李 鵬，楊 州，劉志龍

（1.山西醫(yī)科大學(xué)影像系，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院CT室，山西 太原 030001）

肺真菌病主要指肺和支氣管的真菌性炎癥或相關(guān)病變，廣義地講可以包括胸膜甚至縱隔病變［1］。近年由于骨髓干細(xì)胞及器官移植的普遍開展，艾滋病、惡性腫瘤和重癥患者生存期延長，免疫缺陷存活患者數(shù)量顯著增多，真菌感染的機(jī)會(huì)明顯增加。本文對(duì)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2012年9月至2014年6月25例經(jīng)臨床確診的肺真菌病患者M(jìn)SCT征象進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，其中男19例，女6例；年齡20～75歲，平均（49.76±24.51）歲。均有不同程度的咳嗽、咳痰病史；發(fā)熱12例，以低熱為主；咯血6例，多為少量咯血或痰中帶血；5例伴有胸痛、胸悶。經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)9例，多次痰檢7例，經(jīng)皮穿刺活檢4例，纖維支氣管鏡刷檢及活檢5例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年歐洲癌癥研究治療組織/真菌病研究組（EORTC/MSC）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，以及醫(yī)院感染患者診斷標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部醫(yī)政司頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］。

1.3 儀器與方法 采用GE Lightspeed VCT 16排及64排CT機(jī)，全部患者均于深吸氣末自肺尖至肺底行5 mm層厚常規(guī)CT連續(xù)掃描。掃描參數(shù)：120 kV，25～35 mA，矩陣 512×512。 圖像觀察：縱隔窗窗寬 350 HU，窗位 40 HU；肺窗窗寬 1 500 HU，窗位-700 HU。

1.4 圖像分析 對(duì)出現(xiàn)病灶的圖像行薄層重建后傳送至GE AW 4.6工作站，行MPR及MIP。由3名影像醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，有分歧時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。

2 結(jié)果

肺內(nèi)散在多發(fā)小結(jié)節(jié)影6例，以胸膜下分布為主，均為新型隱球菌感染，結(jié)節(jié)直徑1～3 cm，密度均勻。腫塊及空洞影6例，其中放線菌感染2例，曲霉菌感染4例；腫塊直徑>3 cm，密度較高，部分病灶周圍可見“暈征”（圖1）；單發(fā)2例，多發(fā)4例；4例空洞形成、內(nèi)壁光滑。真菌球5例，均為曲霉菌病，表現(xiàn)為“洞內(nèi)球征”及“空氣半月征”（圖2）。肺部炎癥樣改變8例，其中放線菌感染3例（圖3），肺念珠菌感染5例（圖4）；多位于兩肺中下部，邊緣清晰或模糊，病變可侵犯一個(gè)肺段或肺葉；磨玻璃密度影3例，不規(guī)則片狀實(shí)變影3例，地圖狀或蜂窩樣實(shí)變影2例，“樹芽征”2例，“細(xì)支氣管充氣征”3例。其他伴隨表現(xiàn)包括縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大2例，胸腔積液5例，胸膜增厚4例。

3 討論

3.1 肺真菌病的MSCT征象分析

3.1.1 “暈征” 典型的CT表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)或腫塊周圍環(huán)以磨玻璃密度影，即“暈征”。組織病理學(xué)基礎(chǔ)是真菌侵入血管，破壞肺小血管，引起肺凝固性壞死，伴壞死性血管炎、小動(dòng)脈內(nèi)血栓及菌栓，繼而發(fā)生出血性肺梗死。病理顯示病灶中央是凝固性壞死或出血，相當(dāng)于MSCT上的結(jié)節(jié)影，“磨玻璃”密度的“暈”是出血或出血性肺梗死形成的環(huán)繞在其周圍的紅色的環(huán)［3］，其密度低于腫塊影而高于正常肺實(shí)質(zhì)。本組中腫塊及空洞影6例，其中部分病灶周圍可見“暈征”，但是，在其他的一些病變?nèi)绶歉腥拘圆∽?，甚至一些腫瘤性病變中，其周圍也可能出現(xiàn)“暈征”，因此應(yīng)密切結(jié)合臨床病史及相關(guān)檢查。

圖1 侵襲性曲菌病，CT示左肺上葉結(jié)節(jié)影，周圍可見磨玻璃密度影環(huán)繞，呈“暈征”（箭頭） 圖2 慢性粒細(xì)胞白血病化療后合并肺曲菌球感染，CT示右肺上葉內(nèi)見一薄壁空洞內(nèi)含曲菌球（箭頭），呈“洞內(nèi)球征”，并可見“空氣半月征” 圖3 左側(cè)乳腺癌化療后合并放線菌感染，CT示右肺炎癥樣改變，右肺內(nèi)實(shí)變影，累及多個(gè)肺段 圖4 艾滋病合并念珠菌病，CT示右肺上葉結(jié)節(jié)影（箭頭），左肺上葉可見實(shí)變影及磨玻璃密度影，其內(nèi)可見“細(xì)支氣管充氣征”

3.1.2 “樹芽征” 病理上是由于肺部病變累及細(xì)支氣管及以下小氣道時(shí)，管腔被黏液或膿液充填，并常伴細(xì)支氣管擴(kuò)張、細(xì)支氣管壁增厚及細(xì)支氣管周圍炎。CT表現(xiàn)為次級(jí)肺小葉中央出現(xiàn)直徑2～4 mm的結(jié)節(jié)及短線狀影，并與支氣管血管束相連，狀如掛滿枝頭的“芽”，即樹芽征［4］。 蔡洪賀等［4］從形態(tài)特征、分布區(qū)域等方面闡述了“樹芽征”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。本組2例均繼發(fā)于慢性阻塞性肺病，且病變處于進(jìn)展期，CT所見細(xì)支氣管或小葉中心周圍出現(xiàn)非特異性炎癥滲出或存在出血性物質(zhì)，呈“樹芽征”改變。

3.1.3 “空氣半月征”及“洞內(nèi)球征” 二者均為曲霉菌感染特有征象［5］，病理基礎(chǔ)為曲霉菌侵入血管，引起肺組織缺血性壞死后迅速形成厚壁空洞［6］，或曲霉菌菌絲體、孢子、變性的組織細(xì)胞在肺部原有的空腔內(nèi)繁殖、蓄積，與纖維蛋白、黏液及細(xì)胞碎屑凝聚成曲菌球［7］。本組中5例CT征象為空洞（空腔）內(nèi)圓形、橢圓形或不規(guī)則形中等密度影，且與空洞壁形成“空氣半月征”，即菌球與空洞壁之間有新月形透亮區(qū)，這是曲菌病特征性表現(xiàn)，可作為確診的影像學(xué)依據(jù)［8］。2例呈游離狀態(tài)，可隨體位轉(zhuǎn)動(dòng)而移動(dòng)。體積較大的菌球能夠充滿整個(gè)空腔成為孤立球形影。

3.1.4 “細(xì)支氣管充氣征” 指在病變的肺組織內(nèi)仍見透亮的細(xì)支氣管影，可見于惡性腫瘤或炎癥等。CT表現(xiàn)為病變的肺葉中可見擴(kuò)張、扭曲變形或截?cái)嗟募?xì)支氣管，分支稀少。其病理基礎(chǔ)為真菌侵犯支氣管壁，或沿支氣管壁生長，但尚未完全破壞支氣管，并產(chǎn)生炎性滲出等阻塞小氣道，亦未完全閉塞、甚至擴(kuò)張，而表現(xiàn)為殘留含氣支氣管。本組3例顯示在肺葉實(shí)變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)“細(xì)支氣管充氣征”，且外周表現(xiàn)為片狀模糊影，甚至融合成片，表現(xiàn)為“磨玻璃樣”，常提示肺葉炎性滲出。

3.2 CT征象對(duì)肺真菌病的診斷與鑒別診斷價(jià)值 肺部真菌感染后CT表現(xiàn)形態(tài)多樣，無明顯特異性［9］。本組25例中，肺真菌病MSCT表現(xiàn)除“洞內(nèi)球征”和“暈征”具有一定的特征外，其他肺真菌病影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，因此診斷困難。Kuhlman等［10］首次提出“暈征”，也有學(xué)者［11］研究發(fā)現(xiàn)在感染性疾病中侵襲性曲霉菌病是引起“暈征”最常見的原因之一，尤其是伴有明顯中性粒細(xì)胞減少的患者。HRCT中出現(xiàn)“細(xì)支氣管充氣征”時(shí)應(yīng)與浸潤性腺癌相鑒別：浸潤性腺癌在HRCT顯示周圍性軟組織密度結(jié)節(jié)或局灶性氣泡樣低密度影、細(xì)支氣管充氣征、密度不均勻、邊緣毛刺、胸膜凹陷征、大小不一多發(fā)結(jié)節(jié)等，在影像學(xué)上與一些肺內(nèi)炎癥表現(xiàn)極其相似，易誤診，仍需借助纖維支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺、開胸肺活檢以及定期隨訪等作出最后診斷。徐思成等［12］總結(jié)65例侵襲性肺曲霉病的CT特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)最常見的影像學(xué)表現(xiàn)是磨玻璃-實(shí)變征（56.9%），其次是大結(jié)節(jié)（46.2%），而暈征較少（32.2%）。雙肺表現(xiàn)為單發(fā)、多發(fā)斑片狀影，或呈磨玻璃樣改變時(shí)，應(yīng)與一般炎癥相鑒別。結(jié)節(jié)或團(tuán)塊影并空洞或空洞內(nèi)繼發(fā)曲霉菌時(shí)，應(yīng)與肺結(jié)核和肺癌相鑒別［13-14］：結(jié)核病灶周圍多有衛(wèi)星灶，常伴有鈣化；肺癌為偏心性厚壁空洞，內(nèi)壁常不光整，腫塊為分葉狀，周邊可見短毛刺。對(duì)于“空氣半月征”，可能只是在一定時(shí)期、一定環(huán)境下形成的一個(gè)特殊形狀曲菌球的影像學(xué)改變［15-16］，并不多見，且并不意味著肯定是曲菌球。

綜上所述，肺真菌病的MSCT征象復(fù)雜，提高了該病的診斷難度。但MSCT對(duì)有特征性表現(xiàn)的肺真菌病可作出診斷，因而仍是臨床診斷肺真菌病的重要檢查手段。

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