·病例報道·

肛周子宮內(nèi)膜異位癥患者1例

曹冠姝蔡元坤

作者單位：200011 上海市復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位，組織學(xué)良性，但卻有增生、浸潤、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等惡性行為，可以侵犯全身任何部位，并隨卵巢激素變化發(fā)生周期性出血，最常見于盆腔，肛周內(nèi)異癥非常少見。現(xiàn)將上海市第五人民醫(yī)院2014年6月收治的一例肛旁組織子宮內(nèi)膜異位癥病例報道如下。

一、臨床資料

患者女性，33歲，孕2產(chǎn)1,11年前會陰側(cè)切術(shù)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩史，9年前人工流產(chǎn)術(shù)史。平素月經(jīng)規(guī)則，初潮13歲，周期28天，經(jīng)期5天，量中，色紅，無痛經(jīng)?；颊?003年孕足月因“第二產(chǎn)程延長”行會陰側(cè)切產(chǎn)鉗助產(chǎn)，產(chǎn)后切口化膿，抗感染、對癥治療痊愈后，切口下方近肛門處出現(xiàn)一包塊，1×1 cm大小，起初無紅腫熱痛等癥狀，未予重視。產(chǎn)后

2年前出現(xiàn)缸周腫塊局部周期性隱痛不適，月經(jīng)來潮前2天開始出現(xiàn)，持續(xù)至月經(jīng)結(jié)束后緩解，近2年腫塊經(jīng)期疼痛明顯加劇，需口服止痛片控制。

二、治療

曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院婦科就診，考慮“子宮內(nèi)膜異位癥”，予止痛、活血化瘀等藥物對癥治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。為求進一步治療，來我院普外科就診，檢查肛旁(膀胱截石位5點)捫及一2×2 cm包塊，質(zhì)硬，邊界清，壓痛+，門診擬“肛旁腫塊：子宮內(nèi)膜異位癥？”收治入院，查B超提示：肛門左側(cè)腫塊處皮下低回聲區(qū)，結(jié)合病史考慮子宮內(nèi)膜異位癥，予行“肛旁腫塊切除術(shù)”，術(shù)中患者膀胱截石位作縱切口(圖1)，于肛門內(nèi)括約肌表面完整切除腫塊(圖2，圖3)，術(shù)畢切口袋狀縫合。術(shù)后病理報告提示：(肛門)子宮內(nèi)膜異位癥，術(shù)后隨訪3個月，月經(jīng)來潮規(guī)則，疼痛明顯緩解，排便正常。

圖1　患者術(shù)中取截石位縱形切口圖像；圖2　患者術(shù)中操作圖像，可見沿肛門括約肌完整切除腫塊；圖3　所切除腫塊標本圖像

三、討論

1.病因：子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生機理尚不明了，故有經(jīng)血逆流、血行-淋巴播散、體腔上皮化生、種植移植等學(xué)說來解釋不同部位內(nèi)異癥的發(fā)生。剖宮產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)腹壁切口內(nèi)異癥或陰道分娩后會陰切口處出現(xiàn)內(nèi)異癥可能是手術(shù)時將子宮內(nèi)膜帶至切口直接種植所致，此途徑已在類人猿實驗中得到證實[1]。異位內(nèi)膜在激素的周期性作用下反復(fù)多次出血,周圍組織纖維化,聚集成大小不等的結(jié)節(jié)和包塊。患者可于數(shù)年后在切口疤痕處出現(xiàn)典型病灶,表現(xiàn)為癱痕深部硬結(jié),于月經(jīng)期出現(xiàn)疼痛。

肛周子宮內(nèi)膜異位癥是一種比較罕見的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥,患者經(jīng)陰道分娩，尤其是因難產(chǎn)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)時，極易損傷軟產(chǎn)道,分娩造成的子宮蛻膜污染切口部位也是常見的,但繼發(fā)于軟產(chǎn)道傷口的內(nèi)異癥卻罕見，原因可能有二：(1)陰道為有菌環(huán)境,局部傷口難免有壞死和感染,在感染的傷口內(nèi)移植組織不易存活；(2)產(chǎn)后體內(nèi)雌激素水平迅速下降至較低水平,移植的子宮內(nèi)膜不易生長[2]。文獻報道分娩后至發(fā)生會陰切口內(nèi)異癥的潛伏期為(45±18.3)個月[3]。

2.診斷：由于肛周子宮內(nèi)膜異位癥在發(fā)病部位、臨床癥狀上與肛周其他疾病有相似處,，必須仔細鑒別，明確診斷，避免誤診。鑒別要點：(1)女性患者分娩所致的會陰撕裂、側(cè)切或腹部剖宮產(chǎn)史；(2)切口部位結(jié)節(jié)或腫物；(3)腫物有與月經(jīng)相伴的周期性疼痛或觸痛。超聲、穿刺活檢等輔助檢查是否必要尚有爭議，但發(fā)生在肛周的子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)前需充分評估內(nèi)異灶是否累及肛門括約肌。

3.治療：肛周子宮內(nèi)膜異位癥的治療以手術(shù)切除病灶為主[4],術(shù)中切除子宮內(nèi)膜異位病灶，及其周圍的纖維結(jié)締組織,以確保無殘留異位病灶。但應(yīng)注意是否累及肛門括約肌，如果病灶界限不清或累及較多肛門括約肌,術(shù)前應(yīng)藥物輔助治療,縮小病灶，使其界限清晰，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。藥物治療即假絕經(jīng)療法和假孕療法。

參考文獻

[1]豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)，第2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：368-369.

[2]朱蘭,郎景和.切口部位子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點.中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,19：74-75.

[3]朱蘭,郎景和,王瑾暉,等.與分娩有關(guān)的會陰陰道子宮內(nèi)膜異位癥.疑難病雜志,2006,2：121-122.

[4]Taff Lon,Jones Stephen.Cesareans car and endometriosis：a report of two cases.J ReprodMed,2002,47：50-52.

(本文編輯：馬天翼)

曹冠姝,蔡元坤.肛周子宮內(nèi)膜異位癥患者1例[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：87-88.

(收稿日期：2015-01-09)

通訊作者：蔡元坤，Email：yuankun@medmail.com.cn

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.23