江　仲

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院普外科，安徽 馬鞍山　243000)

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60例胃癌術后早期腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持應用體會

江仲

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院普外科，安徽 馬鞍山243000)

摘要：目的探討胃癌患者術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床價值，安全性及可行性。方法以40例行胃癌根治術或姑息性切除患者為對象，隨機分成腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition，EN)組與腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)組，各組30例。EN組采用術中放置鼻空腸營養(yǎng)管，PN組采用中心靜脈置管，分別于術后24 h行營養(yǎng)支持，比較兩組患者術后營養(yǎng)指標，胃腸功能恢復，肛門排氣時間及并發(fā)癥等。 結果30例腸內(nèi)營養(yǎng)患者均能耐受，無并發(fā)癥發(fā)生，術后腸功能恢復、排氣時間早于PN組(P<0.01)，兩組之間比較術后體重和血紅蛋白指標無顯著差異，但白蛋白兩組間有差異，EN組平均住院費用明顯低于PN組。結論胃癌術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是安全有效可行的，對于改善患者術后營養(yǎng)狀況，促進腸道功能恢復，降低住院費用效果明顯。

關鍵詞：胃癌；營養(yǎng)支持；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)

胃癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤之一，多數(shù)患者于術前存在程度不同的營養(yǎng)不良，手術創(chuàng)傷、術后分解代謝的增加及較長時間的禁食使機體出現(xiàn)負氮平衡，明顯影響胃癌術后患者的恢復。合理的營養(yǎng)支持能減少并發(fā)癥，提高患者對手術的耐受性[1]。有研究證實，早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)能刺激消化液和內(nèi)分泌激素的分泌、增加內(nèi)臟血流、促進腸黏膜的生長和腸蠕動的恢復。本組選用60例術后早期給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持的胃癌患者，旨在比較患者術后營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥率、腸功能恢復及住院費用的影響，以尋求更加合理有效、安全經(jīng)濟實用的營養(yǎng)治療方案。

1資料與方法

1.1研究資料選取我院普外科2012年1月—2013年6月胃癌手術患者60例，隨機分為EN組和PN組各30例。其中男性35例，女性25例，平均年齡63(41～85)歲。全胃切除34例，遠端胃切除26例。術前查肝腎功能基本正常，無糖尿病等代謝性疾病。兩組患者在性別、年齡、體重、術前白蛋白、血紅蛋白及手術時間、術中失血量、手術方式等方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者均開腹手術，術前均未行營養(yǎng)支持。

1.2營養(yǎng)途徑及方法EN組采用術前留置鼻空腸營養(yǎng)管(術晨與胃管一并插入)，術中將營養(yǎng)管放至距屈氏韌帶(Treitz)下20 cm空腸，術后24 h滴入0.9%氯化鈉注射液500 mL，第二天加用能全力(每500 mL含蛋白質(zhì)20.0 g、脂肪19.5 g、糖61.5 g、纖維素7.5 g)500 mL，輸液泵勻速加熱(36～40℃)滴入，速度50～60 mL·h-1,能量不足由糖源靜脈補充，如無嘔吐、腹脹等不適癥狀，后逐漸加量至1 500～2 000 mL每日，術后3～4 d過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)，連續(xù)應用7～8 d，待經(jīng)口飲食后逐漸減量，恢復半流飲食后予以停用。

PN組術中經(jīng)頸內(nèi)靜脈置深靜脈導管，術后24 h與EN等氮、等熱量按全營養(yǎng)混合液形式，經(jīng)頸內(nèi)靜脈導管輸注華瑞公司8.5%樂凡命、20%力能脂肪乳劑(提供氮源)、維生素、微量元素、電解質(zhì)及葡萄糖液，持續(xù)7～8 d后過渡至經(jīng)口飲食。

1.3臨床及實驗室監(jiān)測內(nèi)容(1)臨床觀察：腸內(nèi)營養(yǎng)期間患者有無嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，記錄腸鳴音恢復情況、肛門排氣、排便時間，住院治療費用。(2)實驗室檢查：分別于術后第3、7天測體重、血紅蛋白、血漿白蛋白等營養(yǎng)指標。

2結果

2.1臨床療效兩組患者均順利出院，無并發(fā)癥出現(xiàn)，在術后3～4 d排氣，4～7 d排便。兩組術后排氣、排便時間及術后住院時間見表1。

注：兩組比較，EN組在術后腸功能恢復，排氣排便時間明顯早于PN組(P<0.01)。

2.2血漿白蛋白兩組間比較PN組術后有顯著差異(P<0.05),見表2。

表2　PN與EN組術前、術后血漿白蛋白變化/g·L-1

注：兩組比較，術前與術后血漿白蛋白均有所下降，表現(xiàn)為負氮平衡，但PN組術后持續(xù)性降低，有顯著差異。

2.3出院時間及治療費用兩組比較，EN組在出院時間上縮短，且住院治療費用減少25%～35%，所有患者未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，具有臨床經(jīng)濟、安全性。

3討論

目前采用的營養(yǎng)支持途徑中，腸內(nèi)營養(yǎng)已被認定為營養(yǎng)支持的首選[1]。近來研究發(fā)現(xiàn)，消化道術后胃腸麻痹是以胃和結腸為主，胃功能可在術后1～2 d內(nèi)恢復，大腸功能可在3～5 d恢復，而小腸功能在術后幾小時即可恢復[2]。這為胃癌術后早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供了理論基礎。在外科領域，老年胃癌患者大多伴有其他基礎疾病，增加了手術風險及并發(fā)癥。在術后一段時間內(nèi)，患者禁食，營養(yǎng)無法從腸道吸收入體內(nèi)，加之手術對機體造成的創(chuàng)傷，使機體處于高分解代謝狀態(tài)，會使患者在手術后出現(xiàn)急性消耗狀態(tài)，加劇患者術前的營養(yǎng)不良狀態(tài)，嚴重影響包括吻合口切口愈合等手術康復進程[3]。因而，積極控制或改善患者的基礎疾病和營養(yǎng)狀況之后再進行手術治療，可以降低術后營養(yǎng)不良的發(fā)生率[4]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的目的是縮短了分解代謝的時間，有利于組織修復愈合，可使患者營養(yǎng)不良狀態(tài)得以糾正，是必不可少的圍手術期治療措施。

本組研究發(fā)現(xiàn)EN組平均肛門排氣時間明顯早于PN組，術前白蛋白雖都在正常范圍內(nèi)，但術后PN組有逐漸降低趨勢，表現(xiàn)為負氮平衡，說明腸內(nèi)營養(yǎng)更能有效提供氮源，改善機體蛋白質(zhì)代謝，減少術后應激期的負氮平衡，維持機體正常能量代謝。腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸黏膜細胞的結構與功能的完整性，支持腸黏膜屏障[5]。優(yōu)點：(1)營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道消化吸收，對胃腸道黏膜有直接營養(yǎng)作用，防止腸道屏障功能受損所致的腸道細菌易位，降低感染率；(2)EN物質(zhì)從門靜脈系統(tǒng)吸收供給肝營養(yǎng)，符合生理機制,可避免大量PN引起的肝內(nèi)膽汁淤積對肝臟的損害；(3)EN對技術、設備要求較低,費用較低，嚴重并發(fā)癥相對較少等優(yōu)點。

本組病例均完成腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持，未發(fā)生感染、嚴重腹瀉等并發(fā)癥，部分病人術后1～3 d剛開始行腸內(nèi)營養(yǎng)時伴有嘔吐、腹脹等不適癥狀，通過控制營養(yǎng)液的適宜溫度、滴速及入量等，癥狀都能隨著腸功能的恢復而改善。在預防EN并發(fā)癥方面應注意：(1)支持初期要使胃腸道有一個適應過程，逐漸增加營養(yǎng)液的輸注速度和量；(2)最好采用輸液泵持續(xù)加熱輸注；(3)根據(jù)患者的具體情況選擇適宜的營養(yǎng)制劑；(4)瀉、腹脹時可加用收斂劑或解痙藥，及時調(diào)整輸注量和速度；(5)為了及時糾正低蛋白血癥，可經(jīng)靜脈補充白蛋白。EN不能滿足營養(yǎng)需求時，可PN途徑補充。對于部分危重和重度營養(yǎng)不良患者的圍手術期應充分評估營養(yǎng)狀況，術前要充分考慮到納差及腫瘤消耗等原因造成貧血，低蛋白血癥等因素造成腸壁水腫所致的腸道運動及吸收功能障礙，臨床也可采用EN+PN的聯(lián)合治療，會比單一營養(yǎng)支持效果更佳，此方法在我院也逐步運用，取得了一定的療效。我們認為對于存在著嚴重營養(yǎng)不良和嚴重創(chuàng)傷、感染，在較長一段時間內(nèi)不能正常進食的患者需及早給予營養(yǎng)支持。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會( ESPEN) 對于PN 支持在腫瘤患者圍手術期的應用給出如下的建議: (1)營養(yǎng)不良腫瘤患者圍手術期需要營養(yǎng)支持，只有當情況不允許進行EN 支持時，建議使用PN 支持；(2)圍手術期營養(yǎng)良好的患者不建議使用PN 支持[6]。

何彥坤等[7]通過對腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)在胃癌治療中患者恢復情況的Meta 分析表明,兩組間血清前白蛋白水平、并發(fā)癥的發(fā)生率和術后排氣恢復時間兩組間的OR(95% CI) 值的比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01),表明腸內(nèi)營養(yǎng)在胃癌術后的治療中效果優(yōu)于腸外營養(yǎng)。本組病例對比，胃癌術后早期持續(xù)給予EN，對于腸功能恢復，排氣時間及減少并發(fā)癥等方面都大大改善,只要沒有禁忌癥，就應早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，改善胃腸運動和吸收功能。近年來，由于新型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的不斷開發(fā)以及細孔徑硅膠腸內(nèi)營養(yǎng)管和置管技術的改進，腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥已逐漸較少。胃癌根治術后，患者的腸胃功能在很短的時間內(nèi)即可恢復，所以實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持是完全可行的[8-9]。

總之，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是符合生理狀態(tài)，有利于胃腸功能的恢復，保護腸黏膜屏障，減少對肝功能的影響，對于患者的術后營養(yǎng)狀態(tài)及精神狀態(tài)的恢復有明顯的好處，在臨床工作中具備安全、有效、價廉的優(yōu)勢。

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(收稿日期：2014-05-12，修回日期:2014-08-01)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.045