·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)自然腔道腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)3例體會(huì)

才保加張成武王曉龍王祥盛王吉哲譚黎

【關(guān)鍵詞】外科手術(shù)，微創(chuàng)性；腹腔鏡；直腸腫瘤；直腸結(jié)腸切除術(shù),重建性

The experience of laparoscopic low colorectal cancer radical operation through natural orifice(3 cases)

CAIBao-jia，ZHANGCheng-wu，WANGXiao-long，

WANGXiang-sheng，WANGJi-zhe，TANLi.DepartmentofGastrointestinaltumorsurgery，QinghaiUniversityAffiliatedHospital，Qinghai810001，China

Correspondingauthor：ZHANGCheng-wu，Email：xtoof@sina.com

【Key words】Surgical procedures，minimally invasive；Laparoscopes；Rectal neoplasms；Proctocolectomy，restorative

作者單位：810001 青海大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸腫瘤外科

1987年法國Heisterkamp利用腹腔鏡在人體行膽囊切除術(shù)的成功，揭開了微創(chuàng)外科發(fā)展的新紀(jì)元[1]。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)口小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其更注重病人的心理、社會(huì)、生理(疼痛)、精神風(fēng)貌、生活質(zhì)量的改善與康復(fù)，最大程度地減輕病人的痛苦。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminalendoscopic surgery，NOTES)是指使用軟式內(nèi)鏡經(jīng)口腔、食管、胃、結(jié)(直)腸、陰道、膀胱等自然腔道進(jìn)入腹腔、胸腔等各種體腔，進(jìn)行各種內(nèi)鏡下操作[2-4]，它將微創(chuàng)的理念推到一個(gè)新的高度。直腸腫瘤是我國常見的腫瘤之一，經(jīng)肛門內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)直腸腫瘤是一種安全、有效、美容的微創(chuàng)手術(shù)方式，是將腹腔鏡技術(shù)與經(jīng)自然腔道手術(shù)概念相結(jié)合的一種進(jìn)步。我們近期嘗試開展腹部無切口經(jīng)直腸肛門外翻切除標(biāo)本的腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)3 例。

一、一般資料

3名患者的一般資料詳見表1。

二、手術(shù)方式

做好各種術(shù)前準(zhǔn)備后，患者腰硬聯(lián)合麻醉生效后置于改良截石位，肛門口局部消毒。待全麻生效后，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，于臍上建氣腹成功后，于臍上10 mm Trocar，伸入腹腔鏡，探查同上，分別于右側(cè)臍旁鎖骨中線、右髂前上棘水平置入5 mm、12 mm Trocar作為輔助孔及主操作孔，左側(cè)對稱處置入5mm Trocar。床位搖至頭低腳高，將小腸及網(wǎng)膜推至上腹部，于乙狀結(jié)腸系膜切開后腹膜，進(jìn)入Toldt間隙，向左分離，向下分離進(jìn)入直腸后方髂前間隙，分離腸系膜下血管，清掃周圍淋巴結(jié)，于直腸上血管根部徹底裸化，分別以hom-o-lck夾夾閉動(dòng)靜脈并切斷，繼續(xù)分離髂前間隙，裁剪乙狀結(jié)腸系膜，于腹膜返折處切開，沿Denonvilliers筋膜后分離，游離髂前間隙及直腸前壁、側(cè)壁，切除直腸全系膜。距腫物上約15 cm處用紗布條結(jié)扎標(biāo)記乙狀結(jié)腸，沖洗腸管，遠(yuǎn)端使用能量平臺(tái)切斷直腸，一術(shù)者充分?jǐn)U肛，自肛門口使用卵圓鉗伸入直腸，將遠(yuǎn)端斷端鉗夾并將遠(yuǎn)端直腸經(jīng)肛門外翻拖出盆腔，夾閉殘段，在腫瘤下方約5 cm處切開直腸壁，將卵圓鉗自直腸側(cè)壁切口伸入盆腔，夾閉紗布條，將乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端斷端自直腸壁側(cè)切口處牽拉至體外，沖洗腸管，斷端置入一次性吻合器中心桿，荷包縫合，放入腹腔。遠(yuǎn)端直腸自腫物上方約2 cm處使用愛惜龍閉合切割，移除標(biāo)本，直腸殘端回納入盆腔，助手將吻合器自肛門伸入，腹腔鏡引導(dǎo)下行直腸、乙狀結(jié)腸吻合，一次擊發(fā)成功。充分?jǐn)U肛，骶前放置橡皮引流管1根自肛門左側(cè)引出。沖洗術(shù)野并止血，清點(diǎn)紗布無誤，腔鏡下關(guān)閉盆底，創(chuàng)面噴醫(yī)用生物膠，腹腔內(nèi)置幾丁糖3 ml×3支后，撤出Trocar，消除氣腹，縫合穿刺孔。術(shù)中出血約100 ml，未輸血。輸液約1250 ml，術(shù)后病人一般情況可，安返病房，標(biāo)本家屬看過后送病檢。

三、討論

外科手術(shù)是一把雙刃劍，在切除病變的同時(shí)往往會(huì)對機(jī)體正常組織造成損傷，甚至引起致命的并發(fā)癥。因此，既能切除病變又能將損傷降到最小的微創(chuàng)手術(shù)成為外科醫(yī)生所努力追求的目標(biāo)。在結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)治療中，對于解剖上肛門作為結(jié)直腸的自然延續(xù).這一優(yōu)勢使得腹腔鏡直腸手術(shù)可以與經(jīng)肛門自然腔道手術(shù)相結(jié)合.來替代腹部小切口取出標(biāo)本及完成吻合。嚴(yán)格意義上講，腹腔鏡技術(shù)只是手術(shù)入路的一種微創(chuàng)體現(xiàn)，它解決的是只手術(shù)入路的問題。對于任何手術(shù)而言，首先必須進(jìn)行充分地“顯露”，要達(dá)到理想的顯露，關(guān)鍵在于手術(shù)入路[5]。經(jīng)肛門內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)直腸腫瘤不僅將手術(shù)的損傷降到最小，同時(shí)由于腹腔鏡的放大作用，手術(shù)視野更為清晰開闊，此手術(shù)方式避免了術(shù)后常見的并發(fā)癥如傷口感染、切口疝等，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛。同時(shí)，該手術(shù)方式避免了對人體自然孔道的穿刺損傷，最大程度的保留了器官功能。但此手術(shù)方式仍存在一定的局限性：(1)采用此手術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)符合以下幾點(diǎn)：低位直腸癌、癌腫未侵及周圍臟器(T1～T4a)和累及腸腔少于1/2周。因此，術(shù)前準(zhǔn)確分期尤顯重要，尤其對于T分期，推薦行超聲內(nèi)鏡(EUS)及直腸核磁聯(lián)合檢查[6]。(2)如腹腔鏡手術(shù)操作缺乏開腹手術(shù)對組織器官的直接感知的觸覺，缺乏開腹手術(shù)時(shí)操作者可全方位靈活運(yùn)用雙手的優(yōu)勢。(3)在置入一次性吻合器中心穿刺桿時(shí)，尤其注意無菌和無瘤原則。

表1　3名患者一般情況表

內(nèi)鏡結(jié)合腹腔鏡治療結(jié)直腸腫瘤是進(jìn)一步微創(chuàng)化治療理念的具體體現(xiàn)之一，也必然會(huì)成為今后微創(chuàng)外科的重要發(fā)展方向之一[7-8],我們應(yīng)該樹立微創(chuàng)的理念，讓NOTES手術(shù)方式在改善直腸腫瘤患者的治療效果和生存質(zhì)量上發(fā)揮更重要的作用。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：馬天翼)

才保加，張成武，王曉龍，等.經(jīng)自然腔道腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)3例體會(huì)[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：179-181.

(收稿日期：2015-02-25)

通訊作者：張成武，Email：xtoof@sina.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.16