張君嚴(yán)　苗智峰　黃錦宇　徐惠綿

·論著·

胃腸癌術(shù)后偽膜性腸炎回顧分析

張君嚴(yán)苗智峰黃錦宇徐惠綿

【摘要】目的研究我院胃腸癌術(shù)后發(fā)生偽膜性腸炎的臨床特點(diǎn)。方法分析我科2010年1月至2012年12月收治的236例胃癌、結(jié)腸癌以及直腸癌術(shù)后發(fā)生偽膜性腸炎患者的臨床資料。結(jié)果236例患者所患疾?。何赴?1例，結(jié)腸癌98例，直腸癌77例?；颊吣挲g范圍35~78歲，平均年齡64.5歲。其中201例患者于術(shù)后6天內(nèi)發(fā)生偽膜性腸炎。236例患者均常規(guī)予以鼻飼甲硝唑，腸道益生菌治療，其中61例患者加用口服萬(wàn)古霉素治療。233例患者治愈康復(fù)，3例死亡。結(jié)論高齡、抗菌藥物應(yīng)用種類多、時(shí)間長(zhǎng)以及術(shù)后胃酸分泌減少是術(shù)后偽膜性腸炎的高危因素。合理應(yīng)用抗生素、注意早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用，減少偽膜性腸炎的發(fā)生。另外，早期診斷、早期治療以及隔離治療對(duì)偽膜性腸炎患者是十分必要的。

【關(guān)鍵詞】小腸結(jié)腸炎，偽膜性；胃腸腫瘤；梭菌屬；抗生素類，抗真菌

作者單位：110001 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤外科

偽膜性腸炎(pseudomembranous colitis，PMC)主要發(fā)生在結(jié)腸，也可累及小腸，是急性黏膜壞死、纖維素滲出性炎癥，黏膜表面覆有黃白或黃綠色偽膜，多是在應(yīng)用抗生素后導(dǎo)致正常腸道菌群失調(diào)，難辨梭狀芽孢桿菌(clostridium difficile，CD)大量繁殖，產(chǎn)生毒素而致病[1]。自抗生素應(yīng)用以后，該病成為常見(jiàn)并發(fā)癥，是一種醫(yī)源性并發(fā)癥，嚴(yán)重病例可致死。本文通過(guò)對(duì)我院236例胃腸癌術(shù)后偽膜性腸炎患者病例進(jìn)行分析，對(duì)該病的發(fā)生、發(fā)展、治療以及預(yù)防進(jìn)行回顧性研究。

資料及方法

自2010年1月至2012年12月，我科共收治胃癌、結(jié)腸癌以及直腸癌患者5094例，其中術(shù)后發(fā)生偽膜性腸炎236例。所有患者通過(guò)病史，臨床癥狀，便球桿菌比例等理化檢查，便培養(yǎng)及結(jié)腸鏡檢查確診?；颊咚技膊〖笆中g(shù)見(jiàn)表1。107位男患及129位女患以及他們的年齡分布見(jiàn)表2。其中193位患者同時(shí)患有高血壓或糖尿病等基礎(chǔ)疾病。表3顯示發(fā)生偽膜性腸炎前患者所用抗生素的種類及劑量。所有患者術(shù)后均監(jiān)測(cè)血常規(guī)，血離子，便桿球菌比例等指標(biāo)。115位患者查便培養(yǎng)，29位患者行結(jié)腸鏡檢查。

表1236例術(shù)后偽膜性腸炎患者所患疾病及手術(shù)詳細(xì)情況表

組別患者數(shù)量(例)胃癌胃遠(yuǎn)端大部切除術(shù)38胃近端大部切除術(shù)5全胃切除術(shù)16單純胃腸吻合術(shù)2結(jié)腸癌左半結(jié)腸切除術(shù)35右半結(jié)腸切除術(shù)63直腸癌直腸低位前切除術(shù)42Miles手術(shù)25Hartmann手術(shù)10

表2胃腸癌術(shù)后偽膜性腸炎患者年齡分布情況表

(35-78歲，平均64.5歲)

表3胃腸癌手術(shù)后患者偽膜性腸炎發(fā)生前主要抗生素應(yīng)用情況表

抗生素患者數(shù)量劑量頭孢美唑鈉1362.0g日2次靜點(diǎn)(1-7d)頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉552.0g日2次靜點(diǎn)(1-7d)哌拉西林鈉他唑巴坦鈉254.5g每8小時(shí)靜點(diǎn)(1-6d)左氧氟沙星170.4g日1次靜點(diǎn)(1-5d)美羅培南31.0g每8小時(shí)靜點(diǎn)(3-5d)

結(jié)　　果

所有病例中，201例于術(shù)后6天內(nèi)發(fā)生偽膜性腸炎。其中77例發(fā)生在術(shù)后第三天，61例第四天，44例第六天，19例第五天。另外有35例患者在術(shù)后7天后延遲發(fā)生。所有236例患者均有不同程度的發(fā)熱，其中159例發(fā)熱超過(guò)39℃。236例患者均有腹瀉，為水樣便或蛋花樣便，其中26例腹瀉量較大(大于1000ml/天)。230例患者出現(xiàn)腹脹，186例出現(xiàn)腹痛，但是沒(méi)有明顯里急后重等不適癥狀。36例患者發(fā)生術(shù)后墜積性肺炎，吻合口瘺，感染性休克等并發(fā)癥。

169例患者出現(xiàn)白細(xì)胞增多(白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于12×109/L)，35例患者白細(xì)胞減少(白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于4×109/L)。另外32例白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍，但粒細(xì)胞比率均略高于正常(>70%)。大部分患者在剛開(kāi)始腹瀉時(shí)桿球菌比例均在正常范圍(3.5 ∶1~5：1)，179例患者在腹瀉1~2天后便桿球菌比例為1：1或倒置，30例患者在腹瀉3天后發(fā)生異常，另有27例患者便桿球菌比例一直在正常范圍。115例患者腹瀉后行便培養(yǎng)檢查，只有37例在厭氧條件下培養(yǎng)出難辨梭狀芽孢桿菌。22例患者行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)特征性的偽膜結(jié)構(gòu)。

236例患者在發(fā)生腹瀉后均立即停用原有抗生素，并經(jīng)鼻胃管或營(yíng)養(yǎng)管給予甲硝唑治療，225例加用腸道益生菌(金雙歧，整腸生等)治療，79例加用口服萬(wàn)古霉素治療。229例患者在發(fā)熱、腹瀉等臨床癥狀出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)給予用藥治療，另有7例患者待便培養(yǎng)等檢查確診后給予用藥治療。233例患者痊愈，3例死亡，其中2例死于原發(fā)病，只1例因感染性休克死亡。

討　　論

近年來(lái)，隨著胃腸癌發(fā)病率的增高，人口老齡化以及大量新型廣譜抗生素在臨床的應(yīng)用，偽膜性腸炎的發(fā)病率明顯增加，值得外科臨床醫(yī)師的關(guān)注。偽膜性腸炎主要臨床表現(xiàn)為大量水樣便或蛋花樣便，高熱或持續(xù)低熱，腹脹，嚴(yán)重者會(huì)早期出現(xiàn)低血容量休克的癥狀。通過(guò)我國(guó)近年來(lái)對(duì)偽膜性腸炎的報(bào)道，該病常發(fā)生于胃腸手術(shù)的患者。該病多發(fā)于老年，峰值在60歲，與本組資料報(bào)告一致。本組資料中，結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生偽膜性腸炎的患者最多，為98例，其次是直腸癌(77例)。Causey等[2]報(bào)道偽膜性腸炎最易發(fā)生于結(jié)腸癌術(shù)后。

偽膜性腸炎與腹部手術(shù)后應(yīng)用抗生素有關(guān)[3]。在腸道菌群及腸蠕動(dòng)正常的情況下，CD很難生長(zhǎng)，但胃腸癌術(shù)后患者腸道蠕動(dòng)減慢，術(shù)后應(yīng)用抗生素造成腸道菌群異位，使CD更易在腸道內(nèi)大量繁殖，產(chǎn)生毒素而致病[4-5]。據(jù)報(bào)道不同的抗生素致腹瀉的發(fā)生率不盡相同：氨芐青霉素約為5%～10%，氨芐青霉素-克拉維酸約為10%～25%，頭孢克肟為15%～20%，其他頭孢霉素、氟喹諾酮、阿齊霉素、克拉霉素、紅霉素、四環(huán)素等為2%～5%。腸道外給藥與口服抗生素所致腹瀉的發(fā)生率相同[6]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，克林霉素是導(dǎo)致偽膜性腸炎較常見(jiàn)的一種抗生素，但是本研究顯示：藥物頭孢菌素和氟喹諾酮類藥物是本組患者中最常用的抗生素種類，這可能與這兩類抗生素在胃腸癌術(shù)后應(yīng)用較多有關(guān)。值得注意的是，本組患者中有多人用多種廣譜抗生素，個(gè)別患者用的抗生素種類多達(dá)3種，相比較而言，醫(yī)院內(nèi)發(fā)病的患者抗生素應(yīng)用更為復(fù)雜、多樣，這可能與住院患者存在基礎(chǔ)疾病有關(guān)。因此，在臨床工作中，應(yīng)繼續(xù)規(guī)范抗生素的應(yīng)用，嚴(yán)格掌握抗生素適應(yīng)證，合理選擇抗生素的種類，同時(shí)對(duì)于同一患者，抗生素的應(yīng)用策略應(yīng)保持一致，避免同一類抗生素反復(fù)使用，從而減少偽膜性腸炎的發(fā)生。

結(jié)腸鏡檢查對(duì)于偽膜性腸炎有確診意義。其表現(xiàn)為：全結(jié)腸均可受累，呈連續(xù)性分布，以直腸和乙狀結(jié)腸為主。早期或輕型病例僅見(jiàn)黏膜充血、水腫，血管走向不清及散在淺糜爛；病變進(jìn)展則在以上基礎(chǔ)上出現(xiàn)散在的斑點(diǎn)狀偽膜，偽膜呈黃白色，1~2 mm大小，稍突起，周邊有紅暈；再進(jìn)展則成典型的偽膜，其特征為輕微隆起的、污穢的、灰黃或灰白色發(fā)綠的斑片狀假膜，直徑2~5 mm，周邊有充血的紅色暈，假膜可融合成地圖狀或覆蓋整個(gè)黏膜面[7]。偽膜較脆，活檢鉗可將其剝離；偽膜下的粘膜呈凹陷性淺潰瘍，剝?nèi)文ず笥谐鲅飨??；顧z示偽膜由多形核白細(xì)胞、纖維組織、慢性炎癥細(xì)胞和壞死脫落的上皮碎片組成。通過(guò)偽膜中心向下的切片可見(jiàn)偽膜和黏膜在中心相黏附[8]。在本組患者中有1例結(jié)腸病變呈間斷分布，可能與前期的治療有關(guān)，但由于病例較少，不能對(duì)其進(jìn)行更詳細(xì)地分析，仍需進(jìn)一步積累資料，進(jìn)行深入探討。

根據(jù)文獻(xiàn)[9]報(bào)道，偽膜性腸炎的非特異性征象有：白細(xì)胞增高，糞便中存在白細(xì)胞。有研究認(rèn)為，連續(xù)直接涂片查大便桿球菌比例也是一種簡(jiǎn)單而方便的診斷方法，正常人大便桿球菌比例為3.5~5 ∶1[10-11]。雖然早期大便桿球菌比例并不失調(diào)，為3~4 ∶1，但一般1~2 d后桿球菌比例明顯失調(diào)為1 ∶1或倒置。在236例進(jìn)行腸道菌群分析的患者中，179例存在桿球菌比例失調(diào)，提示腸道菌群失調(diào)是偽膜性腸炎的重要征象。目前認(rèn)為，幾乎所有的偽膜性腸炎都是由難辨梭狀芽孢桿菌感染所致。但是據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，只有10%~20%的抗生素相關(guān)性腹瀉患者可以檢測(cè)到難辨梭狀芽孢桿菌。組織培養(yǎng)、毒素測(cè)定是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[12]，但大多數(shù)病例未做該檢查，并且結(jié)果要在24~48h后得到，對(duì)于臨床治療意義并不是很大。在選擇性培養(yǎng)基上進(jìn)行糞便培養(yǎng)也可用于診斷。如果方法得當(dāng)，其敏感性很高。多次送檢可提高敏感性，但同時(shí)增加了檢查費(fèi)用。本組患者中，115例進(jìn)行難辨梭狀桿菌檢測(cè)，僅35例培養(yǎng)陽(yáng)性。因此，難辨梭狀桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低、時(shí)間長(zhǎng)，仍需進(jìn)一步改進(jìn)檢測(cè)方法。

在治療方面，口服甲硝唑和萬(wàn)古霉素的療效相當(dāng)，有效率在90%~97%，療程通常為10 d[13]。抗生素最好為口服，因?yàn)殡y辨梭狀芽孢桿菌只存在于結(jié)腸腸腔中。如果需要靜脈滴注治療，那么只有甲硝唑是有效的，因?yàn)樗幬镌诮Y(jié)腸內(nèi)可保持中等濃度。如果治療有效，發(fā)熱將在1 d內(nèi)緩解，而腹瀉將在4~5 d內(nèi)緩解。但本組時(shí)間較長(zhǎng)，平均為8.3 d，可能與多數(shù)患者存在基礎(chǔ)疾病有關(guān)。兩種藥物相比，甲硝唑的優(yōu)勢(shì)在于價(jià)廉、可避免產(chǎn)生耐萬(wàn)古霉素的腸球菌。而口服萬(wàn)古霉素的優(yōu)勢(shì)在于可用于妊娠、哺乳、不能耐受甲硝唑或經(jīng)甲硝唑治療3~5d無(wú)效的患者。Shetler等[14]認(rèn)為，由于甲硝唑的廣泛應(yīng)用，其治療CD的療效已減退，最有效的藥物是萬(wàn)古霉素。應(yīng)用抑制毒素吸收的藥物如思密達(dá)(蒙脫石散)也取得一定的協(xié)同療效。輕癥病例在停用抗生素之后可自愈，重癥經(jīng)及時(shí)診斷和積極治療預(yù)后一般良好，但若出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如中毒性巨結(jié)腸、麻痹性腸梗阻和腸穿孔等，此時(shí)病死率可高達(dá)16%~22%[1]少數(shù)嚴(yán)重的患者對(duì)甲硝唑或萬(wàn)古霉素?zé)o效，可能需要結(jié)腸切除。PMC易復(fù)發(fā)，20%~25%的患者在初治停藥1~3周后可再次出現(xiàn)癥狀，原因可能是同一菌株或另一株CD感染，或結(jié)腸中殘留孢子的發(fā)芽繁殖，或重新應(yīng)用抗生素治療。復(fù)發(fā)病例輕者可應(yīng)用調(diào)整腸道菌群藥物，不需要抗生素治療，多數(shù)復(fù)發(fā)病例再用甲硝唑或萬(wàn)古霉素仍然有效[13]根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，輪換用抗生素以及延長(zhǎng)療程似乎不能減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)。其他治療措施包括：用微生態(tài)制劑，靜脈應(yīng)用免疫球蛋白(最近的研究發(fā)現(xiàn)血漿中IgG可以對(duì)抗毒素A)。人類糞便或糞便菌群灌腸也有效，但由于操作繁雜、患者難于接受，且該治療方法存在傳播輪狀病毒和其他病原體的潛在危險(xiǎn)，臨床上現(xiàn)在很少采用。本組患者發(fā)生PMC后均腸內(nèi)給予甲硝唑治療，對(duì)79例效果不佳的患者加用口服萬(wàn)古霉素治療效果較好?；颊咴谥委熀?~10天基本治愈。144例患者應(yīng)用思密達(dá)(蒙脫石散)對(duì)癥止瀉治療，腹瀉平均停止時(shí)間較其他患者減少1~2天。

隨著抗生素在臨床上的廣泛使用及新型抗生素的不斷研制、生產(chǎn)和使用，社會(huì)人口的老齡化，與抗生素相關(guān)的PMC的發(fā)病率會(huì)逐年升高。由于其易感人群的特殊性，臨床表現(xiàn)的多樣性，病情發(fā)展的兇險(xiǎn)性及治療上的復(fù)雜性，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)PMC的認(rèn)識(shí)，以期做到對(duì)該病的早期診斷、早期治療，從而降低病死率。同時(shí)要規(guī)范醫(yī)療行為，合理使用抗生素，對(duì)減少PMC的發(fā)生也有其積極的意義。另外，有些病例發(fā)病時(shí)間與地點(diǎn)相對(duì)集中，表明本病可能還存在外源性交叉感染。因此，加強(qiáng)院內(nèi)感染管理是有助于預(yù)防本病的發(fā)生。對(duì)PMC患者進(jìn)行隔離治療，對(duì)病區(qū)采取有效的消毒措施，醫(yī)務(wù)人員的手、各種檢查儀器及換藥用品進(jìn)行嚴(yán)格消毒，可以有效的預(yù)防院內(nèi)感染造成的PMC。

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(本文編輯：馬天翼)

張君嚴(yán)，苗智峰，黃錦宇，等.胃腸癌術(shù)后偽膜性腸炎回顧分析[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：31-35.

Retrospective studies of pseudomembranous colitis after gastrointestinal cancer surgery

ZHANGJun-yan，MIAOZhi-feng，HuangJin-yu，

XUHui-mian.DepartmentofOncology，F(xiàn)irstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110001，China

Correspondingauthor：XUHui-mian，Email：xuhuimian@126.com

【Abstract】ObjectiveTo study the clinical features of pseudomembranous colitis(PMC)in our surgical ward.MethodsThe clinical data of 107 men and 129 women who developed PMC from January 2010 to December 2012 were analyzed.ResultsThe underlying diseases were as follows:gastric cancer(n=61),colon cancer(n=98)and rectal cancer(n=77).The mean age of patients was 64.5 years(range 35-78).In 201 cases PMC developed within 6 days of operation.All patients were treated with metronidazole and bacillus bifidus,61 plus vancomycin through a nasogastric tube or by oral.233 patients survived and 3 died.ConclusionsPatients who are given broad-spectrum antibiotics and whose gastric secretion is reduced are at high risk of PMC.The reasonable application of antibiotics and paying attention to the early application of enteral nutrition can reduce the occurrence of PMC.In the surgical ward,early diagnosis,treatment and isolation are essential for patients with PMC.

【Key words】Enterocolitis，pseudomembranous；Gastrointestinal neoplasms；Clostridium；Antibiotics，antifungal

(收稿日期：2015-01-06)

通訊作者：徐惠綿，Email：xuhuimian@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.07