楊　鳳，彭　梅， 姜　凡，張新書

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲診斷科，安徽 合肥　230601)

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經(jīng)皮超聲造影在乳癌前哨淋巴結(jié)診斷中的應(yīng)用

楊鳳，彭梅， 姜凡，張新書

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲診斷科，安徽 合肥230601)

摘要:目的研究乳腺癌前哨淋巴結(jié)(SLN)在經(jīng)皮超聲造影(CEUS)顯像中的影像學(xué)特征，探討經(jīng)皮CEUS在診斷乳腺癌SLN的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法觀察50例乳腺癌患者的術(shù)前常規(guī)CEUS圖像，對(duì)有無(wú)腋窩SLN轉(zhuǎn)移作出判斷，并通過(guò)對(duì)術(shù)后病理標(biāo)本腋窩淋巴結(jié)檢測(cè)結(jié)果的隨訪，判斷術(shù)前CEUS在診斷乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率。結(jié)果50例中，36例(72%)成功探及SLN，14例(28%)未探及SLN，其中36例SLN判斷陽(yáng)性患者，31例符合術(shù)后臨床病理特點(diǎn)，術(shù)前經(jīng)皮CEUS診斷準(zhǔn)確率為86%。CEUS判斷SLN良惡性與病理診斷準(zhǔn)確率約78%(28/36)。結(jié)論經(jīng)皮CEUS術(shù)前診斷乳腺癌SLN較可靠，能協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的初步判斷，有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞:超聲檢查;造影劑;乳腺癌;前哨淋巴結(jié)

乳腺癌是起源于乳腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，近年我國(guó)乳腺癌發(fā)病率逐年上升并伴有年輕化趨勢(shì)。已占女性新發(fā)惡性腫瘤的30%，排名第一，嚴(yán)重危及婦女生命健康。腫瘤根治性切除后徹底區(qū)域淋巴結(jié)清掃仍然是乳腺癌綜合治療的基礎(chǔ)，對(duì)于明確診斷的乳腺癌而行擴(kuò)大切除及過(guò)度區(qū)域淋巴結(jié)清掃的患者，僅約1/3患者術(shù)后病理證實(shí)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致多數(shù)患者過(guò)度的腋窩淋巴結(jié)清掃產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，如上肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，皮瓣愈合不良，腋下淋巴瘺等。

乳腺癌前哨淋巴結(jié)(SLN)能在一定程度上代表腫瘤細(xì)胞侵犯某一區(qū)域淋巴結(jié)的狀態(tài)。若相關(guān)區(qū)域無(wú)SLN轉(zhuǎn)移，理論上可以判斷乳癌無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]，可減少甚至避免對(duì)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。目前臨床上術(shù)前明確腋窩SLN方法有限，最常用放射法和染料法對(duì)陽(yáng)性SLN進(jìn)行定位并穿刺活檢，由于其均為有創(chuàng)性操作，淋巴結(jié)穿刺難度大等局限性，難以在臨床上大規(guī)模推廣應(yīng)用。使得迫切需要尋找操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、無(wú)放射等特點(diǎn)的術(shù)前定位和判斷有無(wú)SLN轉(zhuǎn)移的方法，本文探討經(jīng)皮超聲造影(CEUS)在診斷乳腺癌SLN的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1材料與方法

1.1一般資料收集2009年12月—2011年12月于我院乳腺外科住院治療的50例女性乳腺癌患者，年齡30～78歲，平均(52.77±19.50)歲；腫瘤直徑8～50 mm，平均(22.35±11．30) mm，腫瘤象限分布：外上29例，外下10例，內(nèi)上7例，內(nèi)下4例。術(shù)后病理均證實(shí)乳腺癌，臨床體檢及其他輔助檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均為確診后初次治療的患者。

1.2檢查儀器與試劑(1)儀器：采用西門子Acuson Sequioa 512彩色超聲儀，具備對(duì)比脈沖序列(CPS)造影成像技術(shù)，探頭頻率8～14 MHz，機(jī)械指數(shù) (MI)為0.15，造影前后儀器參數(shù)不變。(2)試劑：意大利Bracco公司生產(chǎn)的六氟化硫微泡造影劑聲諾維(SonoVue)。

1.3操作方法

1.3.1造影操作方法囑患者仰臥位，暴露患側(cè)乳腺及腋窩，該側(cè)上肢充分上舉外展，首先用二維及彩色多普勒超聲掃查初步確定腫瘤病灶及腋窩淋巴結(jié)可能部位，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。然后行經(jīng)皮CEUS,抽取造影劑1.0 mL懸浮液(SonoVue加入5 mL生理鹽水配制成微泡混懸液)，局部皮膚消毒后，分別等量注入瘤體周圍3、6、9、12點(diǎn)部位造影劑0.25 mL，并輕按摩 5 min，以利于造影劑沿淋巴管擴(kuò)散。5～10s注射完畢后轉(zhuǎn)換探頭為CPS造影成像模式觀察并記錄：(1)從注射部位開(kāi)始觀察到的帶狀強(qiáng)回聲淋巴管以及增強(qiáng)顯示的淋巴結(jié)；(2)據(jù)體表標(biāo)記插入細(xì)針并固定；(3)大范圍掃及腋窩后記錄腋下淋巴結(jié)大小、外形、數(shù)目及部位。造影過(guò)程中全程彩圖并留存。

1.3.2病理隨訪分析及結(jié)果的判定術(shù)后將超聲造影顯示并標(biāo)記的淋巴結(jié)與相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)病理進(jìn)行分析比較，明確造影標(biāo)記的淋巴結(jié)是否和其他腋窩淋巴結(jié)病理狀態(tài)一致，以判斷其真正SLN與否。符合以下標(biāo)準(zhǔn)判斷為真實(shí)SLN：(1)標(biāo)記的SLN及其他腋窩淋巴結(jié)均未檢及轉(zhuǎn)移；(2)標(biāo)記的SLN檢及轉(zhuǎn)移，無(wú)論其他腋窩淋巴結(jié)病理結(jié)果有無(wú)轉(zhuǎn)移。符合上述2點(diǎn)均判斷此淋巴結(jié)為真實(shí)SLN，具有臨床意義。根據(jù)CEUS顯像將成功顯示具有SLN例數(shù)和研究總例數(shù)相比，即為CEUS對(duì)SLN的顯示率。具體算法為：SLN顯示率= SLN檢出例數(shù)/參檢樣本總數(shù)×100%；SLN敏感率= CEUS診斷SLN與病理比較能反映腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)例數(shù)/SLN檢出例數(shù)×100%。

2結(jié)果

造影劑注射皮下后，自乳腺瘤體向腋窩延續(xù)，超聲可探及帶狀淋巴管強(qiáng)回聲，強(qiáng)回聲帶延續(xù)到的第一個(gè)淋巴結(jié)即為SLN(圖1)，入組的50例患者中，CEUS成功探及SLN為36例，利用CEUS的方法探測(cè)SLN顯示率為72%。根據(jù)腋下良、惡性淋巴結(jié)不同的超聲顯示圖像表現(xiàn)，定義腋下良性淋巴結(jié)定為陰性，轉(zhuǎn)移性(惡性)淋巴結(jié)定為陽(yáng)性，CEUS檢測(cè)陰性且術(shù)后病理未檢出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)14例，CEUS陰性而病理證實(shí)轉(zhuǎn)移5例，CEUS陽(yáng)性而術(shù)后病理未檢出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)3例，CEUS陽(yáng)性且病理證實(shí)淋巴結(jié)14例，根據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)，CEUS檢出的SLN能反映腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的31例，即敏感率約86%(31/36)，見(jiàn)表1。CEUS判斷SLN良惡性與病理診斷準(zhǔn)確率約78%(28/36)。

圖1　淋巴結(jié)及淋巴管超聲造影表現(xiàn)

3討論

淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移是乳腺癌的兩大主要轉(zhuǎn)移途徑，其中淋巴轉(zhuǎn)移大多早于血行轉(zhuǎn)移[2]，乳腺癌SLN作為收集癌腫轉(zhuǎn)移的首站淋巴結(jié)，可較好反應(yīng)相應(yīng)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)。對(duì)乳腺癌SLN狀態(tài)的判定可協(xié)助相關(guān)手術(shù)方式的制定，避免盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍和局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃不徹底[3]，因而術(shù)前明確SLN及其性質(zhì)有重要臨床指導(dǎo)價(jià)值。以往使用染料法和放射法來(lái)顯示SLN，染料法常帶來(lái)過(guò)敏反應(yīng)、局部非細(xì)菌性炎癥壞死，從而難以判斷SLN，放射法易漏檢、可能造成人體輻射傷害，且在操作過(guò)程中產(chǎn)生高昂的費(fèi)用。以上因素使得其廣泛應(yīng)用于檢測(cè)SLN受到限制。近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的超聲造影劑較傳統(tǒng)方法有明顯優(yōu)勢(shì)，其配制后形成的微泡懸浮液，皮下注射入組織間隙后，可以穿透淋巴內(nèi)皮細(xì)胞間隙，或通過(guò)出胞和入胞的方式引流至相關(guān)淋巴結(jié)，會(huì)使淋巴管和流經(jīng)淋巴結(jié)清晰顯示，而且最佳的造影劑濃度和劑量可被SLN吸收并限制，能阻止其轉(zhuǎn)運(yùn)至下一站淋巴結(jié)。在動(dòng)物模型相關(guān)研究結(jié)果中[4]，淋巴結(jié)超聲造影在腫瘤SLN位置判斷上具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)造影劑毒副作用小，創(chuàng)傷可控；(2)超聲造影是動(dòng)態(tài)的過(guò)程，實(shí)時(shí)連續(xù)跟蹤觀察造影劑轉(zhuǎn)移方向，由腫瘤到流向區(qū)域淋巴管，再入SLN;(3)可通過(guò)超聲造影的方法定位識(shí)別SLN，妥善標(biāo)記后作為引導(dǎo)以便行組織病理活檢；(4)通過(guò)超聲造影顯示腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而將轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)性淋巴結(jié)鑒別開(kāi)來(lái)。

經(jīng)皮下超聲造影方法是實(shí)時(shí)連續(xù)過(guò)程，可根據(jù)造影表現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察造影劑充填時(shí)間、充填類型以及消退方式等，對(duì)是否有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)做出判斷。在本次研究中，超聲造影劑皮下注射后明顯增強(qiáng)，注射前后超聲圖像對(duì)比顯著，通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察超聲造影劑引流路徑，顯示淋巴管分布情況，沿淋巴管引流至第一個(gè)或數(shù)個(gè)顯著增強(qiáng)的SLN，盡管此法操作過(guò)程思路清晰、結(jié)果準(zhǔn)確，也有部分病例SLN檢出失敗，未達(dá)到文獻(xiàn)報(bào)道90% SLN檢出率[5-7]，究其可能原因是：(1)超聲診斷設(shè)備影響：文獻(xiàn)相關(guān)研究常用的顯像設(shè)備是：Elegra 超聲儀等，本次研究應(yīng)用的是西門子Acuson Sequioa 512彩色多普勒超聲儀，該設(shè)備對(duì)腹部超聲造影有良好的顯影效果，但該設(shè)備對(duì)作為淺表器官乳腺，超聲造影顯像效果可能會(huì)受到一定限制。(2)受機(jī)械指數(shù)影響：設(shè)定過(guò)高的機(jī)械指數(shù)，使得部分超聲造影劑懸浮微泡進(jìn)入淋巴結(jié)之前即遭到破壞，致使淋巴結(jié)顯影程度降低，造影效果變差。(3)觀察時(shí)間點(diǎn)差異的影響：部分研究者在注入造影劑后立即觀察并記錄參數(shù)[8]，而本實(shí)驗(yàn)是在注入造影劑并按摩5 min后開(kāi)始觀察記錄，這一時(shí)間差導(dǎo)致注入造影劑到觀察時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，SLN內(nèi)巨噬細(xì)胞已開(kāi)始吞噬造影劑，使要觀察的淋巴結(jié)內(nèi)微泡數(shù)量下降，導(dǎo)致觀察時(shí)顯影欠佳。另一方面，我們雖然在注射造影劑后5 min觀察，但由于存在淋巴結(jié)引流路徑復(fù)雜，或血栓、癌栓導(dǎo)致引流淋巴管堵塞等物理因素的作用，使SLN來(lái)不及顯示而漏檢，因而觀察時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短均會(huì)使SLN顯示受到影響[9]，適當(dāng)擴(kuò)寬觀察SLN的時(shí)間窗可作為提高SLN檢出率的探索方向。(4)造影劑注射部位及深度的影響：部分研究認(rèn)為[10]，軀干和四肢的淋巴管網(wǎng)分為淺、深兩組，淺層行于皮下及深筋膜深面，深層行于肌間隙內(nèi)，二者之間廣泛交通。盡量將造影劑注射至皮內(nèi)和皮下，以利于造影劑在淋巴管的充分回流，若造影劑注入至淋巴管較少的肌肉組織或間隙內(nèi)，則造影劑很難充分地進(jìn)人淺層淋巴管網(wǎng)而引流至SLN，導(dǎo)致SLN難以顯像。另外要仔細(xì)分辨淋巴管顯影的帶狀強(qiáng)回聲和皮下或肌肉層內(nèi)纖維結(jié)締組織帶狀回聲的區(qū)別，以免造成假陽(yáng)性。

本實(shí)驗(yàn)中SLN顯示率較文獻(xiàn)報(bào)道稍偏低，是為后續(xù)研究的改進(jìn)方向，但就本研究而言，通過(guò)超聲造影檢出SLN與相應(yīng)術(shù)后病理結(jié)果比較，能可靠反映腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，有效地說(shuō)明了SLN檢測(cè)的重要作用。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行SLN超聲造影檢測(cè)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可協(xié)助臨床上判斷對(duì)乳癌患者行腋窩淋巴結(jié)清掃的必要性和清掃范圍，能有效避免一部分未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高術(shù)后生活質(zhì)量，因此經(jīng)皮超聲造影有望成為臨床檢測(cè)SLN的重要方法。

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Experimental study in detecting sentinel lymph nodes by

contrast-enhanced lymphatic ultrasonography

YANG Feng,PENG Mei,JIANG Fan,et al

(DepartmentofDiagnosticUltrasound,theSecondHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China)

Abstract:ObjectiveTo study the imaging features of sentinel lymph node (SLN) by percutaneous contrast-enhanced ultrasonography(CEUS),and explore the clinical value of percutaneous CEUS in diagnosis of metastatic SLN in breast carcinoma.MethodsObserve the CEUS images of 50 patients with breast carcinoma,to see if the SLNs had metabasised or not,and then follow up the pathology results to determine the accuracy of preoperative CEUS diagnosis of metastasis in breast cancer.ResultsIn 50 cases,36 cases (72%) showed SLN metastasis,while 14 cases (28%) were not detected,including 36 cases positively diagnosed with SLN,and 31 cases showing consistent clinical pathological characteristics.Therefore,the accurate rate of preoperative percutaneous CEUS diagnostic was 86%.And accurate rate in determining malignancy of SLN via CEUS was about 78% (28/36).ConclusionCEUS has high value in diagnosing metastatic SLN in patients with breast carcinoma.

Key words:ultrasonograph; contrast-enhanced ultrasound; Breast cancer; sentinel lymph node

(收稿日期：2014-06-08，修回日期：2014-08-15)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.028

通信作者：彭梅，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：淺表器官超聲診斷學(xué)，E-mail：pengmeiwht@163.com

作者簡(jiǎn)介：楊鳳，女，碩士研究生

基金項(xiàng)目：安徽省自然科學(xué)研究項(xiàng)目(No KJ2010B403)