張叢芝，楊三群

(1.陜西省安康市婦幼保健院產(chǎn)一科；2.陜西省安康市中心醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 安康　725000)

?

誘發(fā)因素對未足月胎膜早破患者母嬰結(jié)局的影響

張叢芝1，楊三群2

(1.陜西省安康市婦幼保健院產(chǎn)一科；2.陜西省安康市中心醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 安康725000)

摘要:目的探討研究誘發(fā)因素對未足月胎膜早破(PPROM)患者母嬰結(jié)局的影響。方法收集2009年至2013年在該院進行分娩的112例早產(chǎn)合并PPROM患者的臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)文獻記載及臨床分析，將不良妊娠史、瘢痕子宮與感染確定為PPROM的誘導(dǎo)因素，將54例有明顯誘發(fā)因素的患者作為甲組，原因不明早產(chǎn)合并PPROM 58例為乙組，比較兩組患者一般情況、分娩方式及妊娠結(jié)局。結(jié)果(1)甲組孕婦平均年齡及既往不良孕產(chǎn)史發(fā)生率均高于乙組，而分娩孕周顯著低于乙組;(2)甲組陰道順產(chǎn)率明顯低于乙組，而剖宮產(chǎn)率則顯著升高;(3)甲組新生兒體重、1 min Apgar評分均顯著低于乙組；新生兒窒息率則高于乙組(P<0.05)。兩組其他方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論有明顯誘因致早產(chǎn)合并PPROM者，母兒患病率相對較高。孕婦年齡、既往不良孕產(chǎn)史同妊娠結(jié)局有關(guān)。針對不同病因，應(yīng)采取不同處理措施，以減少母兒的發(fā)病率和死亡率，改善妊娠結(jié)局。

關(guān)鍵詞：未足月胎膜早破；早產(chǎn)；誘因

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes，PPROM)是指在妊娠滿20周以后、未滿37周胎膜在臨產(chǎn)前自然破裂的現(xiàn)象。其臨床處理較為復(fù)雜，且常與早產(chǎn)同時發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計，胎膜早破合并早產(chǎn)約占早產(chǎn)總數(shù)的30%[1]。胎膜早破容易引起產(chǎn)婦宮內(nèi)感染、胎盤早剝、臍帶脫垂、胎兒窘迫等產(chǎn)科并發(fā)癥，因此及時治療和及早預(yù)防可降低PPROM的母嬰致死率和產(chǎn)科并發(fā)癥。目前根據(jù)國內(nèi)外的相關(guān)報道，對PPROM的治療有了一定的進展，如產(chǎn)婦及時就醫(yī)可減輕一系列不良后果[2]。因此為降低PPROM給母嬰帶來的危害，我院根據(jù)國內(nèi)外研究與調(diào)查，并結(jié)合本院實際情況，選取112例早產(chǎn)合并PPROM的孕婦作為回顧性研究對象進行相關(guān)研究，研究誘導(dǎo)因素對PPROM患者母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本院2009年至2013年共接收胎膜早破的產(chǎn)婦2 000例，其中有112例產(chǎn)婦早產(chǎn)合并PPROM,根據(jù)文獻記載及臨床分析，將不良妊娠史、瘢痕子宮與感染確定為PPROM的誘導(dǎo)因素，將其中有明顯誘因的54例PPROM產(chǎn)婦分為甲組，無明顯誘因的58例產(chǎn)婦作為乙組。其中，甲組孕婦年齡22～43歲，平均(28.6±2.2)歲；乙組孕婦年齡21～41歲，平均(25.8±2.8)歲。甲組孕婦中經(jīng)產(chǎn)婦20例，初產(chǎn)婦34例，單胎44例，雙胎8例，多胎2例；乙組孕婦中經(jīng)產(chǎn)婦20例，初產(chǎn)婦38例，單胎44例，雙胎14例。

1.2診斷標準根據(jù)相關(guān)婦產(chǎn)科學(xué)資料，早產(chǎn)診斷為妊娠滿28周但不滿37周者；胎膜早破診斷為陰道流出大量液體，酸堿度檢測陰道pH≥6.5，陰道液涂片檢測發(fā)現(xiàn)脂肪細胞[3]。兩組診斷標準均符合時可確診為早產(chǎn)合并胎膜早破。產(chǎn)前感染診斷：母體發(fā)熱>38℃,母胎心率增快，子宮激惹，羊水惡臭，實驗室檢查白細胞總數(shù)>15×109·L-1;血C反應(yīng)蛋白>8 mg·L-1,中性粒細胞>90%[4]。

1.3方法查找兩組患者就診及住院時期相關(guān)資料,采用回顧性分析。比較兩組產(chǎn)婦年齡、不良孕產(chǎn)史、分娩周數(shù)、胎位、分娩方式、感染、瘢痕子宮等因素[5]。跟蹤回訪產(chǎn)婦出院后母嬰的情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行處理，對計數(shù)資料使用t檢驗，對計量資料使用卡方檢驗。P<0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦一般情況比較比較兩組產(chǎn)婦的一般情況，甲組產(chǎn)婦的年齡和不良孕產(chǎn)史發(fā)生率均高于乙組，且孕期時甲組患者的感染發(fā)生率較高。兩組療效對比經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異有顯著性,兩組患者總有效率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05),見表1。

表1　兩組產(chǎn)婦一般情況比較

2.2兩組產(chǎn)婦胎兒胎位及胎頭與孕婦骨盆比例失調(diào)比較

比較兩組胎兒體位，結(jié)果顯示乙組產(chǎn)婦正常胎位比例明顯高于甲組，兩組產(chǎn)婦胎位比較χ2=130.5，P<0．05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義,詳見表2。

表2　兩組產(chǎn)婦胎兒胎位及

2.3兩組產(chǎn)婦分娩方式比較

乙組的順產(chǎn)率高于甲組，且甲組剖宮產(chǎn)率較高，兩組產(chǎn)婦差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05),詳見表3。

表3　兩組產(chǎn)婦分娩方式比較

2.4兩組圍生兒結(jié)局比較甲組新生兒中體重和1 minApgar評分顯著低于乙組(P<0.01)，而甲組新生兒窒息率高于乙組(P<0.05)。此外，兩組圍生兒在其他方面的結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

±s)

3討論

3.1早產(chǎn)合并胎膜早破的易發(fā)因素早產(chǎn)合并胎膜早破是產(chǎn)科常見的孕期并發(fā)癥，目前在臨床診斷與治療上都取得了一定進展[6]，但其發(fā)生的原因一直是國內(nèi)外相關(guān)研究的熱點，大多數(shù)人認為PPROM是多種致病因素相互作用導(dǎo)致的，例如胎位異常、妊娠期高血壓疾病、生殖道感染、宮頸機能不全、妊娠期糖尿病、孕產(chǎn)婦營養(yǎng)不良和不良生活習(xí)慣等[7]，但新近的臨床研究結(jié)果表明[8]，感染更有可能是早產(chǎn)合并胎膜早破的一種并發(fā)癥而不是其病因。在此次研究中，胎位異常、感染和瘢痕子宮均為早產(chǎn)合并PPROM的誘發(fā)因素，并且仍有部分PPROM原因不明。另外，研究中還發(fā)現(xiàn)，有明顯誘因的PPROM孕婦的平均年齡和既往不良孕產(chǎn)史發(fā)生率均顯著高于無明顯誘因的PPROM孕婦。經(jīng)過分析認為，隨著孕產(chǎn)婦的年齡增大，各類妊娠期合并內(nèi)外科疾病的發(fā)生風(fēng)險顯著增加，這些因素也是PPROM的高危因素。故此，需要加強宣傳教育工作，提高人們優(yōu)生優(yōu)育的意識，盡量減少多次妊娠和高齡孕婦，減少流產(chǎn)的次數(shù)。此外，在孕期應(yīng)按時進行婦科檢查，做好孕期保健，及時治療生殖道感染，從而有效減少PPROM的發(fā)生狀況。

3.2早產(chǎn)合并胎膜早破對孕婦的影響PPROM對孕婦造成的危害主要是繼發(fā)宮內(nèi)感染，并進一步導(dǎo)致難產(chǎn)、胎盤早剝甚至產(chǎn)后大出血。臨床研究表明[9]，PPROM與感染?；橐蚬?。在陰道和子宮內(nèi)膜上繁殖的細菌，可使相應(yīng)內(nèi)膜上皮受損、脫落、變性，由于組織可自我修復(fù)和再生，使上皮細胞不斷脫落和再生，可間接影響胎膜細胞的增長發(fā)育，加快胎膜細胞的成熟、老化，導(dǎo)致胎膜早破的發(fā)生。而PPROM發(fā)生時，胎膜屏障無法發(fā)揮作用，使得外界環(huán)境和羊膜腔相通，增加了生殖道感染的風(fēng)險[10]。故此，對于破膜12 h后仍未臨產(chǎn)者，應(yīng)及時預(yù)防性使用抗生素，并適時終止妊娠。

3.3早產(chǎn)合并PPROM對圍生兒的影響早產(chǎn)合并胎膜早破會導(dǎo)致胎兒窘迫、生長受限、新生兒窒息、早產(chǎn)和畸形等并發(fā)癥的發(fā)生，在一定程度上增加死亡率。在此次研究過程中，甲組新生兒中體重和1 min Apgar評分顯著低于乙組(P<0.01)，而甲組新生兒窒息率高于乙組(P<0.05)，上述結(jié)果表明，分娩孕周越小，新生兒體重越低，其窒息率越高。而兩組圍生兒5 min Apgar評分及圍生兒死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明通過針對宮內(nèi)缺氧原因，及時給予科學(xué)合理的治療，從而適當(dāng)延長孕周，促進新生兒肺的發(fā)育，能夠顯著改善新生兒結(jié)局、降低圍生兒死亡率。

3.4早產(chǎn)合并胎膜早破的分娩方式在此次研究過程中，甲組剖宮產(chǎn)率為59.3%顯著高于乙組。研究認為，可能是由于甲組孕婦多半合并前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等并發(fā)癥，符合剖宮產(chǎn)的指征。此外，甲組孕周小，圍生兒肺臟發(fā)育不夠完善，對缺氧的耐受程度低，極易造成新生兒窒息。故此，在選擇早產(chǎn)合并PPROM孕婦的分娩方式中，應(yīng)考慮周全，權(quán)衡利弊，依據(jù)胎兒存活的可能性，適時終止妊娠。若符合剖宮產(chǎn)指征則應(yīng)及時進行剖宮產(chǎn)術(shù)，若無剖宮產(chǎn)指征且不合并感染時則可考慮陰道分娩。

綜上所述，PPROM常為多因素共同作用所產(chǎn)生的結(jié)果。此次研究結(jié)果表明，對于有明顯誘因致早產(chǎn)合并胎膜早破者，孕婦的孕周相對較小，新生兒體重較低，剖宮產(chǎn)率及母兒并發(fā)癥發(fā)生率相對升高。此外，孕婦年齡和既往不良孕產(chǎn)史同樣也可能影響妊娠的結(jié)局。故此，孕婦應(yīng)定期進行必要的產(chǎn)前檢查，加強計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育的宣傳教育，進行病因預(yù)防，早期診斷[11]。對于PPROM患者，則應(yīng)根據(jù)患者的自身特點，及時采取相應(yīng)的措施，適時終止妊娠，從而減少母兒的發(fā)病率和死亡率，改善妊娠結(jié)局。

參考文獻：

[1]Park KH,Lee SY,Kim SN,et al.Prediction of imminent preterm delivery in women with preterm premature rupture of membranes[J].Journal of Perinatal Medicine,2012,40(2):151-157.

[2]吳京，張艷萍.未足月胎膜早破不同孕周及潛伏期對母嬰妊娠結(jié)局的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2012,23(22)：46-48.

[3]吳珊珊．未足月胎膜早破126例臨床分析[J]．中國婦幼保健，2011，26(3):479-480.

[4]紀芬.未足月胎膜早破入院期待時間影響因素與妊娠結(jié)局[J].安徽醫(yī)藥,2013,17(6):984-986.

[5]王芬，王隆卉.不孕癥情志致病證治探討[J].世界中醫(yī)藥，2013，8(2)：235-236.

[6]許向紅.胎膜早破的診斷及標準護理[J].現(xiàn)代護理,2011,3(3):149.

[7]靳瑾，張燕，王志堅，等．胎膜早破伴新生兒的高危因素及其臨床意義[J]．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,31(3):465-468．

[8]劉美清,張琳,林瑋,等.749例臨產(chǎn)婦宮頸分泌無培養(yǎng)鑒定和藥敏分析[J].安徽醫(yī)藥,2013,17(2):258-260.

[9]孫喜靈，姜偉煒，張曉林，等.中醫(yī)證候的結(jié)構(gòu)化研究[J].世界中醫(yī)藥，2013，8(2)：146-148.

[10] Rayman MP，Wijnen H，Vader H，et al．Maternal selenium status during early gestation and risk for preterm birth[J]．CMAJ，2011，183(5):549-555.

[11] 劉新菊，代聰偉，唐增軍．未足月胎膜早破潛伏期與新生兒預(yù)后的關(guān)系[J]．河北醫(yī)藥,2011,33(1):106-107．

Study of the effects of precipitating factors on

the pregnancy outcomes of PPROM patients

ZHANG Cong-zhi1,YANG San-qun2

(1.DepartmentofGynaecologyandObstetrics,AnkangMaternalandChildHealthHospital;

2.DepartmentofGynaecologyandObstetrics,AnkangCentralHospital,Ankang725000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate precipitating factors of preterm premature rupture of membranes (PPROM) and their effects on the maternal and perinatal outcomes. MethodsThe clinical data of 112 cases of PPROM from 2009 to 2013 were retrospectively analyzed. According to the literature and clinical analysis, the history of adverse pregnancy, scar uterus and infection were identified as the precipitating factors. 112 cases were divided into two groups. 54 patients with apparent precipitating factors were assigned to the observation group [group (A)]，while the others to the control group [group (B)]. General conditions，delivery modes and pregnancy outcomes were compared between these two groups. Results(1)In group A，mean maternal age and mean incidence rate of adverse pregnancy history were higher than those of group B. While the mean gestational age at delivery was significant lower than that in group B. (2)Compared to group B, the rate of vaginal delivery of group A was significantly lower and cesarean section rate was significantly higher. (3)Preterm infants in group A had a lower birth weight and lower 1 min Apgar scores than those in group B. Any neonatal morbidity in group A was higher than group B. There was no statistical difference in other aspects between these two groups．ConclusionsPPROM with apparent precipitating factors has a higher perinatal morbidity. Maternal age and adverse pregnancy history may have an effect on pregnancy outcomes. So actively managing precipitating factors of PPROM and strengthening the prenatal examination and perinatal care are not only important to decrease the rate of cesarean section and perinatal morbidity, but also improve the pregnancy outcomes.

Key words:preterm premature rupture of membranes；preterm birth；predisposing factors

(收稿日期：2014-04-10，修回日期：2014-06-24)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.035