盧公標 李咸周 杜 琳 邢寶華 權正學 安 洪

(山東省濟寧市第一人民醫(yī)院脊柱外科，濟寧 272111)

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臨床論著·

經皮椎體后凸成形術治療原發(fā)骨質疏松性胸腰段椎體爆裂骨折的臨床療效觀察

盧公標*李咸周 杜 琳①邢寶華 權正學②安 洪②

(山東省濟寧市第一人民醫(yī)院脊柱外科，濟寧 272111)

目的 探討經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療無神經損傷、穩(wěn)定型、原發(fā)骨質疏松性胸腰段椎體爆裂骨折的臨床治療效果。 方法 回顧分析2010年1月～2013年1月此類手術28例資料，記錄手術時間、骨水泥注入量和滲漏等并發(fā)癥情況。手術前后通過視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評估患者疼痛及生活質量；測量Beck指數及Cobb角、椎管內骨塊占位率，觀察術后椎體高度恢復、后凸畸形矯正及椎管內骨塊位置變化。 結果 術中骨水泥滲漏3例，一過性血壓降低2例，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后1天及3個月VAS從術前8.29±0.56降至2.43±0.49、1.93±0.40(t=12.812，14.292，P均=0.000)，Beck指數從0.49±0.06升至0.62±0.07、0.61±0.08(t=2.501，P=0.015，t=2.219，P=0.031)，Cobb角從19.14±3.60降至11.49±2.36、11.98±2.30(t=2.693，P=0.009，t=2.538，P=0.014)。術后3個月椎管內骨塊占位率從術前17.39%±5.04%降至9.29%±4.87%(t=2.015，P=0.048)，ODI評分從78.29%±7.71%降至31.96%±6.75%(t=7.363，P=0.001)。 結論 通過全面術前評估，合理把握適應證，改進手術操作，該術式能有效緩解疼痛，改善生活質量，糾正椎體高度及后凸畸形，不會顯著增加椎管內骨塊占位。

骨質疏松； 經皮椎體后凸成形術； 胸腰段椎體； 爆裂骨折

對于無神經癥狀的骨質疏松性椎體爆裂骨折，由于存在骨水泥滲漏、術中骨折塊移位等風險，以往一直被認為是經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)的禁忌證[1]。近年來，國內外學者已開始從多角度嘗試、論證PKP治療該類骨折的可行性[2～4]。胸腰段是脊柱骨折的好發(fā)部位[5]，椎弓根相對較粗，既避開了高位胸椎穿刺難度大、術中骨塊移位易導致脊髓損傷，又避開了下位腰椎椎管容積大、骨塊移位緩沖度高、碎裂加重帶來的骨水泥易滲漏，因此研究該區(qū)域更具有代表性?，F(xiàn)回顧性分析我科2010年1月～2013年1月用PKP治療原發(fā)骨質疏松性胸腰段椎體爆裂骨折28例，觀察臨床效果，總結經驗，為該術式的推廣提供一定參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男7例，女21例。年齡61～83歲，平均68.3歲。均有活動性腰背痛，5例強迫臥床。病程18～25 d，平均21.5 d，保守治療效果差。摔傷13例，撞傷6例，搬重物史5例，打傷3例，無明確外傷史1例。查體胸、腰椎棘突局部叩痛，無明顯肋間及下肢放射。X線示椎體高度改變；CT示椎體后壁破裂、骨塊向椎管內突出；MRI抑脂像示患椎高亮信號。T113例，T129例，L110例，L26例。4例合并腰背部軟組織挫傷，來院時已結痂；2例分別合并肱骨、股骨骨折，術后轉入我科。所有患者生命體征平穩(wěn)，椎體壓縮程度不超過3/4。術前均行骨密度測定，T值為-1.2～-2.3，平均-1.75。

納入標準：①符合骨質疏松診斷標準；②影像學顯示椎體為新鮮爆裂骨折，椎管內骨塊占位<椎管面積的30%；③椎體壓縮程度<75%；④除腰、背痛以外，雙下肢皮膚感覺及肌力無異常；⑤T11～L2單椎體骨折；⑥責任椎明確，穿刺點周圍皮膚無破潰、感染。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 全面評估患者手術耐受力，常規(guī)影像學及血液學檢查，鍛煉肺功能，練習俯臥位。

1.2.2 手術操作 局麻(利多卡因和布比卡因各20 ml混合，用生理鹽水稀釋至100 ml)，術中G形臂輔助，心電監(jiān)護，開通靜脈通道。俯臥位，胸部、髂嵴墊高，腹部懸空。術前體表定位責任椎，穿刺進針點選擇雙側椎弓根外上緣，稍向外移，適度擴大外展角度。麻藥由穿刺點逐層麻醉至骨膜，適度浸潤。穿刺點為中心縱行約1 cm皮膚切口，穿刺針越過椎體后壁0.5 cm時插入導針，放置工作通道。持續(xù)透視下精細鉆擴充骨隧道，將球囊通過骨隧道放置于患椎，前標記點離椎體前壁約0.5 cm。擴充球囊時減慢速度，嚴密觀察下肢神經癥狀變化。球囊壓力不超過180 psi(1 psi=6.895 kPa)，當壓力恒定，球囊體積無變化，患椎高度、后凸矯正滿意時，維持擴張約5 min。退出球囊后經通道注入碘海醇，觀察椎體后壁滲漏情況。骨水泥(TECRES，意大利)至“拉絲期”后段時，持續(xù)透視下緩慢推注，注意下肢神經癥狀變化及骨水泥彌散趨勢，當彌散至椎體后部約1/4時停止。滲漏明顯時減少骨水泥用量，進一步減慢推注速度。骨水泥固化后退出工作通道，創(chuàng)口再次消毒后不予縫合，無菌敷料覆蓋。

1.2.3 術后治療 術后臥床24小時，逐漸增加坐起及下床活動時間，輔以降鈣素或唑來膦酸注射液(100 ml/5 mg，北京諾華)及鈣劑。

1.3 觀察指標

術前和術后1天、3個月記錄以下指標。①視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)：0分代表無疼痛，10分代表劇烈疼痛。②Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)：實際得分/50(最高可能得分)×100%。③Beck指數：側位X片中椎體前緣高度與后緣高度的比值。④Cobb角：在側位X線片，于患椎上位椎體的上緣和下位椎體的下緣各畫一條平行于椎體終板的直線，于這2條線各畫一條垂直線，兩條垂直線的夾角。⑤椎管內骨塊占位率：(A-B)/A，利用PACS系統(tǒng)測量CT橫斷面片，以上下臨近椎體中部椎管面積平均值為基準A，患椎骨塊占位最顯著平面椎管面積為B，重復4次測量取平均值。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 手術情況

手術時間42～65min，平均53.2min。骨水泥量2.5～5.5ml，平均4.2ml。1例椎體后壁骨水泥滲漏，沿后縱韌帶薄層分布，量少，未出現(xiàn)嚴重神經癥狀。椎體前部及椎間隙骨水泥滲漏各1例，術后無不適。2例術中骨水泥推注時大汗淋漓、血壓急劇降低，最低分別達到61/38、52/30mmHg，給予推注多巴胺、10%葡萄糖等對癥處理，約5分鐘恢復正常，未遺留嚴重并發(fā)癥。

2.2 術后隨訪結果

28例隨訪6～15個月，平均10.9月。手術前后各項觀察指標比較見表1。術后1天VAS、Cobb角降低，Beck指數升高，椎管內骨塊占位變化不明顯。術后3個月及末次隨訪VAS、Beck指數、Cobb角變化不大，ODI明顯降低，椎管內骨塊占位率繼續(xù)改善。典型病例見圖1。

表1 手術前后各時間點觀察指標的變化(n=28)

圖1 76歲女性，摔傷致背痛半月入院，診斷T11骨質疏松性椎體爆裂骨折，保守治療1周后癥狀無明顯緩解，行PKP。A.術前X線示T11椎體骨折，累及前中柱；B.橫斷面CT示骨折塊侵入椎管；C. MRI抑脂像示T11椎體新發(fā)骨折，后柱無明顯異常信號；D、E.術中球囊撐開；F、G、H.術后1天CT橫斷面、冠狀面和矢狀位示骨水泥彌散滿意，無外滲，椎體高度、后凸畸形部分恢復

3 討論

3.1 本組結果分析

本組結果顯示術后疼痛明顯緩解，生活質量改善，且隨時間延長，疼痛無反復，效果持久。椎體高度恢復及后凸畸形矯正有統(tǒng)計學意義，隨時間推移丟失不顯著。術后椎管內骨塊無明顯后移，隨時間推移有吸收，但吸收速度慢，需要進一步延長觀察時間。術中2例血壓急劇降低，分析與爆裂骨折致松質骨創(chuàng)面大易吸收骨水泥調和劑，增加了其毒性反應，也可能與患者高齡、禁食致低血糖等有關。

3.2 操作體會

3.2.1 手術時機的選擇 Hulme等[6]認為傷后幾周再手術可降低聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)的滲漏率。也有人認為，傷后早期手術能更好地恢復椎體高度，改善后凸畸形。但在改善患者疼痛方面，急性和亞急性椎體壓縮骨折均滿意[7]。我們選擇傷后3周左右手術，這時經過一段時間保守治療，效果不佳患者已有手術的心理意愿和準備，而且纖維骨痂的形成，對骨折塊間的裂隙起到封堵作用；骨塊間活動度變小，也增加了安全性。

3.2.2 手術單雙側的選擇 臨床研究[8,9]顯示，單、雙側注射組在椎體體積改善及疼痛緩解方面差異無顯著性。體外生物力學實驗[10，11]表明，當單側骨水泥填充越過中線時，兩側椎體剛度可得到較均衡的強化。在穿刺允許的情況下，我們選擇單側手術操作。因為椎體操作空間有限，球囊一側撐開時已對椎體內松質骨造成壓縮，換位二次撐開時，椎體內松質骨體積壓縮緩沖程度變小，移位增加，增大了椎體后壁骨塊移位風險。

3.2.3 撐開過程中骨塊后移的控制 由于球囊撐開對局部骨折塊壓力遠大于骨水泥推注時的壓力，只要能控制撐開過程中骨塊移位變化，骨水泥推注期就相對更安全?？偨Y如下：①術中墊高胸部、髂嵴，保持腹部懸空，起到間接復位、減輕骨折塊間壓力作用；②局麻下操作，由于透視影像重疊及椎弓根的遮擋，撐開過程中椎管內骨塊位置無法直接觀察，只能通過患者自我感受來間接判斷，一旦出現(xiàn)肢體疼痛、麻木，應立即停止加壓并回抽球囊，這時后縱韌帶彈性多能將骨塊向已形成的骨腔內部分復位，如癥狀持續(xù)不緩解，必要時切開減壓；③球囊前標記點離球囊頂端有約0.5 cm支撐桿不顯影，可以此長度作為離椎體前壁距離，減小撐開時對椎體后壁骨塊的影響；④不必追求球囊撐開效果，以壓力<180 psi，壓力遞增<50 psi/min為準，密切觀察患者癥狀；⑤球囊撐開滿意后持續(xù)5 min，既能最大限度發(fā)揮球囊對骨腔的塑形作用，也能相對減小低壓力對撐開效果的影響。

3.2.4 骨水泥滲漏的預防 球囊擴張完畢后，利用中空推桿向椎體內注射碘海醇，觀察骨腔后壁有無大的缺損性外漏。如造影劑向椎管內滲漏明顯，選擇骨水泥拉絲后期推注，持續(xù)X線透視，降低推注速度，減少骨水泥用量，骨水泥達到椎體后1/4時停止。骨水泥拉絲期后段，即推桿直立時，骨水泥推出約5 mm長度能站立不倒。這種狀態(tài)的骨水泥流動性差，推注時能更好地控制位置、方向，推注后在骨腔中的位置、形態(tài)變化小。根據我們實際操作經驗，建議選擇稀釋期短、拉絲期相對較長的PMMA，能為推注預留相對長時間。目前骨水泥推注時無法測量推注壓力，骨水泥也不像球囊一樣是整體推進，仍有一定彌散性。未來可否利用術中CT多平面掃描，結合造影對后壁缺損準確定位、封堵，以提高手術安全性，也是值得探討的。

3.3 手術適應證的把握

①排除其他內科疾病導致的骨質疏松；②新鮮爆裂骨折，椎體后柱及后方韌帶復合體無損傷；③為方便手術操作、降低風險，選擇AO分型中的A3.1.1上緣不完全性爆裂骨折，椎管內骨塊占位<椎管面積的30%，椎體壓縮程度<75%；④除腰、背痛以外，無神經壓迫導致的下肢肌力、皮膚感覺及二便功能異常；⑤經嚴格保守治療無效，病程3周左右；⑥責任椎明確，身體一般情況尚可，俯臥位維持時間超過1小時，心肺功能無明顯異常。

3.4 展望

顧曉暉等[2]認為，椎管內骨塊占位率胸椎<10%、腰椎<20%者，手術安全有效。郭金庫等[12]選擇骨塊占位<椎管矢狀徑1/3。可見，椎管內骨塊占位率與撐開過程中骨塊移位及骨水泥滲漏風險有一定相關性；而且為保證手術安全，也應為骨塊的“移位增加”預留緩沖空間。因此，測定術中椎管內骨塊占位安全范圍，是將來要解決的關鍵問題。

1 Walter J,Haciyakupoglu E,Waschke A,et al.Cement leakage as a possible complication of balloon kyphoplasty is there a difference between osteoporotic compression fractures (AO type A1) and incomplete burst fractures (AO type A3.1)?Acta Neurochir,2012,154(2):313-319.

2 顧曉暉,楊惠林,張 喆，等.后凸成形術體外選擇性治療骨質疏松性胸腰椎爆裂型骨折.中國醫(yī)學科學院學報,2009,31(1):60-64.

3 張立興,梁云川,吳海龍，等.影像學評分對球囊擴張椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎爆裂骨折的選擇意義.四川醫(yī)學,2013,34(2):246-248.

4 Amoretti N,Hovorka E,Marcy PY,et al.Burst fracture of the spine involving vertebrae presenting no other lesions：the role of vertebroplasty.J Clin Imaging,2005,29(6):379-382.

5 Radcliff K,Su BW,Kepler CK,et al.Correlation of posterior ligamentous complex injury and neurological injury to loss of vertebral body height，kyphosis，and canal compromise.Spine,2012,37(13):1142-1150．

6 Hulme PA,Krebs J,Ferguson SJ,et al.Vertebroplasty and kyphoplasty:a systematic review of 69 clinical studies.Spine,2006,31(17):1983-2001.

7 Farrokhi MR,Alibai E,Maghami Z.Randomized controlled trial of percutaneous vertebroplasty versus optimal medical management for the relief of pain and disability in acute osteoporotic vertebral compression fractures.J Neurosurg Spine,2011,14(5): 561-569.

8 曾逸文,許建安.經皮椎體成形中的骨水泥分期注射.中國組織工程研究,2013,17(12):2116-2122.

9 王磊升，呂世橋，譚江威，等.單側經皮椎體后凸成形術治療有“真空裂隙征”的骨質疏松椎體骨折.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(4):338-341.

10 Kado DM,Browner WS,Palermo L,et al.Vertebral fractures and mortality in older women: a prospective study.Arch Intern Med，1999，159(11):1215-1220.

11 陳柏齡,謝登輝,黎藝強，等.單側PKP骨水泥注射過中線分布對壓縮性骨折椎體兩側剛度的影響.中國脊柱脊髓雜志,2011,21(2):118-121.

12 郭金庫,丁文元,申 勇，等.球囊擴張后凸椎體成形術治療老年骨質疏松性胸腰椎爆裂骨折.中國修復重建外科雜志,2010,24(11):1341-1344.

(修回日期：2014-06-26)

(責任編輯：王惠群)

Clinical Efficacy of Percutaneous Kyphoplasty for Primary Esteoporosis Thoracolumbar Vertebral Burst Fracture

LuGongbiao*,LiXianzhou*,DuLin,etal.
*DepartmentofSpineSurgery,JiningFirstPeople’sHospital,Jining272111,China

LuGongbiao,E-mail:bachelorprince@163.com

Objective To investigate the clinical effects of percutaneous kyphoplasty (PKP) for treating stable primary osteoporotic thoracolumbar spine burst fractures without nerve injury. Methods A total of 28 cases between January 2010 and January 2013 were retrospectively analyzed. The operation time, volume and leakage of bone cement, and other complications were recorded. Quality of life and extent of pain were evaluated by means of visual analogue scale (VAS) and Oswestry disability index (ODI). The Beck index, Cobb angle, and intraspinal bone occupying rate were measured in order to observe the correction of kyphosis and vertebral height, and the position of intraspinal bone block before and after operation. Results Bone cement leakage occurred intraoperatively in 3 cases. Transient decrease of blood pressure was found in 2 cases. No severe complications occurred. At 1 day and 3 months after operation, the VAS was decreased from 8.29±0.56 to 2.43±0.49 and 1.93±0.40 (t=12.812 and 14.292,P=0.000), the Beck index was increased from 0.49±0.06 to 0.62±0.07 and 0.61±0.08 (t=2.501,P=0.015;t=2.219,P=0.031), and the Cobb angle was decreased from 19.14±3.60 to 11.49±2.36 and 11.98±2.30 (t=2.693,P=0.009;t=2.538,P=0.014). At 3 months after operation, the intraspinal bone occupying rate was decreased from 17.39%±5.04% to 9.29%±4.87% (t=2.015,P=0.048), and the ODI score was decreased from 78.29%±7.71% to 31.96%±6.75% (t=7.363,P=0.001). Conclusion After comprehensive preoperative evaluation, reasonable following operation indications, and improved operative performance, this procedure can be used to effectively relieve the pain, improve the quality of life, correct the vertebral height and kyphosis, and increase the intraspinal bone occupying rate.

Osteoporosis; Percutaneous kyphoplasty; Thoracolumbar spine; Burst fractures

R683.2

A

1009-6604(2015)01-0050-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.014

2014-04-03)

①(濟寧醫(yī)學院護理學院，濟寧 272067)

②(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400016)

*通訊作者，E-mail：bachelorprince@163.com