楊維良

·述評·

提高對回盲部結(jié)核的認(rèn)識、診斷及外科治療

楊維良

楊維良教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。曾任哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院外科教研副主任(教學(xué)主任)及普外科主任。兼任中華醫(yī)學(xué)會胃腸外科學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會膽道外科黑龍江省委員，東北三省普外學(xué)會副主任委員，黑龍江省普外學(xué)會副主任委員，黑龍江省醫(yī)師協(xié)會外科分會名譽(yù)主任委員。楊教授曾先后擔(dān)任《中華普通外科雜志》、《中華肝膽外科雜志》、《中華實(shí)驗(yàn)外科雜志》、《中華胃腸外科雜志》、《中國普通外科雜志》、《中國實(shí)用外科雜志》等12家雜志編委、副主編。先后發(fā)表中華級、核心期刊288篇。參編著作10部近100萬字。先后獲黑龍江省政府科技進(jìn)步獎(jiǎng)、黑龍江省教育廳科技進(jìn)步獎(jiǎng)、黑龍江省衛(wèi)生廳科技進(jìn)步獎(jiǎng)等14個(gè)獎(jiǎng)項(xiàng)。多次被評為院、校優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者、優(yōu)秀教師、優(yōu)秀研究生導(dǎo)師、優(yōu)秀科技工作者，并被授予醫(yī)院“科技標(biāo)兵”。1996年被評為黑龍江省優(yōu)秀教師。

【摘要】回盲部結(jié)核是指結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。腸結(jié)核多發(fā)于回盲部。根據(jù)病期早晚不同，可分類為潰瘍型腸結(jié)核：早期多合并活動(dòng)期肺結(jié)核，不適于外科手術(shù)治療；增生型腸結(jié)核：起病慢，病程長達(dá)8年，無活動(dòng)性肺結(jié)核。右下腹可觸及較硬韌、固定的腹部腫塊，鋇劑灌腸大腸造影顯示回盲部變短、攣縮、狹窄、回盲瓣變形或行纖維結(jié)腸鏡檢可見腫塊、潰瘍環(huán)狀狹窄，取活檢可以確診。手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)病情而定，原則上應(yīng)徹底切除病變腸段，再行腸道重建術(shù)。充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵措施之一。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核；診斷；外科治療

Improving the awareness，diagnosis，and surgical treatment of ileocecal tuberculosis

YANGWei-liang

.DepartmentofGeneralSurgery，SecondAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity，Harbin150086，China

Correspondingauthor：YANGWei-liangEmail：wlyang_2008@163.com

【Abstract】The ileocecal tuberculosis refers to chronic specific intestinal infection by mycobacterium tuberculosis.Intestinal tuberculosis mainly occurs in the ileocecal.According to different stages of disease，it can be classified as ulcerative intestinal tuberculosis，which is not suitable for surgical treatment，and consolidated active tuberculosis in early.The other is hyperplastic intestinal tuberculosis，it is slow onset，and duration is up to eight years，without active tuberculosis.The harder fixed abdominal mass can be touched in right lower abdomen，it can be showed ileocecal shorter，contracture，narrow，ileocecal valve distortion by barium enema colon angiography，or it can be found lumps，ulcers ring narrow by fiberoptic colonoscopy，and can be diagnosed by biopsy.Surgical treatment should be determined by the severity of disease，and should thoroughly remove lesion bowel in principle，and then reconstruct intestine.Adequate preoperative preparation is one of the key measures of successful operation.

【Key words】Tuberculosis；Diagnosis；Therapy

作者單位：150086 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科(Email：wlyang_2008@163.com)

腸結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。20世紀(jì)60 及70年代腸結(jié)核比較常見，20世紀(jì)80及90年代，由于中國人民生活水平的提高，飲食營養(yǎng)供應(yīng)充足，又加上抗結(jié)核藥物應(yīng)用合理，特別是近15年來我國發(fā)病率更為低下；但在發(fā)展中國家近年來發(fā)病率仍然較高。腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易漏診、誤診、貽誤治療。腸結(jié)核好發(fā)部位是回盲部(以回盲瓣為中心，包括盲腸、闌尾、回腸末段和升結(jié)腸起始部各10 cm以內(nèi)稱為回盲部)，亦稱為回盲部結(jié)核，其次少見于空腸、回腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸，更罕見的是多部位結(jié)核?；孛げ拷Y(jié)核在臨床上易與回盲部癌混淆，也常被誤診、誤治。因此，本文重點(diǎn)介紹回盲部結(jié)核的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、鑒別診斷及外科治療，簡述如下。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

1.病因：腸道結(jié)核多由人型結(jié)核桿菌引起，約占病因的90%以上?；颊叨嗬^發(fā)于開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核，結(jié)核菌隨吞咽的痰進(jìn)入腸道，也可能是通過與肺結(jié)核患者共進(jìn)飲食，因未采取消毒隔離措施，致使結(jié)核桿菌直接進(jìn)入腸道引起感染。開放性肺結(jié)核，特別是空洞型肺結(jié)核發(fā)生腸結(jié)核的機(jī)會更多，除腸道感染外，也可能經(jīng)由血源感染。急性粟粒性結(jié)核約有半數(shù)以上患者合并腸結(jié)核。牛型結(jié)核桿菌腸結(jié)核是由于飲用未經(jīng)消毒的帶菌牛奶或乳制品致病的原發(fā)性腸結(jié)核[1]。

2.發(fā)病機(jī)制：腸結(jié)核好發(fā)于回盲部，主要是因?yàn)榛孛げ康哪c內(nèi)容物停留時(shí)間較長，而且這部分回腸末段逆蠕動(dòng)較強(qiáng)烈，延緩腸內(nèi)容物向盲腸排空，容易引起局部組織機(jī)械性損傷，使腸道內(nèi)的結(jié)核桿菌有充分的時(shí)間和機(jī)會接觸腸黏膜而發(fā)生感染[2]。回盲部結(jié)核桿菌經(jīng)吞食后沿腸管的淋巴系統(tǒng)進(jìn)入絨毛內(nèi)的中央淋巴管，隱藏在黏膜深面，開始炎癥過程。侵犯到固有層、黏膜下層、肌層的結(jié)核桿菌進(jìn)入Peyer集合淋巴結(jié)形成含有上皮和淋巴組織的結(jié)核結(jié)節(jié)，再進(jìn)一步，由漿膜下沿著腸管的腸系膜附著部位連接到腸系膜淋巴結(jié)，所以回盲部是腸結(jié)核的主要侵犯部位[3]。結(jié)核結(jié)節(jié)增大常伴有干酪樣壞死，影響鄰近腸管血供而致局灶性壞死。壞死組織脫落形成小潰瘍，融合增大成潛行潰瘍，逐漸發(fā)展擴(kuò)大。修復(fù)過程中大量纖維組織增生、腸管環(huán)形瘢痕攣縮使腸管狹窄，可引起腸梗阻。由于潰瘍型結(jié)核病變發(fā)展緩慢，受累腸段與周圍組織緊密粘連；若為慢性穿孔，多可形成腹腔膿腫或腸瘺。若患者的免疫力強(qiáng)，入侵細(xì)菌毒素低，病變多局限于盲腸及回腸末段，形成增生性病變。

二、腸結(jié)核病理分型

1.潰瘍型：此型腸結(jié)核較多見，常為潛行性潰瘍，底部有干酪樣物質(zhì)，其下為結(jié)核性肉芽性組織。潰瘍可發(fā)生穿孔并彌漫性腹膜炎、局限性膿腫或腸瘺[1]。病變壞死為主，潰瘍型腸結(jié)核患者常有活動(dòng)性肺結(jié)核。

2.增生型：回盲部結(jié)核可累及升結(jié)腸或盲腸，腸壁顯著增厚變硬，黏膜可有小潰瘍或息肉樣腫塊。大量的結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，導(dǎo)致腸壁局限性增厚和變硬，有息肉或瘤樣腫塊突入腸腔使腸腔變窄，引起腸梗阻[2，4]。增生型腸結(jié)核多無明顯的肺部病變，即使有肺結(jié)核也多屬于靜止?fàn)顟B(tài)。

三、臨床表現(xiàn)

1.潰瘍型腸結(jié)核：多合并有活動(dòng)肺結(jié)核，可有低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振等全身癥狀及一些腹部癥狀，為隱痛或陣發(fā)性絞痛，常在進(jìn)食后加重，可能是腸痙攣所致，排氣或排便后有所減輕。同時(shí)存在排便習(xí)慣性改變，以腹瀉較多見，排便次數(shù)增多，大便不成形，有時(shí)為水樣瀉，很少有血便，有的患者以便秘為主。若潰瘍趨向愈合并有瘢痕形成，可致不完全性腸梗阻癥狀，陣發(fā)性腹部絞痛較前劇烈，發(fā)作時(shí)伴有明顯腸蠕動(dòng)。腹部檢查在早期可能有右下腹壓痛。晚期階段，可有部分腸梗阻表現(xiàn)，腸鳴音亢進(jìn)。若有腸穿孔，可形成膿腫，可觸及壓痛腫塊；若形成腸瘺，可在前腹或側(cè)腹壁出現(xiàn)瘺口。實(shí)驗(yàn)室檢查可有貧血、血沉增快。胸部X線檢查肺內(nèi)有活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核病灶。鋇劑灌腸造影檢查可見回盲部激惹現(xiàn)象，不易充盈，出現(xiàn)鋇影殘缺，晚期可見有擴(kuò)張的腸管并可見“線狀征”，如為散在多發(fā)潰瘍可見到節(jié)段性的腸管擴(kuò)張。

2.增生型腸結(jié)核：起病慢，病程長，平均病期可長達(dá)8～10年。全身癥狀不明顯。開始有腹部隱痛，以后出現(xiàn)不全性腸梗阻癥狀，腹痛轉(zhuǎn)為陣發(fā)性絞痛伴有嘔吐、食欲減退。檢查：全身性消瘦，但無活動(dòng)性肺結(jié)核。腹部有腸蠕動(dòng)波及腸鳴音亢進(jìn)，右下腹?？捎|及較硬韌的腫塊伴有壓痛，較固定，這就是回盲部結(jié)核的經(jīng)典特征?？诜^劑或鋇劑灌腸造影均可顯示回盲部不規(guī)則充盈缺損，近側(cè)腸管擴(kuò)張，盲腸變形和升結(jié)腸縮短等。

四、診斷與鑒別診斷

1.診斷：診斷回盲部結(jié)核的過程中應(yīng)考慮如下幾點(diǎn)：(1)腸外結(jié)核病灶的存在，主要是肺結(jié)核，多屬于靜止?fàn)顟B(tài)。(2)增生型結(jié)核無毒血癥狀。(3)腹痛、腹瀉、便秘等消化道癥狀。(4)右下腹壓痛、腫塊或原因不明的不全腸梗阻或完全腸梗阻。(5)一般無活動(dòng)性肺結(jié)核，若活動(dòng)期結(jié)核可出現(xiàn)血沉增快，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性對診斷有參考價(jià)值。(6)X線鋇餐或鋇劑灌腸造影可顯示腸管激惹征及充盈缺損和狹窄征象，回盲部有不規(guī)則充盈缺損，近段腸管擴(kuò)張，盲腸變形、攣縮、狹窄、升結(jié)腸縮短。(7)纖維結(jié)腸鏡檢查是目前診斷回盲部結(jié)核較為有價(jià)值的方法，內(nèi)鏡可明確病變性質(zhì)與范圍，可見潰瘍或肉芽，并能取活組織做病理組織學(xué)檢查，對診斷有重要和肯定價(jià)值[5-6]。對增生型結(jié)核，因大量結(jié)核性肉芽組織形成和纖維組織顯著增生，表現(xiàn)為增生結(jié)節(jié)，呈鋪路石樣改變。(8)腹部B超、CT顯示回盲部腸壁增厚、黏膜紊亂、部分腸黏膜淋巴結(jié)腫大。(9)若能取得病變標(biāo)本，應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)對腸結(jié)核組織中的結(jié)核桿菌DNA進(jìn)行檢測，敏感性達(dá)75.0%，特異性達(dá)95.7%[7]。

2.鑒別診斷：回盲部結(jié)核應(yīng)與回盲部癌及腹腔型的闌尾切除術(shù)后腹部炎癥性腫塊相鑒別[8]，見表1。

表1　鑒別回盲部結(jié)核、回盲部癌和炎癥性腫塊臨床因素情況表

五、外科治療

回盲部結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證：(1)急性穿孔致彌漫性腹腹炎。(2)慢性穿孔形成腹腔膿腫或腸瘺。(3)伴消化道出血，經(jīng)非手術(shù)治療無效。(4)伴不完全或完全性腸梗阻。(5)回盲部病變局限，非肺結(jié)核活動(dòng)期。(6)病灶診斷尚不肯定，又不能除外回盲部癌。手術(shù)方式根據(jù)病情而定，原則上應(yīng)徹底切除病變腸段，再行腸道重建術(shù)。增生型回盲部結(jié)核伴腸梗阻可行回盲部切除術(shù)；若升結(jié)腸同時(shí)受累，宜行右半結(jié)腸切除術(shù)，再行回腸橫結(jié)腸端端或端側(cè)吻合術(shù)。近年來已開展腹腔鏡輔助下行回盲部切除術(shù)取得良好效果[9]。如回盲部病變炎癥浸潤廣泛或急性穿孔局部炎癥嚴(yán)重?zé)o法剝離，為解除梗阻，可單行末段回腸與橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合(捷徑手術(shù))或行回腸末段造口術(shù)，待3～6個(gè)月后再行二次手術(shù)切除病變腸段、腸道重建術(shù)。無論采取何種術(shù)式，患者術(shù)后均需接受抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月以上；如有活動(dòng)性結(jié)核存在，必須延長抗結(jié)核藥物使用時(shí)間。

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(本文編輯：馬天翼)

楊維良.提高對回盲部結(jié)核的認(rèn)識、診斷及外科治療[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：119-121.

(收稿日期：2015-02-25)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.01