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無創(chuàng)正壓通氣在AECOPD合并肺性腦病患者中的臨床療效分析

趙中林, 劉亞林

(重慶市第五人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 重慶, 400622)

關(guān)鍵詞:無創(chuàng)正壓通氣; 慢性阻塞性肺疾病急性加重; 肺性腦病

慢性阻塞性肺病(COPD)簡(jiǎn)稱慢阻肺,是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。慢阻肺患者每年約發(fā)生0.5～3.5次的急性加重, 慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者醫(yī)療費(fèi)用高的主要原因，也是慢阻肺患者死亡的重要因素。其中肺性腦病是導(dǎo)致AECOPD患者死亡的主要原因之一，其是由于II型呼吸衰竭而導(dǎo)致精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種臨床綜合征。對(duì)于合并肺性腦病的患者在應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)方面被列為相對(duì)禁忌證，臨床醫(yī)師在應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)支持方面還是比較慎重，而更多的是采取有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療的手段，此方面的效果毋庸置疑，但增加了患者的插管不適及風(fēng)險(xiǎn)，增加了呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染的發(fā)生率等不良結(jié)果。本研究回顧性分析2011年3月—2013年3月收治的68例AECOPD合并肺性腦病患者資料，均應(yīng)用NPPV治療，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2011年3月—2013年3月本科收治的AECOPD合并肺性腦病患者68例,男52例,女16例, 平均年齡(73.5±10.2)歲。COPD平均病程(25.0±9.8)年。所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(2014年修訂版)》中關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及肺性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。排除標(biāo)準(zhǔn)為: ① 需要緊急氣管插管者，包括無創(chuàng)通氣2 h, 意識(shí)障礙惡化，呼吸窘迫進(jìn)行性加重或出現(xiàn)呼吸暫停者; ② 氣道分泌物量大(≥50 mL/d), 排痰能力障礙者; ③ 有上氣道梗阻者; ④ 嘔吐、活動(dòng)性上消化道大出血、球麻痹等易誤吸者; ⑤ 嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和多器官功能損害者; ⑥ 影響神志的嚴(yán)重腦血管意外者; ⑦ 面部損傷或畸形者。

1.2　治療方法

入院后在常規(guī)藥物治療的同時(shí),采用德爾格醫(yī)療設(shè)備(上海)有限公司德爾格Carina無創(chuàng)呼吸機(jī)經(jīng)面罩雙水平氣道正壓通氣?；颊呷“肱P位，床頭抬高30°～45°, 2 h定時(shí)翻身扣背，選擇合適面罩，調(diào)節(jié)系帶拉力,保持面罩無明顯漏氣，每小時(shí)盡量保證5～10 min的時(shí)間，取掉面罩，輔以其他方式氧療，期間給予自主或輔助排痰、濕化氣道、飲水等；對(duì)于使用無創(chuàng)通氣>24 h的患者,常規(guī)留置鼻胃管，間斷胃腸減壓。調(diào)試初始參數(shù):呼吸頻率15～20次/min,吸氣壓力(IPAP)從8 cmH2O開始，最高可加至25 cmH2O, 以達(dá)到有效潮氣量為準(zhǔn)(8 mL/kg); 呼氣壓力(EPAP)3～5 cmH2O; 病情好轉(zhuǎn)后逐漸下調(diào)參數(shù)，直至完全撤離。

1.3　監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄2組治療前，治療后2、4、24、48、72 h患者pH、p(CO2)、p(O2)/FiO2、GCS評(píng)分變化情況。

1.4　NIPPV療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

有效:治療24 h后神志轉(zhuǎn)清或呼吸窘迫癥狀好轉(zhuǎn)，p(CO2)下降>15%; 無效:治療24 h后神志不清，或呼吸窘迫無好轉(zhuǎn)，p(CO2)無下降。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料間的比較采用方差分析法,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

68例中,57例經(jīng)NIPPV治療均脫機(jī)成功,平均通氣時(shí)間為(175.0±35.4) h, 有效率達(dá)83.8%。3例NIPPV治療中因肺部感染加重、感染性休克而死亡; 8例改用有創(chuàng)通氣,其中5例經(jīng)有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療后脫機(jī)成功,1例因多臟器功能衰竭而死亡, 2例因家屬放棄搶救自動(dòng)出院?；颊呓邮軣o創(chuàng)通氣治療后，各時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)與治療前相比，隨通氣治療時(shí)間增加, pH、p(O2)/FiO2明顯上升, p(CO2)則下降明顯, GCS評(píng)分改善明顯(P<0.05)。見表1。

表1　患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

與治療前比較,*P<0.01。

3討論

作者在臨床工作中往往過于強(qiáng)調(diào)NIPPV僅適用于清醒合作的患者，而近年來的臨床實(shí)踐表明,AECOPD者即使因CO2潴留而有意識(shí)障礙出現(xiàn),仍是可以試用NIPPV, 因?yàn)檫@些患者中有相當(dāng)部分經(jīng)有效NIPPV可改善其意識(shí)狀態(tài)而避免氣管插管。本組68例COPD患者合并意識(shí)障礙患者，入院治療前p(CO2)都高于75 mmHg,部分患者大于100 mmHg, pH值最低達(dá)7.13, 均存在不同程度意識(shí)障礙。按既往經(jīng)驗(yàn)因該需要?dú)夤懿骞苄杏袆?chuàng)機(jī)械通氣,但經(jīng)NIPPV治療后p(CO2)明顯下降, p(O2)/SaO2明顯上升(P<0.01), 意識(shí)狀態(tài)明顯改善,最終脫機(jī)成功57例,有效率達(dá)87.9%。所以AECOPD伴有意識(shí)障礙者也并非是實(shí)施NIPPV禁忌證，從本組臨床觀察中,作者體會(huì)治療的關(guān)鍵點(diǎn)是: ① 保證有效通氣量：面罩大小、松緊合適，盡量減少漏氣，專人嚴(yán)密監(jiān)測(cè)通氣量水平及時(shí)調(diào)節(jié)壓力參數(shù)；增加喚醒力度，以保證無創(chuàng)呼吸機(jī)有效使用，每2～4 h監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)變化，及時(shí)評(píng)估治療效果，如意識(shí)及血?dú)庵笜?biāo)無惡化，則繼續(xù)使用，如指標(biāo)惡化及時(shí)建立人工氣道，實(shí)施有創(chuàng)通氣; ② 氣道痰液引流：NIPPV通氣治療時(shí)因?yàn)闆]有人工氣道，患者氣道分泌物引流障礙是NIPPV通氣治療失敗的主要原因，作者嚴(yán)格要求患者取半臥位，床頭抬高30°～45°, 2 h翻身、叩背,加強(qiáng)氣道濕化、鼓勵(lì)患者自主咳痰并輔以經(jīng)口、鼻人工輔助吸痰，防止氣道痰液淤積，必要時(shí)采用纖支鏡輔助吸痰; ③ 防止NIPPV并發(fā)癥：每小時(shí)盡量保證5～10 min的時(shí)間取掉面罩，脫機(jī)期間輔以其他方式氧療，可防止面部受壓損傷，方便排痰、濕化氣道等；對(duì)于使用無創(chuàng)通氣>24 h的患者,常規(guī)留置鼻胃管，胃腸減壓，減輕胃腸脹氣[4-7]。

綜上所述，無創(chuàng)正壓通氣有良好的同步性能和漏氣補(bǔ)償功能，減少呼吸做功，增加了患者舒適感、依從性，且使用方便，無明顯創(chuàng)傷，易被患者及家屬接受。

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通信作者:劉亞林

收稿日期:2015-01-20

中圖分類號(hào):R 441.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)17-080-02

DOI:10.7619/jcmp.201517025