汪亞蘭，黃慶紅

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科，江蘇 蘇州　215000)

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急性主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)效果觀察

汪亞蘭，黃慶紅

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科，江蘇 蘇州215000)

摘要:目的對(duì)急性主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)效果進(jìn)行分析。方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將收治于該院的90例急性主動(dòng)脈夾層接受外科手術(shù)治療的患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各45例，對(duì)照組接受常規(guī)治療和護(hù)理，試驗(yàn)組在對(duì)照的基礎(chǔ)上加用圍術(shù)期全程護(hù)理干預(yù)，比較兩組患者干預(yù)后的疼痛評(píng)分、降壓效果、并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果兩組患者干預(yù)后的疼痛評(píng)分、降壓效果、并發(fā)癥的發(fā)生率的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組患者干預(yù)后的疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，降壓效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。結(jié)論對(duì)急性主動(dòng)脈夾層患者實(shí)施圍術(shù)期全程護(hù)理干預(yù)，能減輕其疼痛程度，獲得更好的降壓效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，具有重要臨床推廣價(jià)值。

關(guān)鍵詞：急性主動(dòng)脈夾層；圍術(shù)期；護(hù)理；效果

急性主動(dòng)脈夾層是指患者主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，使處于循環(huán)狀態(tài)中的血液通過內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入到主動(dòng)脈肌壁之內(nèi)，從而使患者的血管壁出現(xiàn)分層[1]。該病種病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速[2]?？蓢?yán)重威脅患者生命安全，病死率較高[3]，如果得不到有效及時(shí)的治療、護(hù)理，則約 80%的患者會(huì)于發(fā)病2周內(nèi)死亡，預(yù)后極差，盡早實(shí)施手術(shù)治療能夠有效降低該類患者的病死率[4]。迅速的臨床診斷、合理的治療方法和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以及有效的護(hù)理措施是挽救患者生命的關(guān)鍵[5]。因而對(duì)急性主動(dòng)脈夾層患者實(shí)施圍術(shù)期心理護(hù)理干預(yù)措施，幫助其減輕負(fù)性情緒、積極應(yīng)對(duì)手術(shù)具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。我們對(duì)2011年1月—2013年12月收治于我科的急性主動(dòng)脈夾層接受手術(shù)治療的患者實(shí)施了積極的圍術(shù)期全程護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1材料選擇2011年1月—2013年12月收治于我科90例急性主動(dòng)脈夾層接受手術(shù)治療患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)癥狀：突發(fā)出現(xiàn)的位于胸背部的撕裂樣痛、出現(xiàn)意識(shí)障礙等；(2)體征：一側(cè)脈搏減弱或消失，兩側(cè)肢體血壓明顯不相等、突然出現(xiàn)的主動(dòng)脈關(guān)閉不全或心臟壓塞等；(3)影像學(xué)檢查：經(jīng)CT、超聲心動(dòng)圖、磁共振成像(MRI)證實(shí)主動(dòng)脈內(nèi)假腔或游離膜片[6]；(4)從首發(fā)癥狀開始到入院就診的時(shí)間≤14 d[7]；(5)接受外科手術(shù)治療(Bentall手術(shù)、Wheat手術(shù)、David手術(shù)和主動(dòng)脈替換手術(shù)等手術(shù)方式)。90例患者，其中對(duì)照組45例，男28例，女17例；年齡37~69歲，平均年齡(45.31±9.77)歲；既往存在高血壓病史者為21例，糖尿病病史者為29例；試驗(yàn)組組45例，男25例，女20例；年齡35~79歲，平均年齡(46.21±9.83)歲；既往存在高血壓病史者為25例，糖尿病病史者為24例；兩組患者在年齡、性別等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組對(duì)照組給予常規(guī)治療和常規(guī)護(hù)理，主要包括手術(shù)治療和基礎(chǔ)護(hù)理。

1.2.2試驗(yàn)組試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用圍術(shù)期全程護(hù)理干預(yù)。

1.3術(shù)前護(hù)理(1)一般護(hù)理。將患者安置在監(jiān)護(hù)室行持續(xù)心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，給予中流量持續(xù)吸氧。絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)格制動(dòng)，必要的檢查盡可能安排在床邊進(jìn)行。做好術(shù)前準(zhǔn)備，如床上排尿、排便訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化的食物，多食新鮮的水果蔬菜以預(yù)防便秘，如出現(xiàn)排便困難切勿用力，應(yīng)予緩瀉劑幫助排便，嚴(yán)防因排便過于用力而加重夾層的分離，甚至引起破裂而致患者猝死。(2)血壓監(jiān)測(cè)與降壓用藥護(hù)理。血壓是最常見的誘因，而血壓升高又是導(dǎo)致血腫擴(kuò)展和胸痛加劇的主要原因，且發(fā)病后48 h內(nèi)是夾層最容易發(fā)生破裂[9]。良好的血壓控制有利于提高主動(dòng)脈夾層患者的生存率，因而做好血壓的監(jiān)測(cè)與降壓用藥護(hù)理術(shù)前護(hù)理工作的重點(diǎn)。給患者大劑量連續(xù)多日使用硝普鈉時(shí)，必須嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐以及精神狀態(tài)改變等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)上述情況，則應(yīng)考慮氰化物中毒可能，則應(yīng)改用其他降壓藥物如硝酸甘油等。密切監(jiān)測(cè)血壓變化，為醫(yī)生提供用藥依據(jù)，注意根據(jù)血壓情況及時(shí)調(diào)節(jié)降壓藥物的給藥速度，平衡降壓，避免血壓出現(xiàn)大的波動(dòng)。(3)疼痛護(hù)理。疼痛癥狀是主動(dòng)脈夾層患者最為常見的臨床表現(xiàn)，不同程度、不同持續(xù)時(shí)間的疼痛癥狀提示不同的病情狀態(tài)，因而應(yīng)注意觀察患者的疼痛情況，并實(shí)施及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛措施。如持續(xù)性的疼痛且部位出現(xiàn)移行則提示夾層剝離處于繼續(xù)擴(kuò)展?fàn)顟B(tài)，如疼痛得到緩解則提示夾層剝離已停止。劇烈的疼痛可能會(huì)與血壓的升高、夾層的擴(kuò)展互相作用從而形成惡性循環(huán)，因而應(yīng)及時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物幫助患者緩解疼痛癥狀，用藥后密切觀察用藥效果以及不良反應(yīng)，根據(jù)觀察結(jié)果考慮進(jìn)一步的治療方案。(4)心理護(hù)理。急性主動(dòng)脈夾層患者因受劇烈疼痛的困擾，同時(shí)又對(duì)自身病情缺乏必要的了解，因而易引發(fā)煩躁不安、焦慮、緊張等不良心理[8]，這些不良心理極不利于病情的控制，故在做好疼痛護(hù)理的同時(shí)，還應(yīng)主動(dòng)與患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏贤?，?shí)施針對(duì)性的解釋與安慰，取得患者的信任和對(duì)治療的配合，幫助患者建立起對(duì)抗疾病的信心，主動(dòng)配合，以利于治療與護(hù)理方案的順利實(shí)施。

1.4術(shù)中護(hù)理手術(shù)配合護(hù)士應(yīng)以簡(jiǎn)潔的語言介紹手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，安置體位時(shí)兼顧手術(shù)需要與患者舒適要求的滿足，以嫻熟的技能與從容的態(tài)度使患者增強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感，以減輕其因?qū)κ中g(shù)的憂慮而出現(xiàn)的不良心理狀態(tài)。手術(shù)過程中，手術(shù)配合護(hù)士應(yīng)主動(dòng)?jì)故斓貙?duì)手術(shù)加以配合，術(shù)中密切觀察患者情況，對(duì)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)實(shí)施預(yù)見性的護(hù)理措施，保證患者術(shù)中安全。

1.5術(shù)后護(hù)理(1)心理護(hù)理。術(shù)后患者常因?qū)κ中g(shù)結(jié)果的不了解而出現(xiàn)擔(dān)憂心理，進(jìn)而影響術(shù)后的恢復(fù)。病房護(hù)理人員應(yīng)在患者返回病室時(shí)以輕巧的動(dòng)作協(xié)助患者臥床休息，以溫和的語言和體貼的態(tài)度使患者感受到來自醫(yī)護(hù)服務(wù)人員的關(guān)懷和愛護(hù)，有利于患者穩(wěn)定情緒。加強(qiáng)病情巡視和血壓監(jiān)控，使患者感覺到來自護(hù)理人員的重視，保證患者安全感的滿足。多與患者進(jìn)行溝通，及時(shí)掌握患者的心理動(dòng)態(tài)，對(duì)患者表現(xiàn)出的正性情緒加以鼓勵(lì)，對(duì)患者表現(xiàn)出的沮喪、灰心失望以及不配合治療的負(fù)性情緒，則應(yīng)了解發(fā)生原因并加以有效疏導(dǎo)，避免使用消極，用樂觀和積極的態(tài)度來感染患者，同時(shí)有效利用患者的社會(huì)支持系統(tǒng)來共同參與患者的心理干預(yù)，囑其親屬朋友在患者面前展示積極的心態(tài)，以便減輕患者的心理壓力，減少不良情緒對(duì)病癥康復(fù)的影響。(2)病情觀察。手術(shù)室護(hù)士將患者送回病房，并與病房護(hù)士詳細(xì)交接，根據(jù)患者的術(shù)中情況，手術(shù)室與病房護(hù)士共同確定針對(duì)性的病情觀察內(nèi)容和方法。對(duì)患者術(shù)后的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，特別應(yīng)關(guān)注其血壓、心率，做好出入量記錄?；颊咝g(shù)后多處于高動(dòng)力狀態(tài)，表現(xiàn)為心率快，血壓高，因而術(shù)后應(yīng)繼續(xù)做好降壓用藥的護(hù)理，控制好血壓，利于患者病情的穩(wěn)定。(3)并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理。術(shù)后并發(fā)癥主要包括動(dòng)脈栓塞，肺部感染，腎功能不全等，做好并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理對(duì)保證患者的手術(shù)效果，順利康復(fù)極為重要。對(duì)患者的下肢血運(yùn)情況加以密切關(guān)注，每小時(shí)觸摸一次患者的雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及雙下肢皮溫，詢問患者的感覺，觀察雙下肢皮膚的色澤，發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)，及時(shí)進(jìn)行多普勒超聲檢查；加強(qiáng)對(duì)患者的術(shù)后呼吸道管理，觀察患者的呼吸頻率和節(jié)律以及血氧飽和度，必要時(shí)對(duì)血?dú)膺M(jìn)行監(jiān)測(cè)。根據(jù)觀察結(jié)果及時(shí)調(diào)整給氧的濃度以及方法，待患者麻醉蘇醒后及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，有效咳嗽，給予藥物霧化吸人，促進(jìn)排痰；密切觀察患者術(shù)后尿量以及尿色的變化，定時(shí)抽取患者血樣化驗(yàn)進(jìn)行腎功能的監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取措施處理腎功能不全。

1.6評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.6.1疼痛的控制在兩組患者干預(yù)后采用“長(zhǎng)海痛尺”對(duì)患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，患者以自身疼痛程度對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分方法：以0～10分作為疼痛指標(biāo)，以0為無痛，以10分為極度疼痛。對(duì)患者治療前疼痛評(píng)分、干預(yù)前與干預(yù)后1周進(jìn)行疼痛評(píng)分比較。

1.6.2降壓效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量和記錄兩組患者干預(yù)前與干預(yù)后1周的血壓值，比較兩組患者干預(yù)前后血壓的降低數(shù)值做為降壓效果的評(píng)價(jià)。

1.6.3并發(fā)癥的發(fā)生率觀察和記錄兩組患者術(shù)后發(fā)生動(dòng)脈栓塞、肺部感染、腎功能不全等并發(fā)癥情況，以并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后疼痛評(píng)分兩組患者干預(yù)前疼痛評(píng)分無顯著性差異，(P﹥0.05))兩組患者干預(yù)后疼痛評(píng)分有顯著性差異，試驗(yàn)組患者疼痛評(píng)分低于對(duì)照組 (P<0.05)， 見表1 。

2.2兩組患者干預(yù)前后血壓下降值的比較試驗(yàn)組患者干預(yù)后血壓降低的數(shù)值顯著高于于對(duì)照組(P<0.05) ，見表2。

2.3兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較試驗(yàn)組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，見表3。

±s)

±s)

表3　兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生率的比較/例數(shù) (%)

注：兩組患者治療后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較，χ2=5.075，P=0.024。

3討論

急性主動(dòng)脈脈夾層是臨床上發(fā)生率較低但病情表現(xiàn)異常兇險(xiǎn)的疾病類型，該病種發(fā)病急且進(jìn)展快，病死率高，預(yù)后極差，多見于高血壓病患者。早期的正確診斷、及時(shí)的科學(xué)治療、有效地控制血壓和緩解患者疼痛、高質(zhì)量的護(hù)理可提高該類患者的生存率[10]。近年來，急性主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率處于不斷上升之中，對(duì)該病種的保守治療難以取得滿意效果，目前，主動(dòng)脈夾層患者已可通過成功實(shí)施的外科手術(shù)治療技術(shù)獲得根治性治療，且遠(yuǎn)期效果良好。但與此同時(shí)，主動(dòng)脈夾層心血管外科手術(shù)屬?gòu)?fù)雜、高難技術(shù)，因而對(duì)圍術(shù)期護(hù)理提出了極高的要求。

本研究采用圍術(shù)期全程護(hù)理對(duì)急性主動(dòng)脈患者實(shí)施干預(yù)。及時(shí)到位的術(shù)前一般護(hù)理將患者置于嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)之中，保證了患者可得到及時(shí)有效的相應(yīng)治療和護(hù)理，對(duì)排便狀態(tài)的干預(yù)，可幫助患者避免因不當(dāng)排便加重病情，對(duì)血壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和降壓用藥的相應(yīng)護(hù)理措施，有利于保證患者降壓治療的有效性和安全性，及時(shí)有效的疼痛護(hù)理和心理護(hù)理，可實(shí)現(xiàn)緩解患者的不適癥狀和不良心理的護(hù)理目標(biāo)，有利于患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理的配合從而盡快控制病情。良好的術(shù)中心理護(hù)理，可幫助患者以平和穩(wěn)定的心態(tài)接受手術(shù)，高質(zhì)量的手術(shù)配合則是手術(shù)順利實(shí)施的重要保證。術(shù)后實(shí)施積極的心理護(hù)理，可使患者保持正性情緒以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)密的病情觀察，有利于為患者提供安全康復(fù)的保障，對(duì)并發(fā)癥實(shí)施預(yù)見性的護(hù)理措施，則可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，保證手術(shù)的效果。與傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理相比，本研究所采取的圍術(shù)期全程護(hù)理方式，保證了護(hù)理工作的連續(xù)性、全程性、無縫隙的全面干預(yù)效果，圍繞患者的手術(shù)治療，給予了全方位的針對(duì)性護(hù)理服務(wù)，從而使接受圍術(shù)期全程護(hù)理的試驗(yàn)組患者獲得了更好的疼痛控制和降壓效果，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而提示，對(duì)急性主動(dòng)脈夾層患者實(shí)施圍術(shù)期全程護(hù)理干預(yù)，護(hù)理效果好且安全性高，具有重要臨床推廣價(jià)值。

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(收稿日期：2014-06-12，修回日期：2014-08-02)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.065