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改良lvor-lewis術(shù)與常規(guī)左胸路徑左后外側(cè)切口術(shù)對(duì)食管鱗癌患者近遠(yuǎn)期療效的比較

徐濤

(陜西省西安市中心醫(yī)院 心胸外科, 陜西 西安, 710003)

關(guān)鍵詞:食管癌; lvor-lewis術(shù); 近遠(yuǎn)期療效

食管癌是一類高侵襲性的惡性腫瘤，主要以中下段食管鱗癌最多見，晚期患者常常因吞咽困難使得生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[1]。目前外科手術(shù)是治療食管鱗癌的重要手段，不同的外科醫(yī)生所選擇的手術(shù)方式不盡相同，但何種術(shù)式手術(shù)近遠(yuǎn)期療效最為理想目前仍存在爭(zhēng)議。為了評(píng)價(jià)改良lvor-lewis術(shù)與常規(guī)左胸路徑左后外側(cè)切口術(shù)對(duì)食管鱗癌患者近遠(yuǎn)期療效，本研究對(duì)本院2008年2月—2010年1月進(jìn)行的168例食管鱗癌患者手術(shù)臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在為臨床食管鱗癌的術(shù)式選擇提供一定的依據(jù)。

1資料與方法

本院2008年2月—2010年1月進(jìn)行食管鱗癌手術(shù)168例，其中改良lvor-lewis術(shù)(改良lvor-lewis組)93例，常規(guī)左胸路徑左后外側(cè)切口術(shù)(經(jīng)左胸組)75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡、性別不限，病情符合《中國食管癌規(guī)范化診治指南》中的食管鱗癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并獲知情同意，愿意參加本研究。改良lvor-lewis組中，男56例，女37例，年齡38～77歲，平均(59.3±6,7)歲，病灶長度2.3～6.6 cm, TNM分期: T1期48 例, T2期45例; 腫瘤位置: 食管上段24例，中段52例，下段17例; 經(jīng)左胸組中，男49例，女26例，年齡36～75歲，平均(57.8±6.9)歲，病灶長度2.6～6.1 cm, TNM分期: T1期39例, T2期46例; 腫瘤位置: 食管上段20例，中段38例，下段17例。2組患者性別、年齡、病灶長度、TNM分期、腫瘤位置等資料無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

改良lvor-lewis組：患者左側(cè)臥位30°，取右胸前外側(cè)切口經(jīng)第4肋間隙進(jìn)胸，切斷奇靜脈，游離出食管，當(dāng)腫瘤外侵明顯可常規(guī)于膈上結(jié)扎胸導(dǎo)管，同時(shí)上腹正中切口進(jìn)腹，游離胃大小彎，于胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈起始處切斷胃左動(dòng)脈，將胃經(jīng)膈肌食管裂孔提入右胸內(nèi)，在右胸高位行食管-胃吻合。

經(jīng)左胸組：患者右側(cè)臥位45°，取左胸后外側(cè)切口經(jīng)第5或6肋間進(jìn)胸, 游離胸部食管直至主動(dòng)脈弓上, 逐段清掃胸野淋巴結(jié), 切開膈肌，游離胃大小彎, 清掃胃左動(dòng)脈旁和賁門淋巴結(jié), 將胃通過切開的膈肌提至胸腔,行主動(dòng)脈弓上食管-胃吻合。

患者術(shù)后須定期進(jìn)行全面體格檢查、胸部X線和CT掃描、腹部B超等檢查，如有必要部分患者須行肝臟、腦等其他部位的CT掃描以及PET-CT等進(jìn)一步檢查。當(dāng)發(fā)現(xiàn)保留食管上出現(xiàn)腫瘤的再次生長,縱膈、鎖骨上、頸部、腋旁和腹腔等部位淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大時(shí),即診斷為術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)。

改良lvor-lewis組患者和經(jīng)左胸組患者均行術(shù)后輔助化療治療。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)查，術(shù)后第2～3年每半年復(fù)查，此后按每年1次進(jìn)行隨訪。

2結(jié)果

2.1　2組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量與淋巴結(jié)清掃數(shù)目等圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2組手術(shù)用時(shí)和術(shù)中出血量無顯著差異(P>0.05), 改良lvor-lewis組術(shù)中清掃淋巴結(jié)(16.3±7.9)枚，經(jīng)左胸組術(shù)中清掃淋巴結(jié)(12.9±8.4)枚，改良lvor-lewis組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著多于經(jīng)左胸組(P<0.05), 見表1。

2.2　2組患者圍術(shù)期并發(fā)癥總數(shù)與各類并發(fā)癥對(duì)比

改良lvor-lewis組術(shù)后共發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥15例，經(jīng)左胸組術(shù)后共發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥32例；2組并發(fā)癥發(fā)生總數(shù)、吻合口瘺、肺部感染和低氧血癥發(fā)生例數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者術(shù)后心律失常發(fā)生例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1　2組患者手術(shù)時(shí)用時(shí)、術(shù)中出血量與淋巴結(jié)清掃數(shù)目等圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

與經(jīng)左胸組比較，*P<0.05。

表2　2組患者圍術(shù)期并發(fā)癥總數(shù)與各類并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

與經(jīng)左胸組比較，*P<0.05。

2.3　2組患者3年腫瘤局部復(fù)發(fā)率和5年生存率比較

通過術(shù)后長期觀察隨訪分析，改良lvor-lewis組患者3年腫瘤局部復(fù)發(fā)率為36.6%(34/93), 5年生存率為38.7%(36/93); 經(jīng)左胸組患者3年腫瘤局部復(fù)發(fā)率為38.7% (26/75), 5年生存率為34.7%(26/75), 2組患者遠(yuǎn)期療效指標(biāo)3年腫瘤局部復(fù)發(fā)率和5年生存率無顯著差異(P>0.05)。

3討論

食管鱗癌與食管鱗狀上皮的異常增生關(guān)系密切，不健康的生活習(xí)慣和不合理的飲食結(jié)構(gòu)往往是導(dǎo)致其發(fā)生的誘因[2]。目前中國食管鱗癌患者的數(shù)量呈持續(xù)增長趨勢(shì)，死亡率高達(dá)13.4/10萬，位居惡性腫瘤的第4位[3]。外科手術(shù)治療是食管鱗癌的理想治療方式，可供臨床選擇的手術(shù)方式主要包括改良lvor-lewis手術(shù)，左胸路徑左后外側(cè)切口手術(shù)，經(jīng)左胸+食管胃頸部吻合二切口手術(shù), 經(jīng)頸、胸、腹三切口手術(shù)等，目前對(duì)于手術(shù)方式的選擇在臨床上存有不同看法，尚無各界公認(rèn)的最佳術(shù)式[4]。

左胸路徑左后外側(cè)切口術(shù)是中國食管癌治療常見的手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，無腹部切口，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，對(duì)主動(dòng)脈弓的顯露較佳，缺點(diǎn)是由于主動(dòng)脈弓的阻擋往往導(dǎo)致深部操作視野暴露不足，不利于食管腫瘤的切除和縱膈淋巴結(jié)的清掃，影響手術(shù)的遠(yuǎn)期效果[5]。改良lvor-lewis手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)胸段食管的全長暴露較好，術(shù)中對(duì)膈肌無創(chuàng)傷，術(shù)后對(duì)肺功能影響較小，從而大大降低肺部感染的發(fā)生，缺點(diǎn)是由于該術(shù)式是右胸與上腹部同時(shí)入路，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，對(duì)操作者操作技能要求較高，當(dāng)腫瘤位于食管胸段的左側(cè)且位置較深時(shí)則往往只能行姑息性切除[6-8]。

本研究通過回顧性分析本院2008年2月—2010年1月分別采用改良lvor-lewis術(shù)與常規(guī)左胸路徑左后外側(cè)切口術(shù)進(jìn)行的168例食管鱗癌患者手術(shù)臨床資料，對(duì)食管鱗癌患者近遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià)提供依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，改良lvor-lewis組手術(shù)時(shí)間為(192.0±28.5) min, 術(shù)中出血量為(395.6±45.7) mL, 與經(jīng)左胸組無顯著差異(P>0.05)，但改良lvor-lewis組術(shù)中清掃淋巴結(jié)(16.3±7.9)枚，經(jīng)左胸組術(shù)中清掃淋巴結(jié)(12.9±8.4)枚，改良lvor-lewis組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著多于經(jīng)左胸組(P<0.05)。術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍對(duì)于遠(yuǎn)期腫瘤復(fù)發(fā)有著較大相關(guān)性，若術(shù)中淋巴結(jié)清掃不徹底，可導(dǎo)致保留的食管局部腫瘤復(fù)發(fā)，往往伴隨淋巴結(jié)的長距離或跳躍性轉(zhuǎn)移，而經(jīng)右胸入路能夠?qū)v膈淋巴結(jié)進(jìn)行快速徹底的清掃，有效降低其復(fù)發(fā)率，從而帶來生存獲益[9]。Barreto等[10]也認(rèn)為雖然相較于左胸路徑右胸路徑手術(shù)創(chuàng)傷較大，但對(duì)淋巴結(jié)清掃的徹底程度能給患者帶來更好的遠(yuǎn)期效果。通過比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥看出，改良lvor-lewis組與經(jīng)左胸組在并發(fā)癥發(fā)生總數(shù)、吻合口瘺、肺部感染和低氧血癥發(fā)生例數(shù)上差異顯著(P<0.05), 說明在并發(fā)癥的發(fā)生率方面采用改良lvor-lewis術(shù)時(shí)要顯著低于采用常規(guī)左胸路徑左后外側(cè)切口術(shù)，分析可能與改良lvor-lewis術(shù)手術(shù)視野暴露充分，術(shù)中無須切開膈肌，從而保留了較好的肺功能有關(guān)。而通過對(duì)術(shù)后長期觀察隨訪分析，改良lvor-lewis組患者3年腫瘤局部復(fù)發(fā)率為36.6% (34/93)，5年生存率為38.7%(36/93); 經(jīng)左胸組患者3年腫瘤局部復(fù)發(fā)率為38.7%(26/75)，5年生存率為

34.7%(26/75), 2組患者的遠(yuǎn)期療效指標(biāo)3年腫瘤局部復(fù)發(fā)率和5年生存率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種術(shù)式對(duì)于食管鱗癌患者的遠(yuǎn)期療效并無明顯差異，均可作為食管鱗癌治療的有效候選術(shù)式。

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收稿日期:2015-04-20

中圖分類號(hào):R 735.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)17-086-02

DOI:10.7619/jcmp.201517028