肖 進(jìn) 鄧修民 鐘騰猛 陸炳站

(廣西百色市人民醫(yī)院肝膽胃腸外科，百色市 533300)

肝臟切除術(shù)是目前治療肝臟疾病的主要方案，治療成功的關(guān)鍵在于控制術(shù)中出血量并改善患者的長(zhǎng)期療效［1］。本研究選取116例行右半肝切除術(shù)患者，分別予以不同血流阻斷術(shù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月至2014年6月在本院行右半肝切除術(shù)的116例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組各 58例。對(duì)照組中男 35例，女 23例，年齡36～72(52.47±6.58)歲，基本病情:37例肝膽管結(jié)石，21例肝臟腫瘤;研究組中男 32例，女 26例，年齡35～72(52.61±5.83)歲，基本病情:35例肝膽管結(jié)石，23例肝臟腫瘤。兩組性別、年齡及肝功能Child分級(jí)、基本病情等資料均無明顯差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 全肝血流阻斷術(shù) 于右上腹肋緣下行反“L”形切口，入腹斷肝的圓韌帶，探腫瘤位置并通過吊拉鉤懸置暴露術(shù)區(qū)。游離患者側(cè)肝周韌帶，于小網(wǎng)膜囊的松弛部行小網(wǎng)膜囊剪開，游離肝十二指腸韌帶，環(huán)繞其預(yù)置血管的阻斷帶。行15～20 min間歇阻斷，間歇期為5 min，進(jìn)行1～3次阻斷，肝癌行不規(guī)則肝切除術(shù)。

1.2.2 選擇性出入肝血流阻斷術(shù) 向上拉起肝方葉顯露肝十二指腸韌帶，向肝門解剖并顯露肝管匯合部，于上方肝包膜戳一約1 cm小口，大彎止血鉗緊貼肝實(shí)質(zhì)于Glisson鞘外行鈍性分離，以食指觸摸止血鉗尖端以引導(dǎo)分離，于門靜脈分叉部與尾狀葉交界處穿出，帶入10號(hào)導(dǎo)尿管。后行肝動(dòng)脈解剖:顯露肝十二指腸韌帶并觸摸肝固有動(dòng)脈分叉處，解剖分出肝左右動(dòng)脈，切肝時(shí)以血管夾阻斷半肝動(dòng)脈血流［2］。再行門靜脈解剖:在膽囊三角處沿肝總管后外方找出門靜脈及門靜脈右支，直角鉗帶過膠管，切肝時(shí)縮緊膠管以阻斷門靜脈右支血流。從門靜脈右支后方引出的膠管經(jīng)小網(wǎng)膜于肝十二指腸韌帶的左側(cè)穿出，導(dǎo)管經(jīng)十二指腸韌帶前肝動(dòng)脈后方引向右側(cè)，切肝時(shí)縮緊此膠管以阻斷門靜脈右支血流:半肝阻斷血流后可見肝表面缺血線。肝癌行半肝切除或不規(guī)則肝切除，血管瘤采用包膜外剝離法。一次性阻斷，采用電凝、鉗夾結(jié)扎法行肝臟切除，肝斷面采用電凝、縫扎、纖維蛋白膠噴涂，仔細(xì)止血。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的術(shù)中失血量、血流阻斷及手術(shù)時(shí)間;術(shù)后1 d、3 d及7 d的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)及總膽紅素(TBIL);并發(fā)癥情況與住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)情況 研究組術(shù)中失血量、血流阻斷及手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 (±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 (±s)

組別 n 術(shù)中失血量(mL) 血流阻斷時(shí)間(min) 手術(shù)時(shí)間(min)對(duì)照組58 381.73±158.30 28.75±8.59 237.53±28.17研究組 58 160.32±64.17* 20.07±3.08* 205.07±20.13*

2.2 肝功能指標(biāo)情況 研究組術(shù)后1 d、3 d和7 d的ALT均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05， F分別為10.362，9.176，9.237);兩組術(shù)后1 d、3 d和7 d的ALB與TBIL水平對(duì)比無明顯差異。見表2。

表2 兩組患者的肝功能指標(biāo)對(duì)比 (±s)

表2 兩組患者的肝功能指標(biāo)對(duì)比 (±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 ALT(U/L) ALB(g/L) TBIL(μmol/L)對(duì)照組 58 術(shù)后1 d 265.71±153.05 30.15±1.89 29.75±21.30術(shù)后3 d 216.53±97.81 32.05±2.57 26.51±20.57術(shù)后7 d 72.67±48.63 34.83±2.65 19.30±13.05研究組 58 術(shù)后1 d 167.53±154.08* 30.17±1.83 28.54±2.73術(shù)后3 d 134.37±75.83* 32.25±2.27 23.37±2.08術(shù)后7 d 43.82±23.46*34.78±2.09 17.31±12.89

2.3 并發(fā)癥與住院時(shí)間 對(duì)照組有3例感染，5例胸、腹腔積液，4例膽汁滲漏，并發(fā)癥發(fā)生率20.69%，研究組感染與膽汁滲漏各2例，并發(fā)癥發(fā)生率6.89%;對(duì)照組住院時(shí)間為(13.95±2.71)d，多于研究組的(9.17±1.08)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

半肝切除術(shù)中控制失血量并減少肝損傷是改善患者預(yù)后的重要手段，臨床中多采用全肝血流阻斷法，其具有操作簡(jiǎn)便、有效控制出血的優(yōu)點(diǎn)，但因其易致肝臟缺血性損傷、菌群移位及腸道黏膜的損傷等，從而未取得理想效果［3］。本次研究通過觀察比較116例行半肝切除術(shù)患者，分別予以全肝血流阻斷技術(shù)與選擇性出入肝血流阻斷技術(shù)，結(jié)果顯示，應(yīng)用選擇性出入肝血流阻斷技術(shù)者的術(shù)中失血量、血流阻斷時(shí)間及手術(shù)時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，其中研究組術(shù)中出血量為(160.32±64.17)mL，明 顯 少 于 對(duì) 照 組 的(381.73±158.30)mL。分析原因在于，選擇性出入肝血流阻斷技術(shù)可選擇性地阻斷患者的側(cè)肝血流，而缺血側(cè)和健側(cè)界限明顯，可避免損傷肝靜脈的主干，從而減少出血量［4］。同時(shí)在完全阻斷后，肝臟缺血段出現(xiàn)明顯萎縮，肝臟切除時(shí)的出血量較小，便于肝斷面的止血，從而減少術(shù)中失血量及阻斷時(shí)間。

研究結(jié)果還顯示，研究組術(shù)后的谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平(ALT)低于對(duì)照組，其中研究組的ALT術(shù)后7 d水平為(43.82±23.46)U/L，低于對(duì)照組的(72.67±48.63)U/L，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因在于，因選擇性出入肝血流阻斷技術(shù)對(duì)門靜脈與肝臟動(dòng)脈進(jìn)行阻斷，可有效保護(hù)健側(cè)的血液循環(huán)，同時(shí)為切除提供清晰的范圍界限及從容的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量少且對(duì)患者的肝功能損傷較輕，術(shù)后恢復(fù)較快［5］。兩組 ALB與TBIL水平對(duì)比無明顯差異，可能因白蛋白受體外補(bǔ)充白蛋白的影響且其半衰期較長(zhǎng)，因而不能作為真實(shí)反映肝功能的指標(biāo)［6］。研究結(jié)果顯示，應(yīng)用選擇性出入肝血流阻斷技術(shù)者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，其中研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.89%，對(duì)照組為20.69%。分析原因在于，首先選擇性出入肝血流阻斷技術(shù)可選擇性地阻斷患側(cè)入肝血流，達(dá)到減少出血量與降低膽汁滲漏發(fā)生率的目的;其次選擇性阻斷術(shù)僅阻斷荷瘤肝段的血流，可保障健側(cè)肝臟的正常血液供應(yīng)，因而腸道黏膜血液的回流較為順暢，從而避免健側(cè)肝對(duì)腸道黏膜的損傷，有利于患者術(shù)后恢復(fù);再者術(shù)中有效控制出血，可提高患者的手術(shù)耐受能力，有利于肝功能的恢復(fù)，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率并減少住院治療時(shí)間。手術(shù)操作中若腫瘤較大時(shí)不應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)行游離，避免腫瘤擠壓或靜脈撕裂，可換用阻斷效果良好的辛氏鉗鉗夾法［7，8］。關(guān)于兩種阻斷法的操作熟練程度對(duì)手術(shù)成功率的影響，還需臨床的進(jìn)一步研究。

綜上所述，右半肝切除術(shù)中應(yīng)用選擇性出入肝血流阻斷技術(shù)能有效控制術(shù)中出血，有利于術(shù)后肝功能恢復(fù)和并發(fā)癥的減少，值得推廣。

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