王志剛，夏太寶，薛雙桃，戎祖華，張俊德，朱宜權(quán)

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖　241000)

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導(dǎo)航引導(dǎo)下椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折

王志剛，夏太寶，薛雙桃，戎祖華，張俊德，朱宜權(quán)

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖241000)

摘要:目的探討導(dǎo)航引導(dǎo)下椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效。方法導(dǎo)航下PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折26例(31個椎體)，將參考架固定于病椎或其相鄰椎體棘突，注冊器械，C臂機透視正、側(cè)位圖像，獲取透視圖像上的虛擬影像，根據(jù)導(dǎo)航信息行手術(shù)治療。觀察手術(shù)前后VAS評分、ODI評分和Cobb角的變化。結(jié)果31個椎體均成功完成PKP手術(shù)。無脊髓或神經(jīng)根損傷，無肺栓塞及心血管急性反應(yīng)，4例骨水泥滲漏，1例椎前，1例椎旁，2例椎體間。術(shù)后VAS評分、ODI評分、Cobb角較術(shù)前降低，具有統(tǒng)計學(xué)差異。 結(jié)論導(dǎo)航下PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，療效滿意，且可提高手術(shù)的安全性和精確性，降低輻射的損害。

關(guān)鍵詞：椎體后凸成形術(shù)；導(dǎo)航；骨質(zhì)疏松；椎體壓縮性骨折

隨著我國老年化社會的到來，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fracture，OVCF)日趨增多，近年來椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous Kyphoplasty,PKP)成為目前該病的主要治療手段。但該技術(shù)存在一定的危害性，如射線輻射，而計算機輔助導(dǎo)航系統(tǒng)具有高精度、無輻射危害，目前備受關(guān)注[1]?，F(xiàn)將我院計算機輔助3D導(dǎo)航下治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折26例(31個椎體)患者的臨床療效報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2012年8月—2014年2月本院收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折26例(31個椎體)患者行導(dǎo)航下PKP，隨訪4~12月。其中男11例，女15例；年齡59~89歲，胸椎14個，腰椎17個。無明顯外傷或輕微外傷史，主要表現(xiàn)為腰背痛，坐立或行走加重，無脊髓或神經(jīng)根受壓體征。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備(1)術(shù)前均行MRI、CT、X線、BMD檢查，確診為新鮮的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，椎體后壁完整，無椎管狹窄，椎體壓縮程度<70%; (2)檢測心肺功能、肝腎功能及凝血功能;(3)術(shù)前0.5 h靜脈滴注抗生素(頭孢菌素或克林霉素); (4)PKP手術(shù)包套裝。

1.3手術(shù)方法全麻滿意后，俯臥位，腹部懸空，透視定位病椎，常規(guī)消毒鋪巾，于病椎或相鄰椎棘突處作皮膚切口長約2 cm，暴露棘突，安裝參考架，注冊穿刺針、導(dǎo)針等。然后對病椎及上下椎體進行掃描獲取影像資料后進行計算機分析，設(shè)計出進針路徑。切開皮膚0.5 cm，根據(jù)主屏上穿刺針的模擬進針點及方向，參考椎弓根的解剖結(jié)構(gòu)，在導(dǎo)航的引導(dǎo)下，穿刺進針。置入導(dǎo)針，到達椎體前中1/4，沿導(dǎo)針緩慢輕柔敲擊刺入工作套管，使其位于椎體后緣后，再次進入3~5 mm，保持導(dǎo)針位置，避免進針過深。手工旋入精細鉆，退出精細鉆后，將其螺紋內(nèi)的骨屑送病理檢查。退出導(dǎo)針，將碘海醇注入球囊擴張器，沿套管，置入球囊，透視下逐漸擴張球囊，確定椎體后凸畸形矯正及椎體高度恢復(fù)滿意后，估計擴張容量。退出球囊，于對側(cè)同樣方法穿刺擴張。調(diào)配骨水泥，在透視的監(jiān)測下于拉絲期推入骨水泥，硬化后退出工作套管，局部壓迫5 min后縫合切口。

1.4術(shù)后處理臥床休息24 h，觀察呼吸、神志，雙下肢感覺及活動情況，疼痛明顯者，臨時給予西樂葆或曲馬多對癥處理。2 d后在腰圍的保護下離床活動，口服鈣劑和維生素D，術(shù)后1月按骨質(zhì)疏松癥正規(guī)使用雙磷酸鹽(福善美)。術(shù)后3 d、術(shù)后1月和末次隨訪均攝X線片評估椎體高度恢復(fù)情況。

1.5評估指標(biāo)測量術(shù)前、術(shù)后及隨訪時的椎體Cobb角，觀察疼痛強度視覺模擬評分VAS評分( Visual Analogue Scale)，ODI評分(Oswestry Disability Index)。

2結(jié)果

26例(31椎體)均成功實施PKP手術(shù)，無脊髓或神經(jīng)根損傷，無肺栓塞及心血管急性反應(yīng)，4例骨水泥滲漏，1例椎前，1例椎旁，2例椎體間。單椎體手術(shù)時間平均為32 min，雙椎體平均為46 min。術(shù)前及術(shù)后評估指標(biāo)見表1。

表1　26例患者術(shù)前及術(shù)后VAS、ODI及Cobb比較

注：與術(shù)前相比﹡P<0.05，與術(shù)后3 d相比﹟P>0.05，與術(shù)后3 d相比※P<0.05。

3討論

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少和骨折危險性增加的一種代謝性疾病，癥狀以疼痛最常見，隨著骨強度的降低，輕微的外傷即可導(dǎo)致骨折，以脊柱為最常見部位。而該病的治療，既往多采取保守治療，如長期臥床、制動、補鈣、止痛等治療。保守治療止痛效果差，后期出現(xiàn)脊柱畸形，且會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松進一步加重，形成惡性循環(huán)[2]。微創(chuàng)手術(shù)治療成為目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的主要方式，如(Percutaneous Vertebroplasty,PVP)或(Percutaneous Kyphoplasty,PKP)。由于PVP恢復(fù)椎體高度不滿意，且易發(fā)生滲漏，隨后出現(xiàn)了PKP，它能快速緩解疼痛，恢復(fù)椎體強度，利于早期下地活動，打破惡性循環(huán)，避免骨量進一步丟失。PKP治療OVCF的主要機制[3-4]是：(1)快速緩解疼痛；(2)恢復(fù)椎體強度及高度；(3)中斷惡性循環(huán)，避免骨量進一步丟失和臥床并發(fā)癥的發(fā)生。本組手術(shù)前后VAS及ODI評分明顯降低，具有統(tǒng)計學(xué)差異，說明PKP能快速有效的緩解疼痛，明顯改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。PKP能夠恢復(fù)椎體高度，本組術(shù)后3 d、術(shù)后1月與術(shù)前比較，Cobb角減小，說明能夠恢復(fù)椎體部分高度，但末次隨訪時Cobb角增大，表明術(shù)后椎體高度出現(xiàn)丟失，目前原因不清，可能為術(shù)后患者早期彎腰負重或注入材料分布不均所致，但患者自身存在骨質(zhì)疏松可能為椎體高度丟失的主要原因[5]。所以術(shù)后仍需進行抗骨質(zhì)疏松治療，本組患者術(shù)后均給予福善美或鈣劑及維生素D等治療。

PKP是在C臂機的監(jiān)視下透視定位、穿刺、進針、注入骨水泥，老年人常合并心血管等疾病，俯臥位不能長時間耐受，且腰椎退變、側(cè)彎或旋轉(zhuǎn)，骨質(zhì)疏松，需要多次透視，反復(fù)穿刺，方能準(zhǔn)確定位，故手術(shù)時間相對長，且醫(yī)患長時間暴露于射線中，尤其是醫(yī)務(wù)人員，反復(fù)遭受輻射，對健康不利。該手術(shù)也存在一定的并發(fā)癥，骨水泥滲漏為最常見，脊髓及神經(jīng)根的損傷文獻報道不一[6]。骨水泥滲漏主要是椎體四壁存在骨折線或穿刺導(dǎo)致椎弓根破裂所致，其次為注射期過早，壓力過大所致。計算機導(dǎo)航系統(tǒng)[7]是將空間三維立體導(dǎo)航技術(shù)、計算機圖像處理及三維可視化技術(shù)與臨床手術(shù)相結(jié)合起來的一種新技術(shù)，術(shù)中即時注冊三維掃描并自動傳輸?shù)綄?dǎo)航系統(tǒng)，術(shù)前計算機分析，模擬出手術(shù)路徑，使用專用器械，可以清晰的看到當(dāng)前手術(shù)器械到達部位、角度、深度等虛擬圖像，虛擬圖像與手術(shù)器械的實際位置非常吻合，避免反復(fù)穿刺，減少輻射危害。導(dǎo)航引導(dǎo)下的PKP可以避免反復(fù)穿刺，不破壞椎弓根壁，且是低壓注射，從而降低骨水泥滲漏率。本組手術(shù)除圖像漂移采取再次注冊掃描外，其余病例均一次性穿刺成功。4例發(fā)生滲漏，發(fā)生率為15%，可能為骨水泥沿骨折縫隙漏出所致，但無一例出現(xiàn)椎管或椎弓根內(nèi)滲漏。此外導(dǎo)航引導(dǎo)下的PKP還具有以下優(yōu)點：精確度高，臨近多節(jié)段椎體一次注冊能完成3個椎體，大大縮短時間；既往對椎體壓縮超過70%的椎體視為禁忌證，導(dǎo)航下穿刺也能準(zhǔn)確完成，從而擴大適應(yīng)證。本組手術(shù)早期選擇病椎，壓縮程度小于70%，后期重度壓縮性骨折在導(dǎo)航下也能順利完成手術(shù)。本組患者術(shù)后ODI、VAS、Cobb角指標(biāo)均較術(shù)前明顯降低，具有統(tǒng)計學(xué)差異，該手術(shù)方式能有效緩解患者疼痛，恢復(fù)椎體高度，改善患者生活質(zhì)量。鄒文等[9]報道電磁導(dǎo)航下椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折21例，通過VAS、Cobb角等指標(biāo)評估，21例患者VAS評分由術(shù)前8±1.5，降至術(shù)后2.3±0.8，Cobb角由術(shù)前28.6°±3.5°，降至7.6°±4.5°，術(shù)后與術(shù)前相比具有統(tǒng)計學(xué)差異。導(dǎo)航系統(tǒng)也可能存在誤差，多是圖像漂移或設(shè)備異常所致。操作時需要注意以下幾點：(1)術(shù)前患者體位擺放，保持軀體穩(wěn)定，邊緣必要時給予膠帶約束固定，盡可能避免患者呼吸導(dǎo)致軀體過度的浮動；(2)參考架要牢靠，靠近棘突根部，且盡可能位于病椎上，一但松動或移位，需要重新注冊；(3)操作器械上的反射器要清潔，保持其敏感性；(4)調(diào)整好接受器與發(fā)射器的距離，保持其在起始及終止位均能接受信號；(5)操作輕柔，避免暴力。本組病例中，有2例術(shù)中由于碰撞參考架，導(dǎo)致圖像漂移，重新注冊后，穿刺理想。

但該技術(shù)也存在一定的不足之處：紅外線遮擋感應(yīng)問題；設(shè)備昂貴，費用高；操作環(huán)節(jié)多，且必須準(zhǔn)確無誤，否則后果嚴(yán)重；圖像漂移，是導(dǎo)航最常見，也是最嚴(yán)重的缺陷，本組有2例出現(xiàn)圖像漂移，發(fā)生率為7%，但文獻報道發(fā)生率高達66%[10]。因此使用手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)的骨科醫(yī)生必須深入理解導(dǎo)航系統(tǒng)的基本原理，熟悉導(dǎo)航系統(tǒng)的特點和不足之處，輕柔操作，最大限度的降低導(dǎo)航誤差；同時具有豐富的傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗，使其具有導(dǎo)航術(shù)中對周邊解剖的敏感性，且必要時采用傳統(tǒng)的手術(shù)。隨著臨床資料的增多，臨床經(jīng)驗的積累，未來導(dǎo)航系統(tǒng)在脊柱領(lǐng)域的應(yīng)用必然具有廣闊的前景。

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(收稿日期：2014-04-04，修回日期：2014-08-25)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.047