作者單位:441300 湖北 隨州,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州市中心醫(yī)院骨科

鄧險(xiǎn)峰，張　文

兩種手術(shù)入路治療胸腰段脊柱骨折伴脊髓損傷的研究

作者單位:441300 湖北 隨州,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州市中心醫(yī)院骨科

鄧險(xiǎn)峰，張文

[摘要]目的比較前路與后路手術(shù)入路在解除脊髓受壓、恢復(fù)脊髓穩(wěn)定性等方面的治療效果。方法回顧性分析我院2010年2月~2013年8月收治的120例胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者的臨床資料，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，其中觀察組60例采用前路手術(shù)入路法，對(duì)照組60例采用后路手術(shù)入路方法，比較兩組的手術(shù)效果。結(jié)果對(duì)照組的術(shù)中出血量少于觀察組，且手術(shù)時(shí)間短于觀察組(P<0.05)，但是觀察組的術(shù)后觸覺(jué)評(píng)分、運(yùn)動(dòng)評(píng)分、Cobb 角、傷椎高度等指標(biāo)均較對(duì)照組改善更明顯(P<0.05)。結(jié)論采用前路手術(shù)入路方法治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷，可有效恢復(fù)和改善患者的脊髓功能，明顯提高患者的脊柱穩(wěn)定性，有利于患者的早期功能恢復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]前路；后路；手術(shù)入路；胸腰段；脊柱；骨折

胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷是目前骨科十分常見(jiàn)的疾病。胸腰段脊柱多指人體T11~L2的脊柱節(jié)段[1]，由于該節(jié)段位于脊柱的兩個(gè)生理弧度交匯處，沒(méi)有肋骨和胸廓的保護(hù)，極易發(fā)生胸腰段骨折，并伴隨脊髓損傷，出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙，甚至截癱[2-3]。目前，臨床上對(duì)胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的治療措施主要采取手術(shù)方法，然而臨床對(duì)手術(shù)治療的入路方式存在一定的爭(zhēng)議。本研究回顧性分析我院2010年2月~2013年8月收治的120例胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者的臨床資料，比較前路手術(shù)入路和后路手術(shù)入路在解除脊髓受壓、恢復(fù)脊髓穩(wěn)定性等方面的治療效果。

1資料與方法

1.1病例資料回顧性分析我院2010年2月~2013年8月收治的120例胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為胸腰段脊柱骨折伴脊髓損傷，根據(jù)手術(shù)方式不同，將患者分為觀察組與對(duì)照組。其中觀察組60例，男37例，女23例；年齡26~62歲，平均(42.9±11.6)歲；受傷時(shí)間2~5(3.4±1.5)d；脊髓損傷ASIA分級(jí)：B級(jí)15例，C級(jí)27例，D級(jí)18例。對(duì)照組60例，男32例，女28例；年齡24~61(41.5±10.3)歲；受傷時(shí)間1~7(3.2±2.7)d；脊髓損傷ASIA分級(jí)：B級(jí)16例，C級(jí)28例，D級(jí)16例。兩組的年齡、性別、受傷時(shí)間及脊髓損傷分級(jí)等一般資料均基本相當(dāng)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組采用后入路手術(shù)方式，具體是：采用氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，腹部盡可能處于懸空狀態(tài)，在透視下準(zhǔn)確定位后，以患者的傷椎為中心，選擇胸腰背后正中縱向切口，充分暴露傷椎和相鄰的上下椎棘突，在相應(yīng)位置釘入椎弓根螺釘，術(shù)后引流，并于術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

觀察組采用前入路手術(shù)方式，具體是：采用氣管插管全身麻醉，患者取右側(cè)臥位，經(jīng)胸腹膜外入路，不同的椎節(jié)段受損則采用不同的手術(shù)切口。例如L1椎體骨折，經(jīng)12肋入路術(shù)式：沿著12肋骨走向取一弧形切口，以弧形向前下方切開(kāi)，直到平左側(cè)髂前上棘處前方。逐層切開(kāi)深淺筋膜，切開(kāi)肌肉，分離并切除第12肋骨，徹底清除椎管內(nèi)的碎骨和椎間盤(pán)組織，在減壓前方的椎體后，相鄰上下正常椎體上打入椎體螺釘，最好植骨，并確認(rèn)內(nèi)固定位置正確，沖洗，止血，引流，并于術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，并對(duì)兩組術(shù)后40 d的觸覺(jué)評(píng)分、運(yùn)動(dòng)評(píng)分、Cobb角、傷椎高度等指標(biāo)進(jìn)行比較。其中觸覺(jué)、運(yùn)動(dòng)評(píng)分依據(jù)ASIA 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))，患者傷椎椎體的高度和Cobb角則依據(jù)X 線(xiàn)片、CT 檢查獲得。其中，術(shù)中出血量的計(jì)算采用濕紗布計(jì)算法：總出血量=濕血紗布的重量-濕紗布的重量+吸引器瓶中血量；吸引器瓶?jī)?nèi)血量=吸引器瓶中液體總量-術(shù)中使用生理鹽水量-沖洗液體總量。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較對(duì)照組的術(shù)中出血量少于觀察組，且手術(shù)時(shí)間短于觀察組(P<0.05，表1)。

表1　兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較(n=60)

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較治療后，觀察組的觸覺(jué)評(píng)分、運(yùn)動(dòng)評(píng)分、Cobb角、傷椎高度等指標(biāo)均較對(duì)照組出現(xiàn)了明顯改善(P<0.05，表2)。

表2　術(shù)后恢復(fù)情況比較(n=60)

注：與對(duì)照組術(shù)后比較，①P<0.05

3討論

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代化工業(yè)社會(huì)的發(fā)展，以及建筑業(yè)、交通運(yùn)輸?shù)鹊倪M(jìn)步，骨折的發(fā)生率不斷增加，特別是胸腰段脊柱骨折也呈現(xiàn)較為高發(fā)的趨勢(shì)[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[5-6]，胸腰段脊柱骨折約占脊柱骨折的70%左右，且患者發(fā)生脊柱嚴(yán)重暴力損傷后，其主要表現(xiàn)為脊柱前中柱椎體高度的喪失、骨缺損以及椎間隙不穩(wěn)定等，從而嚴(yán)重影響患者的脊柱穩(wěn)定性和承載力，同時(shí)，伴隨的脊髓損傷也進(jìn)一步加重了患者的病情，甚至可能導(dǎo)致患者死亡。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組的術(shù)中出血量少于觀察組，且手術(shù)時(shí)間短于觀察組，但是治療后觀察組的觸覺(jué)評(píng)分、運(yùn)動(dòng)評(píng)分、Cobb角、傷椎高度等指標(biāo)均較對(duì)照組出現(xiàn)了明顯改善，這與相關(guān)研究的報(bào)道結(jié)果較為接近[7-8]。表明采用前路手術(shù)入路方法治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者具有更理想的術(shù)后恢復(fù)效果，可有效恢復(fù)和改善患者的脊髓功能，明顯增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，有利于患者的早期功能恢復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后。

后路手術(shù)入路方式在臨床上開(kāi)展較早，其手術(shù)技術(shù)相對(duì)較為成熟，在治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷具有十分重要的地位。而且，傳統(tǒng)的后正中入路手術(shù)方式具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，且手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，同時(shí)術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)[9-10]。但是，很多患者往往脊髓前方受到壓迫，常規(guī)的后入路手術(shù)無(wú)法取出前方壓迫的破碎組織塊，只能采取間接減壓，因此，后入路術(shù)式的手術(shù)效果具有一定的局限性[11]。

相比之下，前入路手術(shù)方法能夠在肉眼直視下將椎管內(nèi)的骨折小塊和椎間盤(pán)等破碎組織完全清除，從而徹底解除以上雜質(zhì)對(duì)脊髓的壓迫，迅速改善患者的脊髓受損癥狀。同時(shí)，前入路手術(shù)方式能夠有效避免后入路手術(shù)方式進(jìn)一步牽拉脊髓，從而有效保護(hù)了脊髓組織，間接有利于脊髓減壓。在前入路治療過(guò)程中，由于對(duì)前路椎體間的支撐植骨和內(nèi)固定，不僅能夠有效恢復(fù)受損椎體的高度和脊柱的生理解剖學(xué)狀態(tài)，而且還有效增大了椎管和椎間孔的間隙，進(jìn)一步有利于脊髓和神經(jīng)根的后期恢復(fù)[12]。此外，前路手術(shù)過(guò)程中采用的內(nèi)固定方法，能夠加強(qiáng)椎體固定程度，最大限度上加強(qiáng)了脊柱載荷能力。因此，對(duì)于嚴(yán)重的胸腰椎骨折患者而言，前路手術(shù)入路能夠有效解除脊髓受壓，對(duì)于脊柱穩(wěn)定性的重建具有十分重要的意義[13]。

總之，采用前路手術(shù)入路方法治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者具有十分重要的意義。可有效恢復(fù)和改善患者的脊髓功能，明顯緩解患者的脊柱穩(wěn)定性，有利于患者的早期功能恢復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后。

【參考文獻(xiàn)】

[1]李金龍.胸腰段脊柱骨折及脊髓損傷前路手術(shù)治療體會(huì)[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2009， 39(10)：1250-1251.

[2]程黎明，曾至立，楊志勇，等.脊柱脊髓損傷流行病學(xué)特點(diǎn)分析和手術(shù)療效探討[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10(3)：245-248.

[3]張桂友，楊戈，劉翔，等.胸腰段脊柱骨折伴脊髓損傷治療方法的對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(5)：11-12.

[4]張永宏，高宏，王步云，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路胸腰椎椎弓根內(nèi)固定取出體會(huì)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(9)：844-845.

[5]趙國(guó)強(qiáng).胸腰段脊柱骨折脊髓損傷的臨床治療體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(34)：71-72.

[6]洪江，劉元?jiǎng)?，史洪進(jìn)，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路內(nèi)固定治療無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(11)：1015-1016.

[7]邵本應(yīng).胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的早期治療[J].實(shí)用骨科雜志，2010，11(2)：155-156.

[8]張立志.椎旁肌間隙入路在胸腰椎骨折后路手術(shù)中的應(yīng)用[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，30(12)：987-988.

[9]邵本英.胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的早期治療[J].實(shí)用骨科雜志，2014，11(2)：155-156.

[10]李楠，張貴林，田偉，等.經(jīng)椎旁肌入路治療胸腰椎椎體骨折[J].中華骨科雜志， 2008， 28(5)：379-382.

[11]鄒巖山.手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折的臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(28)：234-235.

[12]王平，王彥平.胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷 23例手術(shù)治療體會(huì)[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2013，35(12)：1208-1209.

[13]尚博，鄭建紅，方繼鋒.后路手術(shù)內(nèi)固定治療脊柱骨折療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(34)：3793-3794.

Study on two kinds of operation approach in treatment of thoracolumbar spinal fracture with spinal cord injury

Deng Xianfeng, Zhang WenDepartment of Orthopedics, Central Hospital of Suizhou City affiliated to Hubei University of Medicine, Suizhou, Hubei, 441300, China

[Abstract]ObjectiveTo compare the curative effects of anterior and posterior approach operation on pressure relief of spinal cord and recovery of spinal stability. Methods A retrospective analysis on the data about 120 patients with thoracolumbar spinal fracture with spinal cord injury to receive treatment in our hospital from Feb. 2010 to Aug. 2013 were made, and the patients were randomly divided into observation group and control group (n=60 per group). Anterior approach operation was performed in the observation group while posterior approach operation was performed in the control group. And then, the operation effects between the two groups were compared. ResultsThe bleeding volume in the control group was less and the operation time was shorter than those in the observation group (P<0.05), but the postoperative touch sense score, sport score, Cobb's angle, and vertebral height and other indexes in the observation group were improved more significantly than those in the control group (P<0.05). Conclusion In the treatment of thoracolumbar spinal fracture with spinal cord injury, anterior approach operation can effectively recover and improve the spinal cord function of the patients and obviously improve the spinal stability, which is conducive to early recovery of spinal function of patients, so as to improve the quality of life of the patients and promote the prognosis and recovery of the patients.

[Key words]anterior; posterior; operation; approach; thoracolumbar; spine; fracture

(收稿日期:2014-12-03)

文章編號(hào)1004-0188(2015)04-0402-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.020

中圖分類(lèi)號(hào)R 683.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A