教訓與反思

1例處理有缺陷的便秘患者診治體會

隋金珂龔海峰何健朱曉明劉啟志張衛(wèi)

作者單位：200433 上海，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院肛腸外科

一、病例簡介

患者女性，40歲，既往有10余年便秘病史，17年前有剖宮產(chǎn)史。于2014年7月7日因“腹痛、腹脹伴肛門停止排氣排便6小時”至浙江某地醫(yī)院就診，當?shù)蒯t(yī)院行腸鏡、CT診斷“腸梗阻，剖宮產(chǎn)術后”并于急診行手術治療，術中見升結腸至降結腸擴張水腫明顯，腸壁增厚，考慮有巨結腸病可能，術中向家屬交代病情后決定先解除梗阻，遂行“剖腹探查+闌尾切除術+盲腸蕈狀導尿管造瘺術”，患者術后第10天起出現(xiàn)造瘺管引流不暢，發(fā)熱，伴有腹膜炎體征，造瘺管旁見糞液流出。行腹部CT檢查提示：腹腔少量積液，部分小腸腸壁、結腸脾區(qū)、橫結腸腸壁水腫。給予抗感染、補液等治療后無明顯好轉，術后30天再次于當?shù)蒯t(yī)院行剖腹探查+回腸造口術，術后給予抗感染、補液等治療后好轉出院，患者為求進一步治療來我院就診。

患者既往10余年便秘病史，5~7天排便1次，糞便干燥，未經(jīng)藥物治療。入院后查體：腹平坦，下腹部可見陳舊手術瘢痕，右下腹可見蕈狀導尿管造瘺接引流袋，左下腹可見回腸造口，造口段回腸長約10 cm，造口粘膜紅潤，伴造口脫垂(圖1)。未見胃腸型及胃腸蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，未捫及腹腔內包塊，肝臟、脾臟肋下未觸及，Murphy征陰性。肝腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音，腸鳴音未及異常，3~4次/分。胸膝位，肛門外觀未見異常，直腸指診：肛管括約肌功能正常，直腸粘膜光滑，未及明顯腫塊，指套退出未見血染。電子結腸鏡檢查提示：經(jīng)肛門插鏡至直腸15 cm，結腸折曲明顯，腸鏡不能通過，所見粘膜正常。結腸氣鋇造影檢查提示：盲腸造瘺術后，僅見直腸及乙狀結腸顯影，顯影結腸形態(tài)可，蠕動及擴張好，腸壁柔軟(圖2)。肛管直腸測壓檢查提示：肛門括約肌靜息壓偏高，最大收縮壓正常，模擬排便示直腸腔內壓力增高不足，直腸肛管壓力差為-36 mmHg，呈矛盾運動，直腸抑制反射存在，咳嗽反射存在。入院診斷：盲腸蕈狀導尿管造瘺術后，回腸造口術后，特發(fā)性巨結腸？闌尾切除術后。

經(jīng)術前檢查及評估，基本排除先天性巨結腸，決定于2014年1月7日行全結腸切除+回直吻合術+廣泛腸粘連松解術。術中見：腹腔內未見積液，腸管粘連嚴重，其中乙狀結腸處粘連于陶氏腔致腸管屈曲成角。術中送直腸壁組織冰凍切片檢查，示神經(jīng)節(jié)分布正常?；颊咝g后腸功能逐漸恢復，第3天開始排便，15次/日，排便次數(shù)逐漸減少，于術后第9天出院，出院時排便7~8次/日(圖3)。術后2月來院復查，大便次數(shù)減少至3~4次/天。

二、討論

我國慢性便秘在普通人群中發(fā)生率在3%~17%之間，高齡人群發(fā)病率更高[1]。功能性便秘最為常見，臨床上分為結腸慢傳輸型便秘，出口梗阻型便秘和混合型便秘。除功能性便秘外，胃腸道動力性疾病也可主要表現(xiàn)為慢性便秘，主要有巨結腸、假性結腸梗阻，臨床上需和功能性便秘相鑒別[2]。為有效鑒別不同類型的便秘，可以使用的特殊檢查方式主要有肛腸肌電圖、結腸氣鋇造影、結腸傳輸實驗、肛管直腸測壓和排糞造影[3]。因為我國基層醫(yī)療條件限制，特殊檢查開展有限。

本例患者有慢性便秘的病史，慢性便秘宜先行保守治療，比如調整膳食結構、心理調節(jié)等，或者采用藥物治療。在該患者梗阻病因不明確的情況下，需把握手術適應癥，對于非絞窄性腸梗阻患者，宜先采用保守治療。慢性便秘患者的梗阻多見于糞石阻塞，可能因長期糞便潴留導致結腸擴張，但單純的結腸擴張不能作為巨結腸病的診斷依據(jù)，成人慢性便秘伴有結直腸擴張的患者在與巨結腸病鑒別時，肛門直腸測壓可為鑒別提供依據(jù)，巨結腸患者肛門括約肌靜息壓、最大收縮壓均低于正常，該患者肛門括約肌靜息壓偏高，最大收縮壓正常，肛直抑制反射存在，因此可排除巨結腸病。我們在術中截取部分直腸壁組織送病理檢查，未見腸壁內神經(jīng)節(jié)細胞的減少和缺失，也驗證了該患者并非巨結腸病。

圖1　便秘患者腹部圖像，可見下腹部陳舊手術瘢痕，右下腹蕈狀導尿管造瘺，左下腹回腸造口，造口段回腸長約10 cm，造口粘膜紅潤，伴造口脫垂；圖2　便秘患者結腸氣鋇造影檢查圖像，僅見直腸及乙狀結腸顯影，顯影結腸形態(tài)可，蠕動及擴張好，腸壁柔軟；圖3　便秘患者術后2月腹部傷口情況圖像

嚴重便秘患者保守治療措施無效可考慮手術治療，手術治療是治療慢性便秘的一種有效方法，但目前手術方式的選擇并沒有統(tǒng)一的意見。目前國際上以全結腸切除、回腸直腸吻合術為主，另外可以采用結腸曠置術、結腸部分切除術、結腸次全切除術、回腸乙狀結腸吻合術或盲腸直腸吻合術等[4-5]?；啬c或闌尾造口順行灌洗術國外有相關報道，國內尚無該手術方式的報道，該術式術后護理可能給患者帶來諸多不便，降低患者術后生活質量，因此該方法并不推薦。該患者第一次手術在病史采集不全、輔助檢查不完善的情況下倉促進行，可能導致錯誤的判斷及治療，該患者第一次采用盲腸造瘺術，無論從便秘的治療還是從緩解梗阻的方面都有過于草率和不妥之處，且術后發(fā)生了嚴重并發(fā)癥，導致患者需再次行手術治療，給患者帶來了身心創(chuàng)傷的同時也帶來了一定的經(jīng)濟損失，也為再次手術治療增加了困難。此外，患者回腸造口術后，由于結腸曠置，可拔除盲腸蕈狀導尿管，以減少生活中的不便，減輕患者心理負擔。

慢性便秘患者的手術后并發(fā)癥也是需要外科醫(yī)生注意的一方面，一般以頑固性腹瀉、腸梗阻比較多見，頑固性腹瀉主要與失去結腸運輸、儲存、重吸收糞便中水分的功能有關，部分患者可隨時間推移通過自身的適應和代償可逐漸恢復，而部分患者則需通過藥物控制。腸梗阻較多因為術后腸粘連引起，術中避免暴力操作可減少術后腸梗阻的發(fā)生[6-7]。

近些年來，隨著腹腔鏡技術的推廣，腹腔鏡下結腸切除術相較傳統(tǒng)的開腹手術有著諸多優(yōu)勢，如創(chuàng)傷小、術后腸功能恢復快、住院時間短、美容效果好，但腹腔鏡操作復雜，且全結腸切除需要豐富的鏡下經(jīng)驗，一定程度上阻礙了該技術的臨床應用[8]。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學會消化病學分會.慢性便秘的診治指南.中華內科雜志,2004,43(1):73-74.

[2]Satish SCR,Kalyani M.What is necessary to diagnose Constipation.Beast Pract Res Clin Gastroenterol，2011,25(1):127-140.

[3]孟榮貴，徐曉東.功能性便秘診斷中需要注意的幾個問題.臨床外科雜志,2009,17(4):223-224.

[4]Supriya S,Anthony J.Surgical Management of Constipation.Current Surgical Therapy，2014，11(3):196-200.

[5]傅傳剛.便秘的手術治療指征和手術方式選擇.中華胃腸外科雜志,2007,10(2):109-111.

[6]Eon CH,Heung KO,Heon KH,et al.Favorable surgical treatment outcomes for chronic constipation with features of colonic pseudo-obstruction.World J Gastroenterol，2012,18(32):4441-4446.

[7]Southwell BR.Colon lengthening slows transit:is this the mechanism underlying redundant colon or slow transit constipation.The Journal of Physiology,2010,599(18):3343-3348.

[8]SK Sharma，JW Milsom.The evolution of surgery for the treatment of malignant large bowel obstruction.Techniques in Gastrointestinal Endoscopy，2015,3(16):112-118.

(本文編輯：馬天翼)

隋金珂，龔海峰，何健，等.1例處理有缺陷的便秘患者診治體會[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：190-191.

(收稿日期：2015-02-25)

通訊作者：張衛(wèi)，Email：weizhang2000cn@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.20 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.24