作者單位:610072 成都，四川省中醫(yī)院普通外科

馮　陽(yáng)，李廣闊，李　力，馮　犁

自固定網(wǎng)片與聚丙烯平片用于成人TAPP的效果比較研究

作者單位:610072 成都，四川省中醫(yī)院普通外科

馮陽(yáng)，李廣闊，李力，馮犁

[摘要]目的比較自固定網(wǎng)片和聚丙烯平片在經(jīng)腹腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)中的安全性和有效性，探討自固定網(wǎng)片的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法將2013年1~7月我院收治的83例成人單側(cè)腹股溝疝行TAPP術(shù)患者隨機(jī)分為自固定網(wǎng)片組(A組，43例)和聚丙烯平片組(B組，40例)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后第3 d疼痛分?jǐn)?shù)(VAS)、2 w內(nèi)恢復(fù)正常非限制性活動(dòng)人數(shù)、住院期間的醫(yī)療費(fèi)用、異物不適感、慢性疼痛發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，兩組隨訪6~12個(gè)月。結(jié)果在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3 d VAS、術(shù)后2 w恢復(fù)正常非限制性活動(dòng)人數(shù)、異物感、慢性疼痛發(fā)生率上比較，A組均優(yōu)于B組(P<0.05)，而住院費(fèi)用兩組相當(dāng)。結(jié)論在TAPP中使用柯惠自固定網(wǎng)片治療成人腹股溝疝安全有效，患者獲益較大，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；疝修補(bǔ)術(shù)；自固定網(wǎng)片；腹股溝疝；成人

隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，從1990年Ger等[1]提出腹腔鏡疝修補(bǔ)的概念以來，各種腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)相繼產(chǎn)生，得到臨床醫(yī)生認(rèn)可有3種手術(shù)方式：腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(IPOM)、經(jīng)腹腹腔鏡腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(TAPP)和完全腹膜外腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)。國(guó)內(nèi)和國(guó)外大樣本隨機(jī)對(duì)照和回顧性分析發(fā)現(xiàn)，TAPP更適合單發(fā)[2]和復(fù)發(fā)人群[3]。而柯惠自固定網(wǎng)片(Parietex ProGrip self-gripping mesh)的出現(xiàn)，則更進(jìn)一步地促進(jìn)了TAPP的發(fā)展。本研究對(duì)2013年1~7月我院收治的83例成人單側(cè)腹股溝疝患者，分別實(shí)施以柯惠自固定網(wǎng)片和聚丙烯平片為修補(bǔ)材料的TAPP術(shù)，對(duì)比觀察自固定網(wǎng)片治療成人腹股溝疝是否安全有效、簡(jiǎn)便易行，并值得在臨床推廣。

1 資料與方法

1.1病例資料按前瞻性隨機(jī)對(duì)照的原則，按照患者入院順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，即使用柯惠自固定網(wǎng)片的TAPP組43例(A組)和聚丙烯平片的TAPP組40例(B組)，兩組在性別比、年齡、疝類型上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，疝分型根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2003年8月修訂稿中的分型法[4]。

1.2手術(shù)方法A組：全麻，留置導(dǎo)尿，臀部墊高頭低腳高位。臍下緣10 mm切口，建立CO2氣腹(13 mmHg)，置入10 mm的穿刺套管及觀察鏡；腔鏡引導(dǎo)下分別于左右側(cè)腹臍與髂前上棘連線中點(diǎn)置入10 mm的穿刺套管。手術(shù)簡(jiǎn)要過程：腔鏡探查腹腔找到疝囊口；單極電凝沿疝囊頸口環(huán)形切開腹膜，識(shí)別腹壁下動(dòng)脈、精索、內(nèi)環(huán)口、危險(xiǎn)三角及疼痛三角等關(guān)鍵區(qū)域。如為直疝，將疝囊分離后可直接內(nèi)翻入腹；如為斜疝，需將疝囊與精索分離，疝囊較小時(shí)可剝離整個(gè)疝囊，疝囊較大且降入陰囊不易完全剝離者，于內(nèi)環(huán)位置切斷疝囊，并將周圍腹膜、精索充分分離至輸精管與精索組織分叉的部位(女性則離斷子宮圓韌帶)。將自固定網(wǎng)片[美國(guó)柯惠公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012第3463021號(hào)；規(guī)格：12 cm×8 cm]經(jīng)卷曲置入腹膜前間隙，充分展平，內(nèi)側(cè)達(dá)Retzius間隙(恥骨膀胱間隙)，外側(cè)達(dá)Bogros間隙(恥骨膀胱間隙在外側(cè)的延續(xù))和髂窩間隙，術(shù)中腹壁化精索，并且使精索從自固定網(wǎng)片中央預(yù)制孔穿入內(nèi)環(huán)，最終網(wǎng)片覆蓋整個(gè)肌恥骨孔[5]，網(wǎng)片自帶的密集細(xì)小粘扣可使自身很好粘連于腹膜前間隙。最后用可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜，結(jié)束手術(shù)。

B組：植入補(bǔ)片前操作與A組相同；待將疝囊游離后，將聚丙烯平片[美國(guó)柯惠公司，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012第3464127號(hào)；規(guī)格15 cm×15 cm]裁剪合適，卷曲植入，展平覆蓋肌恥骨孔，首先內(nèi)側(cè)用1~2顆螺旋釘將補(bǔ)片內(nèi)側(cè)釘合于恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)上，然后繼續(xù)用螺旋釘將補(bǔ)片上下外側(cè)等全面固定于腹膜前間隙。操作過程中注意不要傷及腹壁下血管、髂腹下神經(jīng)，注意避開“危險(xiǎn)三角”、“疼痛三角”、“死亡冠”等重要解剖結(jié)構(gòu)，全過程共計(jì)約使用8~12枚鈦釘。植入補(bǔ)片后操作與A組相同。

1.3觀察指標(biāo)觀察記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第3 d疼痛分?jǐn)?shù)(VAS)、術(shù)后住院時(shí)間、2 w內(nèi)恢復(fù)正常非限制性活動(dòng)(不攜帶支撐物，能滿足日常生活的輕體力活動(dòng))人數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、異物不適感(網(wǎng)片造成的脹滿不適感)、慢性疼痛[采用數(shù)字測(cè)評(píng)方法(NSR)評(píng)估,0為無痛，10為能想象的最痛]發(fā)生率、住院期間的醫(yī)療費(fèi)用和復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件(version15.0)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組基本情況比較

表2　兩組術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

注：與B組比較，①P<0.05

表3　兩組復(fù)發(fā)率、異物感、慢性疼痛(NSR評(píng)分)比較[n(%)]

注：與B組比較，①P<0.05

2結(jié)果

兩組均于術(shù)后12 h開始進(jìn)半流質(zhì)，24 h恢復(fù)正常飲食。與B組比較，A組手術(shù)用時(shí)較短，術(shù)后3 d VAS和住院時(shí)間較低，2 w內(nèi)恢復(fù)正常非限制性活人數(shù)更多(均P<0.05)，而兩組住院費(fèi)用無顯著差異(P>0.05)。見表2。

所有患者術(shù)后隨訪6~12個(gè)月，B組復(fù)發(fā)3例，A組無復(fù)發(fā)。A組在腹股溝區(qū)域異物感，輕、中、重度慢性疼痛發(fā)生病例數(shù)少于B組，兩組慢性疼痛總?cè)藬?shù)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3討論

柯惠公司生產(chǎn)的自固定網(wǎng)片是近年新出現(xiàn)的輕量型、部分可吸收的免縫合補(bǔ)片。該補(bǔ)片分為兩層，上層為輕質(zhì)聚丙烯層，下層為細(xì)小聚乳酸粘扣層。粘扣層可與組織緊密粘連而不易滑脫，免去縫合和釘合固定。并且聚乳酸粘扣層可在15個(gè)月后被完全吸收，可使補(bǔ)片重量明顯減輕，達(dá)到輕量化目的。該網(wǎng)片一經(jīng)問世便被廣泛應(yīng)用于開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)和腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。Yilmaz 等[6]通過多中心的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在Lichtenstein手術(shù)中，使用柯惠自固定網(wǎng)片相比聚丙烯平片有同樣低的復(fù)發(fā)率，但前者卻有更小的慢性疼痛發(fā)生率，且恢復(fù)日常活動(dòng)時(shí)間更早。Birk 等[7]通過對(duì)900多例腔鏡下使用自固定網(wǎng)片的病例做回顧性分析，發(fā)現(xiàn)僅有1.9%的復(fù)發(fā)率，NSR測(cè)定輕~中度慢性疼痛率為3.6%，患者滿意度高達(dá)94.9%，從而認(rèn)為在TAPP術(shù)中使用自固定網(wǎng)片，對(duì)于患者是安全、有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的，尤其適合老年患者。而Cambal 等[8]則在自己所在疝治療中心，通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在TAPP中使用自固定網(wǎng)片相比使用生物膠固定其他聚丙烯平片，手術(shù)操作更簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間更短，值得在臨床推廣，可作為TAPP的推薦修補(bǔ)材料。

而本試驗(yàn)中，A組雖然未使用鈦釘，節(jié)約了部分費(fèi)用，但住院費(fèi)仍與B組相當(dāng)，究其原因，是目前柯惠自固定系列網(wǎng)片上市價(jià)格還高于普通聚丙烯平片。A組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后第3 d VAS評(píng)分、住院時(shí)間明顯小于B組(P<0.05)，2 w內(nèi)恢復(fù)正常非限制性活動(dòng)人數(shù)較B組多(P<0.05)，提示A組住院費(fèi)用雖然與B組相當(dāng)，但術(shù)后住院時(shí)間短、恢復(fù)工作早，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度評(píng)價(jià)，可獲得更好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。因簡(jiǎn)化了手術(shù)操作步驟，有一定腹腔鏡操作基礎(chǔ)的醫(yī)生，經(jīng)過一段時(shí)間練習(xí)，通過使用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械就能完成該術(shù)式，故特別適合在基層醫(yī)院開展。

將柯惠自固定網(wǎng)片使用在TAPP中是一種較實(shí)用的改進(jìn)。本臨床觀察隨訪6~12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)A組慢性疼痛4例，無重度疼痛，異物不適感2例，無一例復(fù)發(fā)；B組則有15例明確的慢性疼痛，其中重度疼痛2例，9例有異物不適感，有3例復(fù)發(fā)。分析原因：B組使用聚丙烯平片固定，一般需要釘合8~12枚鈦釘。鈦釘有松脫移位的可能，可造成網(wǎng)片移位、卷曲、皺縮，導(dǎo)致異物感和慢性疼痛，并增加疝復(fù)發(fā)的幾率；鈦釘本身壓迫侵犯血管、神經(jīng)，造成受累區(qū)域缺血和慢性炎癥，尤其是當(dāng)鈦釘釘合于恥骨結(jié)節(jié)骨膜上(該骨膜上富含神經(jīng)纖維，敏感性強(qiáng))會(huì)增加慢性疼痛發(fā)生率，此是B組輕~中度慢性疼痛達(dá)13例的原因。B組2例復(fù)發(fā)者(另1例到外院再手術(shù)，復(fù)發(fā)原因不明)，數(shù)字?jǐn)z片發(fā)現(xiàn)部分鈦釘移位，導(dǎo)致網(wǎng)片脫離原來覆蓋的缺損區(qū)域，使網(wǎng)片拖拽、牽拉組織，造成患者重度慢性疼痛，并致使疝復(fù)發(fā)。A組免去鈦釘釘合，術(shù)中將網(wǎng)片充分展平，自帶的密集細(xì)小聚乳酸粘扣可將網(wǎng)片自身很好粘連于腹膜外前間隙，堅(jiān)實(shí)牢靠，故隨訪未見復(fù)發(fā)。因未使用鈦釘，加之本身為可部分吸收的輕質(zhì)網(wǎng)片，這是慢性疼痛和異物感均明顯少于B組的原因。

TAPP術(shù)已被推薦用于老年患者[9]，本觀察對(duì)象絕大多數(shù)是中老年患者，觀察結(jié)果表明，使用自固定網(wǎng)片的TAPP術(shù)具有補(bǔ)片固定妥善、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，則對(duì)老年患者更加適宜。并且對(duì)設(shè)備要求不高、易學(xué)習(xí)掌握等優(yōu)點(diǎn)，值得各級(jí)醫(yī)院臨床推廣普及。

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Comparative study on effect of self-gripping mesh and polypropylene flat sheet for adult TAPP

Feng Yang, Li Guangkuo, Li Li, Feng LiDepartment of General Surgery, Traditional Chinese Medicine Hospital of Sichuan Province, Chengdu, Sichuan, 610072, China

[Abstract]ObjectiveTo compare the safety and efficacy of self-gripping mesh and polypropylene flat in trans-abdominal pro-peritoneal repair (TAPP) and explore the clinical curative effect of self-gripping mesh. Methods 83 adult patients with unilateral inguinal hernia to receive TAPP operation were randomly divided into self-gripping mesh group (group A,n=43) and polypropylene flat sheet group (group B,n=40). The operation time, postoperative hospitalization time, postoperative third-day pain scores (VAS), numbers of patients recovering to normal and non-limited activities within two weeks, medical expenses during the hospitalization, body discomfort due to foreign article, and chronic pain incidence and recurrence rate were compared between the two groups. The patients in both groups were followed up for 6-12 months. ResultsIn terms of the operation time, postoperative three-day VAS scores, the numbers of patients recovering to normal and non-limited activities within two weeks, body discomfort due to foreign article, and chronic pain incidence, group A was better than group B (P<0.05), and the hospitalization expenses in two groups were equivalent. Conclusion Parietex ProGrip self-gripping mesh applied to adult patients with inguinal hernia is safe and effective, and it is beneficial to the patients, so it is worthy of promotion.

[Key words]laparoscopy; hernia repair; self-gripping mesh; inguinal hernia; adult

(收稿日期:2014-12-29)

文章編號(hào)1004-0188(2015)04-0399-04

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.019

中圖分類號(hào)R 656.21

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A