江　仲

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院普外科，安徽 馬鞍山　243000)

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60例胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用體會(huì)

江仲

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院普外科，安徽 馬鞍山243000)

摘要：目的探討胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床價(jià)值，安全性及可行性。方法以40例行胃癌根治術(shù)或姑息性切除患者為對(duì)象，隨機(jī)分成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteral nutrition，EN)組與腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)組，各組30例。EN組采用術(shù)中放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，PN組采用中心靜脈置管，分別于術(shù)后24 h行營(yíng)養(yǎng)支持，比較兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣時(shí)間及并發(fā)癥等。 結(jié)果30例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者均能耐受，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后腸功能恢復(fù)、排氣時(shí)間早于PN組(P<0.01)，兩組之間比較術(shù)后體重和血紅蛋白指標(biāo)無顯著差異，但白蛋白兩組間有差異，EN組平均住院費(fèi)用明顯低于PN組。結(jié)論胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是安全有效可行的，對(duì)于改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，降低住院費(fèi)用效果明顯。

關(guān)鍵詞：胃癌；營(yíng)養(yǎng)支持；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)

胃癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤之一，多數(shù)患者于術(shù)前存在程度不同的營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后分解代謝的增加及較長(zhǎng)時(shí)間的禁食使機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡，明顯影響胃癌術(shù)后患者的恢復(fù)。合理的營(yíng)養(yǎng)支持能減少并發(fā)癥，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性[1]。有研究證實(shí)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)能刺激消化液和內(nèi)分泌激素的分泌、增加內(nèi)臟血流、促進(jìn)腸黏膜的生長(zhǎng)和腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。本組選用60例術(shù)后早期給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持的胃癌患者，旨在比較患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況、并發(fā)癥率、腸功能恢復(fù)及住院費(fèi)用的影響，以尋求更加合理有效、安全經(jīng)濟(jì)實(shí)用的營(yíng)養(yǎng)治療方案。

1資料與方法

1.1研究資料選取我院普外科2012年1月—2013年6月胃癌手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為EN組和PN組各30例。其中男性35例，女性25例，平均年齡63(41～85)歲。全胃切除34例，遠(yuǎn)端胃切除26例。術(shù)前查肝腎功能基本正常，無糖尿病等代謝性疾病。兩組患者在性別、年齡、體重、術(shù)前白蛋白、血紅蛋白及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)方式等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均開腹手術(shù)，術(shù)前均未行營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2營(yíng)養(yǎng)途徑及方法EN組采用術(shù)前留置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管(術(shù)晨與胃管一并插入)，術(shù)中將營(yíng)養(yǎng)管放至距屈氏韌帶(Treitz)下20 cm空腸，術(shù)后24 h滴入0.9%氯化鈉注射液500 mL，第二天加用能全力(每500 mL含蛋白質(zhì)20.0 g、脂肪19.5 g、糖61.5 g、纖維素7.5 g)500 mL，輸液泵勻速加熱(36～40℃)滴入，速度50～60 mL·h-1,能量不足由糖源靜脈補(bǔ)充，如無嘔吐、腹脹等不適癥狀，后逐漸加量至1 500～2 000 mL每日，術(shù)后3～4 d過渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，連續(xù)應(yīng)用7～8 d，待經(jīng)口飲食后逐漸減量，恢復(fù)半流飲食后予以停用。

PN組術(shù)中經(jīng)頸內(nèi)靜脈置深靜脈導(dǎo)管，術(shù)后24 h與EN等氮、等熱量按全營(yíng)養(yǎng)混合液形式，經(jīng)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管輸注華瑞公司8.5%樂凡命、20%力能脂肪乳劑(提供氮源)、維生素、微量元素、電解質(zhì)及葡萄糖液，持續(xù)7～8 d后過渡至經(jīng)口飲食。

1.3臨床及實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)內(nèi)容(1)臨床觀察：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間患者有無嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，記錄腸鳴音恢復(fù)情況、肛門排氣、排便時(shí)間，住院治療費(fèi)用。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：分別于術(shù)后第3、7天測(cè)體重、血紅蛋白、血漿白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。

2結(jié)果

2.1臨床療效兩組患者均順利出院，無并發(fā)癥出現(xiàn)，在術(shù)后3～4 d排氣，4～7 d排便。兩組術(shù)后排氣、排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間見表1。

注：兩組比較，EN組在術(shù)后腸功能恢復(fù)，排氣排便時(shí)間明顯早于PN組(P<0.01)。

2.2血漿白蛋白兩組間比較PN組術(shù)后有顯著差異(P<0.05),見表2。

表2　PN與EN組術(shù)前、術(shù)后血漿白蛋白變化/g·L-1

注：兩組比較，術(shù)前與術(shù)后血漿白蛋白均有所下降，表現(xiàn)為負(fù)氮平衡，但PN組術(shù)后持續(xù)性降低，有顯著差異。

2.3出院時(shí)間及治療費(fèi)用兩組比較，EN組在出院時(shí)間上縮短，且住院治療費(fèi)用減少25%～35%，所有患者未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，具有臨床經(jīng)濟(jì)、安全性。

3討論

目前采用的營(yíng)養(yǎng)支持途徑中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已被認(rèn)定為營(yíng)養(yǎng)支持的首選[1]。近來研究發(fā)現(xiàn)，消化道術(shù)后胃腸麻痹是以胃和結(jié)腸為主，胃功能可在術(shù)后1～2 d內(nèi)恢復(fù)，大腸功能可在3～5 d恢復(fù)，而小腸功能在術(shù)后幾小時(shí)即可恢復(fù)[2]。這為胃癌術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持提供了理論基礎(chǔ)。在外科領(lǐng)域，老年胃癌患者大多伴有其他基礎(chǔ)疾病，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)，患者禁食，營(yíng)養(yǎng)無法從腸道吸收入體內(nèi)，加之手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷，使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，會(huì)使患者在手術(shù)后出現(xiàn)急性消耗狀態(tài)，加劇患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，嚴(yán)重影響包括吻合口切口愈合等手術(shù)康復(fù)進(jìn)程[3]。因而，積極控制或改善患者的基礎(chǔ)疾病和營(yíng)養(yǎng)狀況之后再進(jìn)行手術(shù)治療，可以降低術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率[4]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的是縮短了分解代謝的時(shí)間，有利于組織修復(fù)愈合，可使患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)得以糾正，是必不可少的圍手術(shù)期治療措施。

本組研究發(fā)現(xiàn)EN組平均肛門排氣時(shí)間明顯早于PN組，術(shù)前白蛋白雖都在正常范圍內(nèi)，但術(shù)后PN組有逐漸降低趨勢(shì)，表現(xiàn)為負(fù)氮平衡，說明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更能有效提供氮源，改善機(jī)體蛋白質(zhì)代謝，減少術(shù)后應(yīng)激期的負(fù)氮平衡，維持機(jī)體正常能量代謝。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持腸黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能的完整性，支持腸黏膜屏障[5]。優(yōu)點(diǎn)：(1)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道消化吸收，對(duì)胃腸道黏膜有直接營(yíng)養(yǎng)作用，防止腸道屏障功能受損所致的腸道細(xì)菌易位，降低感染率；(2)EN物質(zhì)從門靜脈系統(tǒng)吸收供給肝營(yíng)養(yǎng)，符合生理機(jī)制,可避免大量PN引起的肝內(nèi)膽汁淤積對(duì)肝臟的損害；(3)EN對(duì)技術(shù)、設(shè)備要求較低,費(fèi)用較低，嚴(yán)重并發(fā)癥相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)。

本組病例均完成腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，未發(fā)生感染、嚴(yán)重腹瀉等并發(fā)癥，部分病人術(shù)后1～3 d剛開始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)伴有嘔吐、腹脹等不適癥狀，通過控制營(yíng)養(yǎng)液的適宜溫度、滴速及入量等，癥狀都能隨著腸功能的恢復(fù)而改善。在預(yù)防EN并發(fā)癥方面應(yīng)注意：(1)支持初期要使胃腸道有一個(gè)適應(yīng)過程，逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度和量；(2)最好采用輸液泵持續(xù)加熱輸注；(3)根據(jù)患者的具體情況選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)制劑；(4)瀉、腹脹時(shí)可加用收斂劑或解痙藥，及時(shí)調(diào)整輸注量和速度；(5)為了及時(shí)糾正低蛋白血癥，可經(jīng)靜脈補(bǔ)充白蛋白。EN不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，可PN途徑補(bǔ)充。對(duì)于部分危重和重度營(yíng)養(yǎng)不良患者的圍手術(shù)期應(yīng)充分評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)前要充分考慮到納差及腫瘤消耗等原因造成貧血，低蛋白血癥等因素造成腸壁水腫所致的腸道運(yùn)動(dòng)及吸收功能障礙，臨床也可采用EN+PN的聯(lián)合治療，會(huì)比單一營(yíng)養(yǎng)支持效果更佳，此方法在我院也逐步運(yùn)用，取得了一定的療效。我們認(rèn)為對(duì)于存在著嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染，在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不能正常進(jìn)食的患者需及早給予營(yíng)養(yǎng)支持。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)( ESPEN) 對(duì)于PN 支持在腫瘤患者圍手術(shù)期的應(yīng)用給出如下的建議: (1)營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤患者圍手術(shù)期需要營(yíng)養(yǎng)支持，只有當(dāng)情況不允許進(jìn)行EN 支持時(shí)，建議使用PN 支持；(2)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)良好的患者不建議使用PN 支持[6]。

何彥坤等[7]通過對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)在胃癌治療中患者恢復(fù)情況的Meta 分析表明,兩組間血清前白蛋白水平、并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間兩組間的OR(95% CI) 值的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在胃癌術(shù)后的治療中效果優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。本組病例對(duì)比，胃癌術(shù)后早期持續(xù)給予EN，對(duì)于腸功能恢復(fù)，排氣時(shí)間及減少并發(fā)癥等方面都大大改善,只要沒有禁忌癥，就應(yīng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，改善胃腸運(yùn)動(dòng)和吸收功能。近年來，由于新型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的不斷開發(fā)以及細(xì)孔徑硅膠腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管和置管技術(shù)的改進(jìn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥已逐漸較少。胃癌根治術(shù)后，患者的腸胃功能在很短的時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)，所以實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是完全可行的[8-9]。

總之，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)是符合生理狀態(tài)，有利于胃腸功能的恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜屏障，減少對(duì)肝功能的影響，對(duì)于患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及精神狀態(tài)的恢復(fù)有明顯的好處，在臨床工作中具備安全、有效、價(jià)廉的優(yōu)勢(shì)。

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(收稿日期：2014-05-12，修回日期:2014-08-01)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.045