陳子賢　姜南春　曹淵武　吳曉　施德源

(1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海　200032；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，上?！?01700)

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采用前內(nèi)側(cè)擴(kuò)大入路治療復(fù)雜閉合性pilon骨折的療效分析

陳子賢1△姜南春1△曹淵武1吳曉2施德源1

(1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海200032；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海201700)

摘要目的：評價采用前內(nèi)側(cè)擴(kuò)大入路治療AO/OTA分型C2、C3型復(fù)雜閉合性pilon骨折的療效。方法：采用前內(nèi)側(cè)擴(kuò)大入路對23例(25處)脛骨遠(yuǎn)端復(fù)雜閉合性pilon骨折的患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。23例中男性18例，女性5例；平均年齡為(43.7±9.0)歲；術(shù)前AO分型為C2型11處，C3型14處。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分等，分析該入路的安全性、適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)果：平均手術(shù)時間為(119.6± 23.6)min，術(shù)中出血量為(168±64.4)mL，骨折愈合時間為(12.5±5.4)周。術(shù)后12個月及24個月的AOFAS評分分別為(81.9±18.2)分、(79.9±19.5)分。有4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，無內(nèi)固定物失效患者。結(jié)論：手術(shù)治療復(fù)雜pilon骨折時，采用前內(nèi)側(cè)擴(kuò)大入路能夠充分顯露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱和關(guān)節(jié)面，軟組織并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床效果較為滿意。

關(guān)鍵詞Pilon骨折；前內(nèi)側(cè)擴(kuò)大入路；內(nèi)固定治療

pilon骨折是由軸向暴力或包含軸向暴力的復(fù)合暴力所致的脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重區(qū)骨折，多累及脛骨遠(yuǎn)端水平承重關(guān)節(jié)面，可伴腓骨遠(yuǎn)端骨折。pilon骨折發(fā)生率占脛骨骨折的3%～10%，占所有類型下肢骨折的1%左右。pilon骨折的損傷機(jī)制分為低能量損傷和高能量損傷[1]。前者主要見于老年骨質(zhì)疏松患者，多由旋轉(zhuǎn)暴力造成；后者較前者多見，是由高能量的軸向暴力造成脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重?fù)p傷，有關(guān)節(jié)面的粉碎和壓縮以及軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，通常伴有腓骨的骨折，其中1/3至1/2的患者為開放性骨折[1]。

目前最常用的pilon骨折分型是Rüedi & Allg?wer分型和AO/OTA分型，通常將Rüedi Ⅲ型骨折或AO/OTA分型中的 C2、C3型骨折稱為復(fù)雜的pilon骨折。20世紀(jì)70年代，Rüedi等[2]確立的pilon骨折切開復(fù)位內(nèi)固定四項治療原則至今仍被廣泛應(yīng)用，包括：(1)先行復(fù)位固定腓骨骨折，恢復(fù)小腿力線；(2)復(fù)位固定脛距關(guān)節(jié)面；(3)植骨充填干骺端骨折部位骨缺損；(4)以解剖鋼板重建固定脛骨遠(yuǎn)端與脛骨骨干部位，防止內(nèi)翻畸形。Rüedi等[2]推薦，先從后外側(cè)入路固定腓骨，再由前內(nèi)側(cè)入路暴露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面后進(jìn)行固定，這被認(rèn)為是pilon骨折的經(jīng)典治療方法。然而，對于累及脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)Chaput結(jié)節(jié)的復(fù)雜pilon骨折患者，普通的前內(nèi)側(cè)切口并不能很好地暴露、復(fù)位及固定。因此，Assal等[3]在2007年指出，采用擴(kuò)大前內(nèi)側(cè)入路能夠充分暴露整個脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，臨床療效良好。目前在國內(nèi)，關(guān)于采用擴(kuò)大前內(nèi)側(cè)入路對pilon骨折進(jìn)行復(fù)位固定的報道很少。本研究回顧分析了25例采用前內(nèi)側(cè)擴(kuò)大入路手術(shù)治療復(fù)雜閉合性pilon骨折的臨床資料，評價臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料 2009年1月—2012年6月，有23例(25處)脛骨遠(yuǎn)端復(fù)雜閉合性pilon骨折患者在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院及復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院采用前內(nèi)側(cè)擴(kuò)大入路進(jìn)行復(fù)位固定治療，其中男性18例(20處)，女性5例(5處)；年齡31～67(43.7±9.0)歲；隨訪時間24～42(30.6±5.9)個月；致傷原因包括：高處墜落傷11例，車禍外傷12例；合并脊柱骨折3例，骨盆骨折5例，多發(fā)肋骨骨折伴肺挫傷7例，同側(cè)腓骨骨折14例(16處)；術(shù)前軟組織損傷Tscherne分級1級12處，2級13處；術(shù)前AO分型 C2型11處，C3型14處。見表1。

1.2術(shù)前處理所有患者均進(jìn)行延期或分期手術(shù)治療。就診后行傷處X線正側(cè)位攝片及三維CT掃描，了解骨折情況。待患者生命體征平穩(wěn)后，合并腓骨骨折的患者中9例(11處)采用后外側(cè)切口行I期腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，脛骨用外固定支架臨時固定；單純脛骨遠(yuǎn)端pilon骨折的患者中有7例(7處)的脛骨用遠(yuǎn)端外固定支架臨時固定；其余患者行單純跟骨結(jié)節(jié)牽引。臨時固定結(jié)束后，轉(zhuǎn)入高壓氧艙進(jìn)行高壓氧治療，等待軟組織情況改善后(皮膚皺紋試驗陽性)再次轉(zhuǎn)入骨科病房進(jìn)行手術(shù)治療。

表1　入選患者的一般資料　(n)

1.3手術(shù)方案患者仰臥于手術(shù)床，于患側(cè)大腿近端置氣囊止血帶，常規(guī)消毒后覆蓋自黏性含碘手術(shù)貼膜，不使用驅(qū)血帶，僅抬高患肢體位驅(qū)血后止血帶充氣。皮膚切口起自內(nèi)踝尖遠(yuǎn)端10 mm處，斜形跨過踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，避免損傷大隱靜脈和伴行的隱神經(jīng)，在踝關(guān)節(jié)線體表投影處、于內(nèi)外踝連線中點(diǎn)稍外側(cè)以105～110°的鈍角折轉(zhuǎn)，沿著小腿縱軸脛骨嵴外側(cè)約10 mm向近端縱向切開皮膚，根據(jù)骨折線長度確定縱向切口的長度。切開皮下組織，向內(nèi)側(cè)剝離全厚軟組織瓣并輕輕牽開，顯露內(nèi)踝前部，打開伸肌支持帶，顯露脛骨前肌腱并盡可能不損傷腱旁膜鞘，在關(guān)節(jié)囊和脛骨遠(yuǎn)端骨膜表面把前間隔內(nèi)的肌腱和血管神經(jīng)束一起向外側(cè)牽開。在踝關(guān)節(jié)水平縱向打開關(guān)節(jié)囊后即可顯露距骨，于關(guān)節(jié)囊附著處擴(kuò)大剝離并在骨膜下進(jìn)一步推開可暴露整個踝關(guān)節(jié)及骨折部位，向兩側(cè)牽開軟組織后可完整顯露內(nèi)踝在內(nèi)的脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱及包括Chaput結(jié)節(jié)在內(nèi)的脛骨外側(cè)柱關(guān)節(jié)面骨折塊(圖1)。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折塊的復(fù)位則按照經(jīng)典的順序，翻開包括Chaput結(jié)節(jié)在內(nèi)的前方骨皮質(zhì)或骨折塊，先行Volkmann骨折塊復(fù)位并以其作為標(biāo)志由后向前復(fù)位關(guān)節(jié)面，在后內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位后行關(guān)節(jié)面游離骨折塊(die-punch)或壓縮骨折塊復(fù)位，可用克氏針進(jìn)行暫時固定或留針永久固定，最后再復(fù)位前方骨皮質(zhì)和Chaput骨折塊。關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位結(jié)束后，則向近端復(fù)位干骺端及骨干部骨折，無需解剖復(fù)位，但要求恢復(fù)肢體的長度和力線。復(fù)位完成后，使用雙鋼板固定脛骨遠(yuǎn)端骨折，一塊為“L”形解剖鎖定接骨板，放置于前外側(cè)；另一塊為脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖板或重建鋼板，放置于內(nèi)側(cè)。對于干骺端部位的包容性骨缺損，用Wright硫酸鈣注射型人工骨進(jìn)行充填。復(fù)位、植骨、固定結(jié)束后，不放置引流，間斷縫合重建伸肌支持帶、皮下組織及皮膚，并使用厚棉墊進(jìn)行加壓包扎。

1.4術(shù)后處理及隨訪術(shù)后抬高患肢并進(jìn)行消腫、鎮(zhèn)痛等對癥處理。術(shù)后3 d首次換藥并行X線正側(cè)位攝片后，所有患者均再次轉(zhuǎn)入高壓氧艙進(jìn)行高壓氧治療。記錄術(shù)前等待時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后8、12、24、36周及12、24個月隨訪X線正側(cè)位片,評估復(fù)位情況及骨折愈合情況。根據(jù)Anglen等[4]制定的標(biāo)準(zhǔn)評估復(fù)位情況，優(yōu)：關(guān)節(jié)面無縫隙、無臺階、踝穴對稱，恢復(fù)正常對線；好：關(guān)節(jié)面縫隙、臺階<2 mm，踝穴不對稱<1 mm，恢復(fù)正常對線；一般：關(guān)節(jié)面縫隙、臺階為 2～4 mm，踝穴不對稱為1～2 mm，最多不超過10°的對線成角畸形；差：關(guān)節(jié)面縫隙、臺階>4 mm，踝穴不對稱>2 mm，成角畸形>10°。 術(shù)后12、24個月采用AOFAS評分評估患肢功能，80～100分為優(yōu)，60～79分為良，40～59分為可，小于40分為差[5]。

A：皮膚切口；B：切開皮膚皮下組織后，向內(nèi)側(cè)剝離全厚軟組織瓣并牽開；C：打開伸肌支持帶及踝關(guān)節(jié)囊后可見外側(cè)Chaput骨折及距骨(*為Chaput骨折塊，箭頭為距骨)；D：掀開前外側(cè)骨折塊后可見沖床樣骨折塊(die-punch fragment)及后柱骨折塊

圖1改良前內(nèi)側(cè)擴(kuò)大切口的入路

2結(jié)果

本組患者自受傷到最終進(jìn)行pilon骨折復(fù)位內(nèi)固定的時間為11～19 (12.3±7.5)d。每處復(fù)雜pilon骨折的手術(shù)時間為85～180 (119.6±23.6)min，每處骨折的術(shù)中出血量為100～300 (168±64.4)mL；X線片顯示，復(fù)位質(zhì)量優(yōu)9處，好11處，一般2處，差2處。見表1。

骨折的愈合時間為8～38(12.5±5.4)周。術(shù)后12個月的AOFAS評分為44～100(81.9±18.2)分；功能評價為優(yōu)13處，良9處，可3處。術(shù)后24個月時AOFAS評分為44～100(79.9±19.5)分(功能評價為優(yōu)12處，良10處，可3處。術(shù)后24個月時的AOFAS評分較12個月時有下降，但配對t檢驗顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.18)。見表2。

共有4處骨折出現(xiàn)并發(fā)癥。1處術(shù)前為C3型的骨折，術(shù)后切口皮膚變黑，寬度2～4 mm，長度30 mm；在高壓氧治療4周后拆線，未出現(xiàn)切口裂開和淺表感染，對功能無明顯影響；術(shù)后12個月和24個月時的AOFAS評分均為90分。1處出現(xiàn)傷口部分淺層感染，應(yīng)用抗生素，感染范圍內(nèi)切口敞開換藥并給予高壓氧治療，傷口在6周時閉合，未累及深層，未更換內(nèi)固定物， 骨折術(shù)后AOFAS評分為良(術(shù)前分級為C2，術(shù)后12個月、24個月AOFAS評分均為73分)。1處術(shù)前分級為C3的骨折，術(shù)后36周時攝X線片提示骨折仍未愈合，提示延遲愈合，未進(jìn)行相應(yīng)處理，9個月隨訪時骨折已愈合。1處骨折術(shù)前分級為C3，關(guān)節(jié)面復(fù)位欠佳，術(shù)后出現(xiàn)疼痛不適，考慮為創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，12個月和24個月時的AOFAS評分均為44分，建議其行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。23例患者均未出現(xiàn)深部感染，X線片提示所有患者無內(nèi)固定失效及骨折二次移位， 在12個月隨訪時骨折均已愈合。典型病例見圖2。

患者，男性，47歲。因高處墜落致雙側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹、功能受限。入院后行X線攝片及CT掃描三維重建，提示雙側(cè)pilon骨折，右側(cè)為AO/OTA 43-C3型，左側(cè)位43-C2型；遂給予雙側(cè)外固定支架臨時固定后轉(zhuǎn)入高壓氧艙行高壓氧治療。12 d后，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹消退，局部皮膚皺紋試驗陽性，行切開復(fù)位人工骨植骨內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中采用前內(nèi)側(cè)擴(kuò)大切口，暴露骨折端，復(fù)位后放置前外側(cè)及內(nèi)側(cè)兩塊鎖定接骨板，術(shù)后X線片提示脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，并再次轉(zhuǎn)入高壓氧艙治療。A：術(shù)前雙側(cè)X線正側(cè)位片；B：術(shù)前三維CT掃描；C：術(shù)后即刻X線正側(cè)位片；D：術(shù)后3個月X線正側(cè)位片

圖2　典型的復(fù)雜閉合性pilon骨折病例的X線片

3討論

自pilon骨折被發(fā)現(xiàn)和命名后的百余年以來，它一直是骨科手術(shù)中的難點(diǎn)之一。手術(shù)治療pilon骨折的目的是重建關(guān)節(jié)面及踝關(guān)節(jié)的機(jī)械軸線，同時通過穩(wěn)定的內(nèi)固定使關(guān)節(jié)能早期活動，最終恢復(fù)活動自如、負(fù)重?zé)o痛的踝關(guān)節(jié)[6]。對于復(fù)雜pilon骨折，選擇正確的手術(shù)入路是保證骨折復(fù)位和固定成功的關(guān)鍵之一。目前最常用的是AO/ASIF組織(Association for the Study of Internal Fixation，國際內(nèi)固定研究學(xué)會)推薦的前內(nèi)側(cè)入路，采用該入路治療脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱的骨折效果較好，能夠較好地顯露內(nèi)踝及踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)2/3的前方關(guān)節(jié)面。但是，對于脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱骨折(Chaput骨折塊)，采用該入路時，顯露和復(fù)位較為困難[7]。另一個被一些學(xué)者稱為“萬能切口”的入路是前外側(cè)入路[8-9]，通過該入路可以顯露腓骨、脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)2/3的踝關(guān)節(jié)面，便于進(jìn)行腓骨骨折的固定，適用于B型骨折前方和前外側(cè)骨折塊的復(fù)位和固定，同時可復(fù)位固定前側(cè)和(或)前外側(cè)的B型骨折；對于C型骨折，則主要適用于脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱損傷的病例以及因外翻畸形而需要在脛骨外側(cè)安放支撐鋼板的病例。但是，前外側(cè)入路不能很好地顯露內(nèi)側(cè)柱，不適用于內(nèi)側(cè)柱粉碎、內(nèi)踝肩部壓縮或內(nèi)翻畸形的pilon骨折。2007年，Assal等[3]報告將前內(nèi)側(cè)擴(kuò)大入路應(yīng)用于pilon骨折。該入路可以完全暴露脛骨遠(yuǎn)端的內(nèi)、外側(cè)柱，并可按照骨折線的長度向脛骨近端延長，同時可以提供置放鋼板所需的內(nèi)側(cè)、外側(cè)和(或)前方的空間，非常適合于復(fù)雜的AO/OTA-43 B和C型 pilon 骨折。目前，國內(nèi)尚較少應(yīng)用該入路。本研究對所有的C2、C3型骨折均采用了前內(nèi)側(cè)擴(kuò)大入路，術(shù)中對于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱關(guān)節(jié)面的暴露非常充分，并且均應(yīng)用雙鋼板對骨折進(jìn)行固定，利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉。不過，較大的顯露范圍尚不知是否會影響傷口愈合。Assal等[3]報道，采用前內(nèi)側(cè)擴(kuò)大入路手術(shù)的21例pilon骨折患者，均未出現(xiàn)感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。本研究中23例(25處)復(fù)雜pilon骨折患者中，傷口軟組織并發(fā)癥發(fā)生率為8%(2/25)；1處出現(xiàn)傷口淺層感染，1處局部切口邊緣皮膚變黑，經(jīng)過治療后未對內(nèi)固定物和術(shù)后功能造成不良影響。

切口的選擇及術(shù)后軟組織的并發(fā)癥與手術(shù)的時機(jī)有著密切的關(guān)系[10-11]。通常在pilon骨折后伴隨炎性反應(yīng)高峰出現(xiàn)的腫脹發(fā)生在外傷后的12～24 h，皮內(nèi)的水腫高峰發(fā)生在創(chuàng)傷后12～36 h?；谏鲜銮闆r，同時考慮到改良前內(nèi)側(cè)擴(kuò)大切口的暴露范圍較廣，我們建議按照分期或延期手術(shù)的原則，通過應(yīng)用外固定支架或進(jìn)行跟骨結(jié)節(jié)牽引先維持大體對線復(fù)位并穩(wěn)定骨折部位，此舉也有利于消除局部損傷部位的水腫；等2周左右局部皮膚皺紋試驗陽性后再進(jìn)行最終的內(nèi)固定(必要時植骨)手術(shù)治療。此外，目前的研究[12-13]認(rèn)為，高壓氧治療能有效地緩解包括pilon骨折在內(nèi)的脛腓骨骨折的腫脹，改善手術(shù)前后創(chuàng)傷部位軟組織的血供情況；這可能也是本組病例中軟組織并發(fā)癥較少以及發(fā)生軟組織并發(fā)癥后依然能夠獲得較為滿意的療效的原因之一。

對于切開復(fù)位腓骨的時機(jī)，目前仍有爭議?；贏O/ASIF(國際內(nèi)固定研究學(xué)會)的原則，在用外固定支架固定時同期行腓骨的切開復(fù)位內(nèi)固定，由于通常情況下脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)Chaput骨折塊與腓骨相連，一旦腓骨復(fù)位后Chaput骨折即回到接近解剖位置[6,14]。然而，有學(xué)者[3,14]發(fā)現(xiàn)，一旦腓骨復(fù)位不佳，會給二期治療Pilon骨折時的復(fù)位帶來困難，或可能造成脛骨的畸形愈合或者不愈合。因此，他們建議對于腓骨骨折，也應(yīng)延遲固定。本研究中，我們根據(jù)三維CT圖像中腓骨的骨折類型及Chaput骨折塊是否與腓骨相連而判斷是否進(jìn)行I期腓骨固定；如腓骨骨折較為簡單且Chaput骨折塊與腓骨相連，則進(jìn)行I期固定；反之，則腓骨與Pilon骨折一起固定。

綜上所述，對于復(fù)雜的C2、C3型閉合pilon骨折而言，選擇前內(nèi)側(cè)擴(kuò)大切口，能夠充分暴露及固定脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱和關(guān)節(jié)面，容易得到較好的復(fù)位及固定，臨床療效滿意。此外，高壓氧治療可改善軟組織條件，降低切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

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Efficacy Analysis of Anteromedial Extensile Approach in the Treatment of Complicated Closed Pilon Fractures

CHENZixian1△JIANGNanchun1△CAOYuanwu1WUXiao2SHIDeyuan1

1.DepartmentofOrthopedicSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China; 2.DepartmentofOrthopedicSurgery,QingpuBranchofZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai201700,China

AbstractObjective： To evaluate the efficacy of anteromedial extensile approach in the treatment of complicated closed pilon fractures classified as type AO/OTA C2 or C3. Methods： Twenty-three patients, who suffered from complicated closed pilon fractures of distal tibia(25 lesions), underwent open reduction and internal fixation with anteromedial extensile approach. Among the 23 patients, there were 18 males and 5 females, with mean age of (43.7±9.0) years. According to AO classification, there were 11 lesions of type C2 and 14 lesions of type C3. Operating time, blood loss, time of fracture healing, situation of complications, and American Orthopedic Foot&Ankle Society(AOFAS) score were recorded, so as to analyze the safety, the indication, and the pros and cons of this approach. Results： The average operating time was (119.6±23.6)min. The intraoperative blood loss was (168±64.4) mL. And the time of fracture healing was (12.5±5.4)weeks. The AOFAS scores were 81.9±18.2 and 79.9±19.5 at 12 month and 24 month after surgery, respectively. Four cases of complications were observed, and there was no patient with invalid internal fixation. Conclusion： During the surgical treatment of complicated closed pilon fractures, the anteromedial extensile approach allows complete access to the medial and lateral column of distal tibia and the articular surface, so that the incidence rate of soft tissue complications was low and the clinical efficacy was satisfactory.

Key WordsPilon fractures;Anteromedial extensile approach;Internal fixation

中圖分類號R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A

通訊作者施德源，E-mail：shi.deyuan@zs-hospital.sh.cn

△陳子賢和姜南春對本文有同等貢獻(xiàn)，為共同第一作者。

·論著·