孟凡亮,肖大樹(shù),高　碩

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽 巢湖　238000)

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以肺不張為首發(fā)表現(xiàn)肺原發(fā)性淋巴瘤1例并文獻(xiàn)分析

孟凡亮,肖大樹(shù),高碩

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽 巢湖238000)

摘要：目的研究原發(fā)性肺淋巴瘤的臨床特點(diǎn)并結(jié)合病理、免疫組織化學(xué)特征，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷能力。方法分析安醫(yī)大附屬巢湖醫(yī)院呼吸內(nèi)科2014年7月23日收治的1例病人，長(zhǎng)期誤診近10年，以肺不張為首發(fā)表現(xiàn)的淋巴瘤患者的臨床和病理資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果原發(fā)性肺淋巴瘤普通病理檢查不能鑒別腫瘤的來(lái)源，最終經(jīng)免疫組化確診為肺淋巴瘤。結(jié)論肺原發(fā)性淋巴瘤為少見(jiàn)病，臨床缺乏特異性，最終確診須結(jié)合肺活檢或手術(shù)病理及免疫組織化學(xué)檢查。

關(guān)鍵詞:肺淋巴瘤；肺不張；病理；免疫組化

原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤(primary pulmonary non- Hodgkin’s lymphoma,PPNHL)是指起源于肺內(nèi)淋巴組織的惡性淋巴瘤，是結(jié)外淋巴瘤的一種罕見(jiàn)類型[1]，由于肺原發(fā)性淋巴瘤在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)上缺乏特異性，常被誤診，故經(jīng)我院2014年7月23日收治了1例肺原發(fā)性淋巴瘤病人并文獻(xiàn)分析，以提高對(duì)肺原發(fā)性淋巴瘤的認(rèn)識(shí)及診斷率。

1臨床資料

患者，女性，72歲系“不規(guī)則發(fā)熱伴咳嗽1月余”于2014年7月23日入院?；颊?月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、無(wú)明顯咳痰，伴有胸悶氣喘，無(wú)夜間盜汗；無(wú)心悸及胸痛。患者未予重視，昨日出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，具體體溫不詳，今晨遂來(lái)我院就診。入住我科查胸部CT示：兩肺多發(fā)炎癥樣病變，右側(cè)少量胸水，縱膈淋巴結(jié)顯著增大。予抗感染治療后患者仍有發(fā)熱，建議上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，上級(jí)醫(yī)院亦未明確診斷而自動(dòng)出院。后為求進(jìn)一步診治再次收住我科。

既往史：一般健康狀況：良好疾病史：9年前因右中葉肺不張收住我科，行纖支鏡檢查未見(jiàn)惡性依據(jù)。

入院查體：T38.5℃，P88次/分，R21次/分，BP102/ 70 mmHg；神清，氣平，自主體位，查體合作；全身皮膚未見(jiàn)異常，右鎖骨上可及綠豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)硬；心臟、肺臟、腹部未見(jiàn)異常。

入院后檢查：2014年7月24日血常規(guī)：白細(xì)胞 10.35 109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比 89.80 %，余無(wú)異常。二便常規(guī)無(wú)異常。蟲(chóng)卵、蛔蟲(chóng)卵、鉤蟲(chóng)卵、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陰性。凝血四項(xiàng)正常。血沉34 mm·h-1。超敏C反應(yīng)蛋白 112.19 mg·L-1，結(jié)核抗體陰性。肺腫瘤五項(xiàng)：均正常。風(fēng)濕三項(xiàng)：正常。免疫六項(xiàng)：免疫球蛋自身抗體十項(xiàng)陰性。痰涂片3次未找到抗酸菌。PPD5U結(jié)果陰性。胸部CT兩肺多發(fā)性炎癥灶，雙側(cè)胸腔少量積液，縱膈淋巴結(jié)腫大。2014年7月28日行經(jīng)皮肺穿刺病理檢查顯示：圖1腫瘤細(xì)胞部分在纖維組織內(nèi)浸潤(rùn)(HE10倍)。圖2瘤細(xì)胞核圓形或卵圓形，部分呈單形性、多形性(HE40倍)。圖3免疫組化CD20(++)(40倍)。圖4免疫組化LCA(++)(40倍)符合B細(xì)胞來(lái)源惡性淋巴瘤。免疫組化標(biāo)記：腫瘤細(xì)胞 LcA+,CD20+,SyN-,CgA-,NSE-,34βE12-,TTF-1-,Ki67+約25%。診斷：B細(xì)胞非霍奇金惡性淋巴瘤。并予CHOP方案化療，病人癥狀緩解出院。

圖1腫瘤細(xì)胞部分在纖維組織內(nèi)浸潤(rùn)(HE×10倍)

圖2瘤細(xì)胞核圓形呈單形或卵圓形，部分性、多形性(HE×40倍)

圖3免疫組化CD20(++)(HE×40倍)

圖4免疫組化LCA(++)(HE×40倍)

2討論

PPL 是指原發(fā)于肺內(nèi)淋巴組織的惡性淋巴瘤， 是結(jié)外淋巴瘤一種罕見(jiàn)類型，大多數(shù)起源于支氣管黏膜相關(guān)的淋巴結(jié)組織[2]。Kim等[3]提出診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)上顯示肺、支氣管受累，但未見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)增大；(2)以前從未發(fā)生過(guò)肺外淋巴瘤；(3)通過(guò)臨床體檢，全身放射性核素、CT 或淋巴管造影、 骨髓檢查及 PET-CT 等排除了肺外淋巴瘤或淋巴細(xì)胞白血?。?4)發(fā)病后 3 個(gè)月，仍未出現(xiàn)肺外淋巴瘤征象。 同時(shí)滿足以上 4 點(diǎn)者可確診。 PPL 臨床表現(xiàn)各異并無(wú)特異性。首發(fā)癥狀以咳嗽咳痰及痰中帶血、胸悶、胸痛、發(fā)熱等癥狀。 而PPL 確診需組織病理。

原發(fā)性肺淋巴瘤臨床少見(jiàn)，分別只占全部淋巴瘤的 0.4%[1]和結(jié)外淋巴瘤的 3.6%。原發(fā)性肺淋巴瘤病理學(xué)上分為霍奇金和非霍奇金，并以非霍奇金多見(jiàn)。宋偉等[4]將原發(fā)性肺 NHL按其影像學(xué)特點(diǎn)歸納為: (1) 結(jié)節(jié)腫塊型: 最多見(jiàn)，單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)多見(jiàn)，為不規(guī)則腫塊影邊界較清楚；(2) 肺炎或肺泡型: 分節(jié)段性和非節(jié)段性，表現(xiàn)大片實(shí)變陰影，病灶內(nèi)可見(jiàn)“支氣管充氣征”；(3) 間質(zhì)型: 最少見(jiàn)，表現(xiàn)為較廣泛分布的細(xì)或粗糙網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或網(wǎng)狀小結(jié)節(jié) 或毛玻璃樣變；(4) 粟粒型:呈彌漫分布粟粒狀陰影，病灶邊界清楚，少數(shù)模糊，無(wú)支氣管充氣征。本例病人從2005年5月開(kāi)始發(fā)病，以反復(fù)咳嗽就診，而胸部影像以右肺中葉不張為首要表現(xiàn)，并先后在我院及外院纖支鏡檢查顯示右中葉內(nèi)側(cè)段管腔明顯狹窄，活檢病理陰性，且多次復(fù)查胸部CT病灶呈緩慢進(jìn)展， 由于肺淋巴瘤的浸潤(rùn)性病變可能類似于炎癥或與炎癥并發(fā)，或廣泛纖維化， 或因反應(yīng)性成分增加，使淋巴瘤組織內(nèi)的成熟淋巴細(xì)胞很難與常見(jiàn)的慢性炎癥細(xì)胞相鑒別[5]，故該病人曾長(zhǎng)期擬炎癥治療。因該病經(jīng)纖維支氣管鏡組織活檢診斷陽(yáng)性率低，故臨床誤診率高，誤診時(shí)間長(zhǎng)， CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢及胸腔鏡下活檢對(duì)本病確診的意義更大。本例患者癥狀較輕，起病之初未明顯影響日常生活，而醫(yī)院排除了肺部惡性腫瘤，導(dǎo)致病人在3～4年未復(fù)診，病人亦失去了要確診的信心，之后病人近1月持續(xù)高熱而再次就診，雖經(jīng)強(qiáng)有力抗感染治療仍無(wú)效果。而致病人轉(zhuǎn)診數(shù)家醫(yī)院。醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足是誤診的一個(gè)重要原因。

原發(fā)性肺淋巴瘤主要應(yīng)與下列疾病鑒別：(1)細(xì)菌性肺炎：多急性起病，伴有咳嗽、咳痰及發(fā)熱、胸痛等，多伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，胸部影像以實(shí)變?yōu)橹鳎⒁?jiàn)支氣管充氣征，抗感染治療后病變明顯吸收好轉(zhuǎn)。(2)原發(fā)性支氣管肺癌：中央型肺癌主要表現(xiàn)為肺門的不規(guī)則腫塊，可出現(xiàn)阻塞性肺炎、 肺不張或局限性肺氣腫等。細(xì)支氣管肺泡癌發(fā)病隱匿，早期癥狀輕微，中晚期咯大量泡沫樣痰或流涕樣痰為其顯著特點(diǎn)。(3)肺轉(zhuǎn)移瘤：影像上多表現(xiàn)兩肺多發(fā)性小結(jié)節(jié)，邊境較清楚，根據(jù)為有無(wú)原發(fā)惡性腫瘤的病史可鑒別。(4) 結(jié)節(jié)病：是一種非干酪樣肉芽腫病，多見(jiàn)于20~40歲，表現(xiàn)為肺門對(duì)稱淋巴結(jié)腫大，多不融合，本病呈良性過(guò)程，有自然愈合的傾向。(5)肺假性淋巴瘤：胸片及CT片顯示雙肺多個(gè)橢圓形巨大腫塊或?yàn)榉蝺?nèi)單個(gè)結(jié)節(jié)或浸潤(rùn)成局限性實(shí)變，邊緣清楚，有支氣管充氣征，而肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大罕見(jiàn)；病理切片可確診。

綜上，原發(fā)性肺淋巴瘤的發(fā)病率低，是一種罕見(jiàn)的肺部惡性腫瘤，影像表現(xiàn)多樣，并以炎癥腫塊為常見(jiàn)，影像以肺不張為首發(fā)表現(xiàn)以不多見(jiàn)，確診需要病理。目前對(duì)于原發(fā)性肺淋巴瘤的治療有一定的爭(zhēng)論，F(xiàn)rederic等[6]認(rèn)為對(duì)于原發(fā)性肺淋巴瘤，完整手術(shù)切除后患者的10年生存率可達(dá)到87.5%，他們的生存期要高于部分手術(shù)切除的患者。不能耐受手術(shù)或無(wú)手術(shù)指征者則予化療或放療。

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[4]宋偉，王立，嚴(yán)洪珍． 肺內(nèi)淋巴瘤的影像診斷[J]．中華放射學(xué)雜志， 2001，39(1):49-51.

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Analysis of the pulmonary primary lymphoma with atelectasis

as the starting profile and review of the literature

MENG Fan-liang,XIAO Da-shu,GAO Shuo

(DepartmentofRespiratoryMedicine,AnhuiChaohuAffiliated

HospitalofMedicalUniversity,Chaohu238000,China)

Abstract:ObjectiveTo study clinical characteristics and related pathological and immunohistochemical features of primary pulmonary non-Hodgkin’s lymphoma (PPNHL)，and improve its diagnostic accuracy．MethodsInvestigate one patient with atelectasis who was,misdiagnosed for almost 10 years based on clinical and pathological data of the pulmonary primary lymphoma with atelectasis as the starting profile,and also review relevant literatures.ResultsGeneral primary pulmonary lymphoma pathologic examination can not identify the source of the tumor,which was finally confirmed by the immunohistochemical diagnosis as pulmonary lymphoma.ConclusionPulmonary primary lymphoma is rare disease,which clinically lacks specificity.And the final diagnosis should rely on percutaneous or surgical lung biopsy and immunohistochemical examination．

Key words:pulmonary lymphoma; atelectasis; pathology; immunohistochemical

(收稿日期：2014-09-09，修回日期：2014-10-13)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.034