丁曙晴

·專家論壇·

盆底功能障礙所致便秘的診治策略

丁曙晴

丁曙晴副教授、副主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，溫州醫(yī)科大學(xué)客座教授。現(xiàn)任南京市中醫(yī)院全國中醫(yī)肛腸醫(yī)療中心副主任，盆底疾病中心主任。主要從事盆底功能障礙性疾病的基礎(chǔ)及臨床研究。主要學(xué)術(shù)兼職：國際盆底與會陰學(xué)會會員、國際失禁協(xié)會會員、亞太結(jié)直腸醫(yī)師協(xié)會理事、中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會常務(wù)理事、中國高等教育學(xué)會肛腸分會常務(wù)理事、中國便秘聯(lián)誼會副秘書長、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會青年委員、便秘及盆底功能障礙專家組副組長、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肛腸分會常務(wù)理事、南京市行業(yè)技術(shù)帶頭人。擔(dān)任《國際臨床針灸雜志》、《結(jié)直腸肛門病外科雜志》編委。曾在美國明尼蘇達(dá)大學(xué)和克利夫蘭基金會醫(yī)院盆底中心學(xué)習(xí)。在國內(nèi)較早系統(tǒng)開展排便障礙性疾病中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合診治，具中醫(yī)特色優(yōu)勢，探索出專病診治的新模式。該模式將中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合，建立了從預(yù)防到治療，從非手術(shù)到微創(chuàng)的治療體系，整合盆底多學(xué)科診治技術(shù)，國內(nèi)領(lǐng)先。獲得國際生物反饋治療師認(rèn)證，將前沿技術(shù)引入國內(nèi)。發(fā)表論文117篇，主編參編專著8部，獲得江蘇省及南京市科技進(jìn)步獎9項。

【摘要】盆底功能障礙所致便秘病因多元，治療棘手。盆底整體理論、排便調(diào)控及反射重建等理論指導(dǎo)下的盆底重建手術(shù)的設(shè)計、骶神經(jīng)調(diào)控及盆底生物反饋治療等新手段為盆底功能障礙所致的便秘治療提供了選擇。通過多學(xué)科整合尋找各技術(shù)的最佳結(jié)合點(diǎn)，運(yùn)用整體觀思路達(dá)到東西方醫(yī)學(xué)技術(shù)使用的共識，在國際交流與合作中不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐，根據(jù)中國國情創(chuàng)立最優(yōu)化臨床路徑，以滿足患者的需要。

【關(guān)鍵詞】便秘；消化系統(tǒng)；骨盆底

Strategies of diagnosis and treatment in constipation caused by pelvic floor dysfunction

DINGShu-qing

.The3rdAffiliatedHospitalofNanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210001,China

Correspondingauthor：DINGShu-qing，Email：njgczx@gmail.com

【Abstract】Courtipation caused by pelvic floor dysfuction is challenging for the diverse etiology.Pelvicfloor reconstruction,sacral nerve modulation and pelvicfloor biofeedback guides by pelvic floor integrad theory defecation modulation and reflex reconstruction provided new choices.Pursue the integrated multidisciplinary connection of each leading technology,use the holistic concept of thinking to reach consensus on the oriental and western medicine,exchange and cooperate in international practice ,optimize the clinical pathway according to Chinese condition to meet patient needs.

【Key words】Constipation；Digestive system；Pelvic floor

作者單位：210001 南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院全國中醫(yī)肛腸醫(yī)療中心(Email：njgczx@gmail.com)

盆底是由肌肉及韌帶將膀胱尿道、子宮陰道和直腸肛門聯(lián)系在一起,受同一神經(jīng)系統(tǒng)控制的功能整體。盆底任何一組器官的功能都是相互平衡和制約的(圖1)，功能障礙也非孤立存在。盆底功能障礙主因上述結(jié)構(gòu)或器官器質(zhì)性或功能性異常所致，表現(xiàn)為便秘、大便失禁、尿失禁、盆腔臟器脫垂、盆底痛及性功能障礙等(圖2),其中慢性便秘是國內(nèi)結(jié)直腸學(xué)科關(guān)注的熱點(diǎn)，本文藉此為例，希望達(dá)到學(xué)科間的了解和共識。

圖1　盆底功能障礙所致便秘病因示意圖；　　　　　　　　　　圖2　盆底功能障礙所致便秘癥狀示意圖

一、盆底功能障礙所致便秘的概念

我國慢性功能性便秘的發(fā)病率為6.07%~11.5%，病因多元，治療棘手。消化領(lǐng)域(消化內(nèi)科及肛腸科)采用功能性胃腸道疾病羅馬II分類方法，包括：出口梗阻型、結(jié)腸慢傳輸型、腸易激綜合征便秘型及混合型等。其中出口梗阻型便秘的患者常主訴有便意但排便費(fèi)力、排空不全，可合并肛門墜脹和疼痛等，有些還伴發(fā)泌尿和生殖系統(tǒng)功能異常等，占慢性便秘的60%，常規(guī)藥物治療不滿意，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。這一類型的便秘我們可以稱為“盆底功能障礙所致便秘”，亦稱為功能性排便障礙(Functional defecation disorder,FDD)[1]。通過肛管直腸測壓、排糞造影或球囊逼出試驗(yàn)等盆底動力學(xué)檢查將其按病因病理分型，可以發(fā)現(xiàn)排便狀態(tài)時盆底肌反常收縮或不完全松弛(不協(xié)調(diào)運(yùn)動)或排便時直腸推進(jìn)力低于45 mmHg，可進(jìn)一步分為盆底失弛緩型、盆底松弛型及混合型(上述兩亞型并存)等不同亞型[2]。在慢性便秘的發(fā)病中女性約為男性的3倍。女性因妊娠、分娩、年老、激素水平等多元因素常造成排便功能障礙，多與盆底功能障礙有關(guān)。90年代初Petros和Ulmsten首先提出了女性盆底整體理論，解釋了因盆底韌帶肌肉松弛所致的盆腔懸吊系統(tǒng)力的失衡，導(dǎo)致排尿和排便障礙[3]。其實(shí)，關(guān)注盆底功能障礙所致便秘的病因，還可發(fā)現(xiàn)與盆底整體肌群(橫紋肌和平滑肌)、周圍神經(jīng)調(diào)節(jié)(骶副交感神經(jīng)、陰部神經(jīng))[4]、中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)(中樞、脊髓及多發(fā)性神經(jīng)元損傷及外傷[5-6]、發(fā)育異常[7]、心理及行為異常[8]、腦-腸軸調(diào)節(jié)異常[9]以及盆腔手術(shù)如直腸癌低位保肛[10]、子宮切除[11]等多因素有關(guān)。明確盆底功能障礙所致便秘概念和范疇有助于我們轉(zhuǎn)換思路，多層面建立診治策略。

二、不同理論指導(dǎo)下的診治策略

盆底功能障礙所致便秘涉及多個學(xué)科領(lǐng)域，主要包括：泌尿(前盆)、婦科(中盆)和肛腸(后盆),還涉及醫(yī)學(xué)影像、康復(fù)、消化、中醫(yī)、針灸、精神心理等多個學(xué)科。越來越多循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的積累,使該疾病的診治形成了以整體觀為指導(dǎo)的臨床實(shí)踐[1]。

(一)基于盆底整體理論的術(shù)式演變

盆底松弛型便秘多見于中老年女性，造成患者排便不盡及手助排便，同時陰道后壁膨出。包括：直腸前突、直腸黏膜內(nèi)套疊、會陰下降和盆底疝等。初期由于對盆底解剖和功能認(rèn)識不足，認(rèn)為陰道是支撐盆底器官的主體，因此修復(fù)的重點(diǎn)是加強(qiáng)陰道后壁的承托，采用經(jīng)陰道折疊修補(bǔ)或經(jīng)直腸切除冗余黏膜組織，縮窄腔道，加固組織，但遠(yuǎn)期療效不夠理想,復(fù)發(fā)率為50%[12]。此后認(rèn)識到肛提肌的薄弱造成提肌裂隙增大，盆腔器官下垂，希望通過肛提肌成形加強(qiáng)薄弱組織，因?yàn)榉巧硇灾亟ㄖ滦g(shù)后性交痛而逐步棄用。此后認(rèn)識到盆底松弛的原因是直腸陰道隔的組織缺損或薄弱，形成類似疝的病理改變，形成直腸前突和腸疝等，因此設(shè)計加固直腸陰道隔，經(jīng)陰道修補(bǔ)薄弱筋膜，直接縫合關(guān)閉薄弱處或加用不同材質(zhì)的補(bǔ)片加強(qiáng)，但復(fù)發(fā)或補(bǔ)片侵蝕等矛盾仍然存在[13]。Petros教授的盆底整體理論認(rèn)為，盆腔器官的脫垂和功能障礙主要為以陰道為附著點(diǎn)的筋膜組織和三組韌帶的松弛，導(dǎo)致韌帶牽拉體系失衡，造成不同層面(高度)的直腸前突套疊或腸疝等松弛脫垂改變，治療的重點(diǎn)應(yīng)在加強(qiáng)韌帶系統(tǒng)及平衡支點(diǎn)的重要結(jié)構(gòu)，隨著這一理論在女性尿道中段懸吊術(shù)治療尿失禁取得成功逐步向排便功能機(jī)制的研究，早期經(jīng)陰道后盆人工韌帶懸吊術(shù)PIVS(Intravaginal posterior sling procedure),單一加強(qiáng)宮骶韌帶，懸吊陰道穹窿部治療盆底松弛所致排便功能障礙[14]。因?yàn)榕璧醉g帶平衡系統(tǒng)還包括恥骨尿道韌帶、主韌帶和會陰體及盆筋膜腱弓等修復(fù)，因此近年TFS(Tissue Fixation system)手術(shù)的設(shè)計原則,重在根據(jù)癥狀模擬修復(fù)等評估設(shè)計整體重建，排便障礙相關(guān)的修復(fù)重點(diǎn)是宮骶韌帶、恥骨尿道韌帶和會陰體[15]，能更好地實(shí)現(xiàn)無張力支撐上述韌帶平衡系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)盆底功能的整體重建。手術(shù)主要經(jīng)陰道或腹腔鏡下完成[16]。

(二)基于低級排便中樞理論的骶神經(jīng)調(diào)控

近十年來骶神經(jīng)調(diào)控治療(Sacral Nerve Modulation)在盆底功能障礙疾病的治療中顯示出巨大的潛力，其中對便秘的治療方興未艾。該治療包括兩期，第一階段通過臨時性植入微創(chuàng)電極至骶后孔(多為右側(cè)S3)刺激骶神經(jīng)根，測試2-3周，記錄患者癥狀改善情況，如癥狀消失超過50%可行第二階段手術(shù)，置入電池永久刺激治療。該治療最初設(shè)計用于尿失禁，以后逐步發(fā)現(xiàn)對大便失禁有效，近年用于對便秘(主要為盆底功能障礙所致)的治療。最新的一項系統(tǒng)綜述[17]評價了對慢性便秘的治療結(jié)果，目前全球已有13項研究采用SNS治療慢性便秘，其中10項用于研究第一階段測試期的成功率為42%~100%，永久植入后平均隨訪28月，87%癥狀改善。雖然結(jié)果顯示良好，仍需要大樣本前瞻性研究及長期隨訪。對于該治療的作用機(jī)理研究一直在進(jìn)行，最初推測電極通過低頻連續(xù)刺激骶神經(jīng)激發(fā)了骶神經(jīng)外周運(yùn)動神經(jīng)通路，但并未得到證實(shí)。相反，越來越多的研究支持其作用靶點(diǎn)在直腸外，提示其對排便功能的調(diào)控是通過刺激盆叢傳入或者中樞水平調(diào)控實(shí)現(xiàn)的[18]。

隨著對骶部區(qū)域神經(jīng)生理學(xué)的深入理解，這一神經(jīng)調(diào)控的治療思路將進(jìn)入新時期，刺激或調(diào)控方式的選擇更具針對性，如直接骶叢神經(jīng)刺激、骶神經(jīng)調(diào)控和陰部神經(jīng)刺激等，建立神經(jīng)反射的功能重建[19]。在這一思路的指導(dǎo)下，我們希望通過針灸的方法結(jié)合中醫(yī)的整體觀和辨證論治設(shè)計治療。治療的重點(diǎn)放在對中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)、自主神經(jīng)系統(tǒng)(交感和副交感系統(tǒng)，ANS)和腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)三個層面的調(diào)節(jié)。骶部、下腹部、后背部及頭部穴位的選用即基于此設(shè)計理念。因此我們的穴位處方主要包括：八髎穴(骶叢神經(jīng)，低級排便中樞)、天樞、關(guān)元(調(diào)節(jié)ENS)、大腸俞、腎俞(調(diào)節(jié)ANS)和頭部的百會(調(diào)節(jié)CNS)等治療盆底功能障礙所致便秘，取得了較好的療效，其中的關(guān)鍵技術(shù)之一就是深刺中髎和下髎穴[20]。針刺因其價格低廉，同時包含更多整體調(diào)節(jié)靶點(diǎn)，具有很好的治療前景。

(三)基于盆底肌肉神經(jīng)反射康復(fù)的生物反饋治療

1974年生物反饋療法已開始用于慢性便秘的治療，取得滿意療效。據(jù)美國應(yīng)用精神生理學(xué)和生物反饋協(xié)會對其療效的系統(tǒng)評價，對慢性便秘的有效率為62.4%，因其無創(chuàng)安全，已成為盆底功能障礙所致便秘的首選治療方法。該治療主要通過設(shè)備提供的信號，將不易為患者注意的盆底肌肉的運(yùn)動信號通過屏幕顯示，讓患者感知，并通過訓(xùn)練，建立大腦和盆底肌之間的外部條件反射(反饋)通路，部分代償或訓(xùn)練已經(jīng)受損的內(nèi)部反饋通路。該治療需要患者對疾病的理解和與治療師配合，通過設(shè)備及治療方案的設(shè)計讓患者學(xué)會如何控制肛門肌肉，包括盆底肌自主放松和收縮、肛門直腸感覺功能和協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練等，也可通過球囊擴(kuò)張產(chǎn)生的充脹感覺(便意)訓(xùn)練肛門感覺功能和盆底肌肉運(yùn)動的協(xié)調(diào)性。

根據(jù)我們的臨床實(shí)踐[21]，適合盆底生物反饋治療便秘的最佳適應(yīng)證包括：(1)盆底松弛型，不伴有明顯的直腸、子宮和膀胱等臟器脫垂；(2)盆底失弛緩型非完全性神經(jīng)損傷；(3)患者精神正常，認(rèn)知良好，有較強(qiáng)的治療愿望；(4)能配合生活、飲食習(xí)慣的改變者。針對盆底失弛緩型便秘，主要訓(xùn)練盆底肌I型肌活動的穩(wěn)定性；針對盆底松弛型便秘，主要通過收縮訓(xùn)練加強(qiáng)盆底肌收縮力量，提高盆底肌張力及耐疲勞性，同時采用高頻電刺激和觸發(fā)電刺激訓(xùn)練提高患者直腸敏感性。對于盆底功能障礙所致便秘合并直腸擴(kuò)張、腸動力障礙、功能性消化不良、腸易激綜合征等患者，單純生物反饋治療起效慢或療效不佳，可以結(jié)合電刺激、針灸、中醫(yī)中藥和肉毒素注射等治療。

三、學(xué)科間的發(fā)展整合，創(chuàng)立最優(yōu)化臨床路徑

對于盆底功能障礙所致便秘的研究，各學(xué)科都在各自理論的指導(dǎo)下不斷發(fā)展。治療的首要目的是緩解癥狀和提高生活質(zhì)量，治療方案的選擇需注意整體重建與整體治療，在形態(tài)重建與功能重建中注重重建技術(shù)的微創(chuàng)和安全。患者是治療的主體而非醫(yī)生，因此還需重視人文關(guān)懷與科學(xué)技術(shù)的平衡。

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)已經(jīng)從分析向綜合、局部到整體、結(jié)構(gòu)到功能、靜態(tài)向動態(tài)、簡單向復(fù)雜轉(zhuǎn)變。多學(xué)科交叉相互滲透，創(chuàng)建新理論新技術(shù)新方法認(rèn)識生命和疾病現(xiàn)象已成為熱點(diǎn)。只有通過多學(xué)科整合尋找各技術(shù)的最佳結(jié)合點(diǎn)，運(yùn)用整體觀思路達(dá)到東西方醫(yī)學(xué)技術(shù)使用的共識，在國際交流與合作中不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐，根據(jù)中國國情創(chuàng)立最優(yōu)化臨床路徑，以滿足患者的需要。

參考文獻(xiàn)

[1]丁曙晴.以整體觀指導(dǎo)慢性便秘的診治.醫(yī)學(xué)新知雜志,2010,20(2)：66-68.

[2]丁曙晴.肛腸動力學(xué)檢查在盆腔臟器脫垂病情評估中的應(yīng)用及臨床價值.中國醫(yī)刊,2014，49(4)：6-7.

[3]Petros PEP,Woodman PJ.The integral theory of continence.International Urogynecology Journal,2008,19(1):35-40.

[4]Davis K，D Kumar.Posterior pelvic floor compartment disorders.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2005，19(6):941-958.

[5]Sakakibara R，Uchiyama T，Yamanishi T，et al.,Bladder and bowel dysfunction in Parkinson’s disease.J Neural Transm,2008，115(3):443-460.

[6]Krogh K，P Christensen.Neurogenic colorectal and pelvic floor dysfunction.Best Pract Res Clin Gastroenterol,2009，23(4):531-543.

[7]丁曙晴,丁義江,陳永田.兒童盆底失弛緩綜合征的診斷與治療.中華胃腸外科雜志,2006，9(6):513-516.

[8]Rao SS，Seaton K，Miller MJ，et al.Psychological profiles and quality of life differ between patients with dyssynergia and those with slow transit constipation.J Psychosom Res,2007，63(4):441-449.

[9]Wood JD.Neuropathophysiology of functional gastrointestinal disorders.World J Gastroenterol,2007，13(9):1313-1332.

[10]Bryant CLC,Lunniss PJ,Knowles CH,et al.Anterior resection syndrome.The Lancet Oncology,2012,13(9):403-408.

[11]Humalaj?rvi N,Aukee P,Kairaluoma MV,et al.Quality of life and pelvic floor dysfunction symptoms after hysterectomy with or without pelvic organ prolapse.European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology,2014,182:16-21.

[12]Roman H,Michot F.Long-term outcomes of transanal rectocele repair.Diseases of the colon & rectum,2005,48(3):510-517.

[13]Reidp R.Recto-enterocoele repair past problems and new horizons.Pelviperineology，2007，26:9-16.

[14]Haest K,Hasaart T,Sanli I,et al.Intravaginal posterior sling procedure(PIVS)for the treatment of uterine descensus and vaginal vault prolapse:retrospective analysis of efficacy,safety,complications and patient satisfaction in 150 cases.Pelviperineology,2007，26:101-103.

[15]Wagenlehner FME,Del Amo E,Santoro GA,et al.Live anatomy of the perineal body in patients with third-degree rectocele.Colorectal Disease,2013,15(11):1416-1422.

[16]Van Geluwe B,Wolthuis A,D’Hoore A.Laparoscopy for pelvic floor disorders.Best Practice & Research Clinical Gastroenterology,2014,28(1):69-80.

[17]Thomas GP,Dudding TC,Rahbour G,et al.Sacral nerve stimulation for constipation.British Journal of Surgery,2013,100(2):174-181.

[18]Carrington EV,Evers J,Grossi U,et al.A systematic review of sacral nerve stimulation mechanisms in the treatment of fecal incontinence and constipation.Neurogastroenterology & Motility,2014,26(9):1222-1237.

[19]Spinelli M.The future of the Sacral Nerve Stimulation.Pelviperineology，2007，26:17-18.

[20]周惠芬，丁曙晴，丁義江，等.電針治療不同類型功能性便秘效應(yīng)特點(diǎn)觀察.中國針灸，2014，34(5)：435-438.

[21]丁曙晴.慢性便秘生物反饋治療.中國實(shí)用外科雜志,2013,33(11):929-933.

(本文編輯：馬天翼)

丁曙晴.盆底功能障礙所致便秘的診治策略[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：128-131.

(收稿日期：2015-03-10)

基金項目：全國名老中醫(yī)傳承工作室“丁義江傳承工作室”建設(shè)項目；南京市重大公共衛(wèi)生專項“排便功能障礙性疾病系列診治技術(shù)的研究和推廣”項目(2100409)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.04