐開(kāi)肋骨；輔操作孔位于右肩胛下線第7肋間，長(zhǎng)約2 cm, 用于牽拉，吻合時(shí)接針等輔助操作。手術(shù)過(guò)程中，主刀醫(yī)師站于患者腹側(cè)，扶鏡者站于患者背側(cè), 3例患者右側(cè)胸腔均無(wú)粘連，首先將右肺上葉牽向背側(cè)，以電凝鉤及吸引器相互配合游離切斷下肺韌帶后，沿膈神經(jīng)前方打開(kāi)縱膈胸膜，暴露右上葉肺靜脈，予強(qiáng)生Endocutter 60 mm白釘切割閉合之。清掃肺門(mén)淋巴結(jié)，暴露右肺上葉尖前支動(dòng)脈，予強(qiáng)生Endocutter 60 mm白釘切割閉合之。打開(kāi)水平裂，暴露上葉后升支動(dòng)脈，予強(qiáng)生Endocutter 60 mm白釘切割閉合之。打開(kāi)上葉后段和下葉背段之間斜裂及肺門(mén)上后方的縱隔胸膜，游離右上葉支氣管周?chē)?，清掃支氣管周?chē)馨徒Y(jié)，充分暴露右主支氣管及中間支氣管，在切斷主支氣管前先用2-0慕絲線縫吊預(yù)定切除平面近端的氣管環(huán)，以防主支氣管回縮入縱隔內(nèi)，以尖刀片經(jīng)主操作孔進(jìn)入，在距右上葉支氣管開(kāi)口上下約0.5～1.0 cm處，分別切開(kāi)右主支氣管及中間支氣管，用長(zhǎng)剪刀剪斷支氣管后壁，移除病肺，術(shù)中支氣管切緣快速病理均提示“上下支氣管切緣陰性”。等待快速病理的同時(shí)清掃第2～4組及第7組淋巴結(jié)。然后行右主支氣管與中間支氣管端端吻合，采用4-0 PDS-Ⅱ滑線從膜部與軟骨環(huán)縱隔面交界處開(kāi)始作單純連續(xù)端端吻合，吻合過(guò)程中經(jīng)輔助操作孔用卵圓鉗夾持右肺中下葉，協(xié)助暴露右中間支氣管，同時(shí)推開(kāi)肺動(dòng)脈，協(xié)助吻合時(shí)進(jìn)出針誤傷肺動(dòng)脈引起大出血，吻合完畢后檢查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，生理鹽水胸腔沖洗，鼓肺(氣道壓<30 cmH2O)查支氣管吻合口及肺創(chuàng)面無(wú)漏氣，腔鏡孔留置28號(hào)胸腔引流管1根，縫閉手術(shù)切口。全胸腔鏡下袖狀肺葉切除術(shù)后患者的處理與全胸腔鏡下肺葉切除患者基本相同，包括術(shù)后早期鎮(zhèn)痛，預(yù)防性使用抗生素，化痰，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰以及預(yù)防肺不張，盡早下床活動(dòng)等。

表1　本組患者臨床資料

1.3　治療結(jié)果

3例手術(shù)均順利完成，未中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，手術(shù)時(shí)間分別為265、190和230 min，術(shù)中出血約150～200 mL，圍術(shù)期均未輸血。3例患者分別在術(shù)后第3天、第2天及第4天拔除胸管，術(shù)后分別住院9、7及12 d。其中第3例患者在術(shù)后第4天發(fā)作房顫，藥物復(fù)律后好轉(zhuǎn)，其余未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4　隨訪

3例患者均順利康復(fù)出院，定期門(mén)診隨訪，第1、3例術(shù)后1月起接受化療，第2例術(shù)后予以免疫治療。術(shù)后第3月復(fù)查胸部增強(qiáng)CT，第6月、12月復(fù)查纖維支氣管鏡，見(jiàn)吻合口通暢，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象。

2討論

本組3例手術(shù)操作過(guò)程均較為順利，術(shù)后恢復(fù)亦較為理想，手術(shù)用時(shí)、淋巴結(jié)清掃、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)與常規(guī)開(kāi)胸袖狀肺葉切除術(shù)相近，而國(guó)內(nèi)外的報(bào)道[5-7]也顯示出胸腔鏡下袖狀肺葉切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)及可行性。

首先，手術(shù)切口的選擇對(duì)于全胸腔鏡下袖狀肺葉切除術(shù)的成功與否至關(guān)重要，作者選擇腋前線第4肋間作為主操作孔，主要是考慮右主支氣管較短，通過(guò)第4肋間的手術(shù)切口更易達(dá)到支氣管的吻合的操作部位，縫合時(shí)持針器方向與肺門(mén)平行，縫合方便，干擾較少，尤其在吻合支氣管后壁時(shí)能盡量減少吻合難度。而輔助操作孔作者選擇肩胛下線第7肋間，與全腔鏡肺葉切除相同，有利于協(xié)助暴露右中葉支氣管，順利完成肺葉切除，同時(shí)可以保護(hù)肺動(dòng)脈，避免吻合支氣管時(shí)誤傷[8-9]。

其次，不同于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，胸腔鏡下袖狀肺葉切除術(shù)還需進(jìn)行支氣管的吻合，這也是該手術(shù)最為關(guān)鍵也是最困難的一步[10]。因此作者認(rèn)為，術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和腔鏡技巧是首要的，其次才是手術(shù)適應(yīng)證。具體來(lái)講，對(duì)于手術(shù)醫(yī)師，能熟練掌握全胸腔鏡肺葉切除術(shù)和開(kāi)胸袖狀肺葉切除術(shù)是最基本的要求。與此同時(shí)，也可以先開(kāi)展胸腔鏡輔助袖狀肺葉切除，積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，再逐步過(guò)渡到全胸腔鏡下手術(shù)。 而對(duì)于吻合方式，作者曾在早期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中對(duì)比了連續(xù)縫合與間斷縫合兩種吻合支氣管的方法，發(fā)現(xiàn)連續(xù)縫合可顯著縮短支氣管吻合的時(shí)間，也就縮短了整個(gè)手術(shù)時(shí)間，而在腔鏡下采用間斷縫合方法的不利之處是縫線之間的互相纏繞，極大影響吻合進(jìn)程和主刀醫(yī)師的心情。因此作者3例手術(shù)均采用了4-0PDS-Ⅱ滑線連續(xù)縫合，吻合右主支氣管與中間支氣管，縫合過(guò)程中還需注意每一針的針距和邊距要盡量均勻，使得縫線收緊后各針受力基本相同。

袖狀肺葉切除避免了全肺切除，能夠改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。本組3例患者術(shù)后恢復(fù)良好，目前暫未發(fā)現(xiàn)明顯腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象，但仍需進(jìn)一步隨訪。

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收稿日期:2015-03-23

中圖分類(lèi)號(hào):R 734.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)17-088-02

DOI:10.7619/jcmp.201517029