馮瑩，張梓楠，曹惠芳，張萍，徐晶，李維浩，何荷

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序貫康復治療COPD合并II型呼吸衰竭療效及對SP-D、CC16的影響

馮瑩，張梓楠，曹惠芳，張萍，徐晶，李維浩，何荷

目的 探討序貫康復治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并II型呼吸衰竭的療效及對肺表面活性物質蛋白D(SP-D)、克拉細胞分泌蛋白(CC16)水平的影響。方法COPD合并II型呼吸衰竭患者160例按照治療方法不同分為觀察組和對照組。觀察組78例出院時給予序貫康復治療方案；對照組82例給予常規(guī)出院指導。所有患者于出院后3、6、12個月統(tǒng)計以下指標：心率、呼吸頻率、FEV1%預計值、FEV1/FVC(%)、呼吸困難評分、6min步行距離、生活質量評分；于出院時、出院后12個月檢測血清SP-D、CC16含量。結果 出院時血清SP-D、CC16水平2組無明顯差異(P>0.05)，出院后12個月觀察組均較3個月及對照組降低(P均<0.05)。出院后3個月2組心率和呼吸頻率均無明顯差異(P>0.05)； 6、12個月觀察組心率、呼吸頻率較3個月及對照組改善(P均<0.05)； 3個月2組肺功能無明顯差異(P>0.05)，6、12個月觀察組肺功能較3個月及對照組明顯改善(P<0.05)；呼吸困難、生活質量3個月2組無明顯差異(P>0.05)，6、12個月觀察組均獲明顯改善(P<0.05)，且改善幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)； 6、12個月觀察組6min步行距離均獲明顯提高且優(yōu)于同期對照組(P<0.05)。結論 序貫康復治療COPD合并II型呼吸衰竭，可有效改善患者生命體征及肺功能，減輕患者呼吸困難癥狀，提高生活質量，降低外周血SP-D、CC16水平。

慢性阻塞性肺疾??；呼吸衰竭；序貫康復；肺表面活性蛋白D；Clara細胞蛋白

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.02.007

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)為一種慢性進行性肺部疾病，隨著人口老齡化程度的加劇，其發(fā)病有上升趨勢[1]，給社會及家庭帶來沉重負擔[2]。呼吸衰竭為COPD嚴重并發(fā)癥，病死率高，因此對COPD合并慢性II型呼吸衰竭進行盡早診治對患者及家庭具有重要意義。肺表面活性蛋白D(surfactant protein D，SP-D)為膠原凝集素蛋白家族成員，Clara細胞分泌蛋白(clara cell secretory 16-kD protein，CC16)主要在肺中表達，研究顯示，上述指標在肺部疾病中均存在異常表達[3～6]。現(xiàn)探討序貫康復治療COPD合并慢性II型呼吸衰竭的療效及對患者外周血SP-D、CC16表達的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月—2013年12月我院收治COPD合并II型呼吸衰竭患者160例。納入標準：符合COPD和呼吸衰竭的診斷標準[1]；無嚴重肝腎疾??；近期未接受激素治療；依從性佳；均無既往史、家族遺傳史。排除標準： 伴有其他呼吸系統(tǒng)疾病者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；職業(yè)暴露者；有精神疾病者；吸入有害氣體者；近期接受過激素、免疫抑制劑治療者；未完成研究者。160例患者按照治療方法的不同分為觀察組78例和對照組82例。2組性別、年齡、吸煙狀況、煙齡、體質量指數(shù)(BMI)、煙齡、FEV1%預計值、FEV1/FVC(%)等數(shù)據(jù)比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。本研究均獲患者知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組給予常規(guī)出院指導。觀察組實施序貫康復治療：及早確定出院后患者的健康教育、相關健康評估和明確康復要求，制定出院計劃；接洽相關機構或部門，進行相關部門和人員的協(xié)調，實施有關計劃并進行出院后的訪視與康復指導。

1.2.1 制定出院計劃責任人： 出院計劃責任人，應具有豐富的臨床經(jīng)驗，較高?？扑脚c專業(yè)自信，能夠明確意識到自己在出院計劃過程中的關鍵角色，能夠準確評估患者尚存的或潛在的康復治療問題及長期需求的?？漆t(yī)師。同時，根據(jù)需要，參與制定出院計劃的決策人還應該有：管床醫(yī)師、病區(qū)護士長、社區(qū)衛(wèi)生服務站的工作人員、患者及其陪護家屬等這樣一個綜合成員組成的團隊一起共同參與制定。

1.2.2 出院計劃主要內(nèi)容： (1)出院計劃制定評估?；颊叱鲈盒枨笤u估的主要內(nèi)容，以患者出院護理評估表的基本情況(包括一般健康狀況、身體功能、精神狀態(tài)等)為主，同時采用自測健康評定量表(self-ratedhealthmeasurementscale，SRHMS)，從患者的生理、心理、社會3個方面篩選自測健康評價指標，能比較直觀、全面準確地反映自測健康的真正內(nèi)涵[7，8]。根據(jù)SRHMS評估，了解和明確患者的生理、心理狀況和需求，了解患者出院后能夠利用的有效的社會支持系統(tǒng)，有針對性地制定出比較適合患者病情和需求的出院計劃。(2)出院計劃實施主要干預內(nèi)容。戒煙、體能與呼吸肌鍛煉、氧療、氣霧劑規(guī)范使用、心理與行為干預等，在患者出院時制定和遵循訪視關鍵流程[9～11]。聯(lián)系指定的社區(qū)醫(yī)師進行為期1年的訪視與康復指導[1]。

1.3 檢測指標 于出院時、出院后12個月檢測血清SP-D、CC16含量：于清晨空腹狀態(tài)下抽取受試者外周靜脈血4ml，3 500r/min離心10min，上清液-80℃保存待測；采用ELISA法檢測血清中SP-D、CC16含量，試劑盒購自于上海華大基因，嚴格按照說明書進行操作；患者于出院后3、6、12個月統(tǒng)計以下指標：心率、呼吸頻率、FEV1%預計值、FEV1/FVC(%)、呼吸困難評分、6min步行距離、生活質量評分。呼吸困難評分：0級為0分、I級為1分、II級為2分、III級為3分、IV級為4分[1]； 6min步行距離：受試者6min在平坦的100m距離來回步行的距離[1]；生活質量評分：波動范圍是0～100分，對生活完全沒有影響為0分，對生活極度影響為100分[1]。

表1 2組基本資料比較

2 結 果

2.1 血清SP-D、CC16比較 出院時2組血清SP-D、CC16水平無明顯差異，出院后12個月觀察組和對照組血清SP-D、CC16水平均較出院時降低(t=10.287 1、10.721 6、8.291 7、8.527 2，P<0.05)，且觀察組降低幅度大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組出院前后血清SP-D、CC16比較

注：與出院時比較，aP<0.05；與對照組出院后12個月比較，bP<0.01

2.2 心率和呼吸頻率比較 出院后3個月2組心率和呼吸頻率均無明顯差異(P>0.05)；出院后6個月、12個月觀察組和對照組心率較3個月時改善(t=11.892 1,15.789 2，8.976 1,10.289 1,P<0.05)，觀察組改善幅度大于對照組(P<0.05)；出院后6個月、12個月觀察組和對照組呼吸頻率較3個月時改善(t=10.919 2、14.818 9，8.727 6、9.389 2,P<0.05)，觀察組改善幅度大于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 肺功能比較 出院后3個月2組肺功能無明顯差異(P>0.05)；出院后6個月、12個月觀察組(t=9.827 1,12.182 9,10.872 1,11.983 6，P<0.05)和對照組(t=7.627 2、10.082 6、8.021 8、7.962 7，P<0.05)肺功能較3個月明顯改善，且觀察組改善幅度大于對照組(P<0.01)。見表4。

2.4 呼吸困難評分、6min步行距離、生活質量評分比較 出院后3個月2組呼吸困難、生活質量無明顯差異(P>0.05)；出院后6個月、12個月呼吸困難、生活質量均獲明顯改善(觀察組t=6.289 1、8.962 7、9.682 7、11.98 2，P<0.05；對照組t=3.237 2、6.716 2、7.828 2、8.928 1，P<0.05)，且觀察組改善幅度優(yōu)于同期對照組(P<0.01)。出院后6個月、12個月2組6min步行距離均獲明顯提高(觀察組：t=9.878 1、9.932 7，P<0.05；對照組：t=5.397 5、6.972 1，P<0.05)，且觀察組提高幅度優(yōu)于同期對照組(P<0.05)。見表5。

3 討 論

COPD合并呼吸衰竭發(fā)病原因復雜，與多種因素相關，如老齡、遺傳、炎性反應等因素均可引起COPD合并呼吸衰竭[7]。COPD是一種常見慢性病，患者在急性發(fā)作期過后，臨床癥狀雖有所緩解，但其肺功能仍在繼續(xù)惡化[8]。由于自身防御和免疫功能的降低，以及外界各種有害因素的影響，如：二手煙的吸入、呼吸道的敏感化、職業(yè)暴露、空氣污染等[9]，導致病情遷延不愈，反復發(fā)作，多次住院，高花費成為典型表現(xiàn)[10]。為此，針對此類慢性病常見病，國內(nèi)外醫(yī)療機構相應開展了戒煙門診、家庭病床、電話隨訪、出院護理指導卡的應用、社區(qū)衛(wèi)生服務站等形式的醫(yī)療服務，讓慢性病患者出院后得到治療和護理的延續(xù)[11]。雖多項研究[12～15]表明COPD可治、可防，各種康復治療手段也取得一定效果，但患者仍普遍存在就診延遲、不規(guī)范治療和肺功能檢查率低的問題。特別是如何探索一種適合各種嚴重程度和各個階段的維持治療，讓患者改善呼吸困難、肺功能、增加生活品質及降低惡化的頻率等是目前研究的熱點。

表3 觀察組和對照組心率和呼吸頻率比較次/min)

注：與3個月比較，aP<0.05；與對照組同時點比較，bP<0.01

表4 觀察組和對照組肺功能比較

注：與3個月比較，aP<0.05；與對照組同時點比較，bP<0.05

表5 2組呼吸困難評分、6 min步行距離、生活質量評分對比

注：與3個月比較，aP<0.05；與對照組同時點比較，bP<0.05

近年來，隨著經(jīng)濟的高速發(fā)展和人民生活水平不斷提高，腫瘤、心腦血管病的患病率及病死率均有下降，但COPD的患病率和病死率卻在逐年增加[7]。COPD防治工作迫切需要進一步提高與加強。目前“慢性阻塞性肺疾病社區(qū)人群綜合干預的研究”已列入國家攻關專題。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的建立、社區(qū)全科醫(yī)師對轄區(qū)患者醫(yī)療檔案的建立與全程管理、信息化的迅速發(fā)展?jié)M足醫(yī)療資源的共享等為此研究提供契機。通過和社區(qū)衛(wèi)生中心的聯(lián)動，探索一種COPD患者緩解期醫(yī)院社區(qū)序貫康復治療的新模式。

本研究將防病關口前移至住院期間，讓住院期間的治療與出院以后的康復做到無縫對接[7]。合理的出院計劃，被認為是使患者得到有效的連續(xù)康復治療的基礎保證，是保障患者從一個環(huán)境(治療醫(yī)院)順利轉到另一個環(huán)境(包括老年院、家中或其親屬家中)的康復過程。本研究讓COPD患者及家屬出院前得到良好的健康宣教和康復指導，讓患者及家屬積極參與出院計劃制定。觀察組的患者由指定的社區(qū)醫(yī)師追蹤督導，加大患者康復治療的依從性和戰(zhàn)勝疾病的信心。Kelly等[3]研究發(fā)現(xiàn)，綜合康復方案用于COPD的治療，可有效改善臨床癥狀，且療效確切。本研究顯示，接受序貫康復治療6個月和12個月后，COPD患者呼吸頻率和心率均較出院時改善，且改善程度優(yōu)于對照組。與文獻報道一致。提示序貫康復治療方案治療COPD合并呼吸衰竭療效確切，可以有效改善COPD合并呼吸衰竭的臨床癥狀。

Agusti等[2]研究發(fā)現(xiàn)，出院后綜合康復治療可以有效改善慢性肺部疾病的呼吸癥狀，改善患者肺功能。本研究顯示，接受序貫康復治療的COPD合并呼吸衰竭患者出院后6個月、12個月肺功能明顯改善，改善效果優(yōu)于對照組；本研究中觀察組患者出院后6個月、12個月呼吸困難均獲改善，且改善幅度大于對照組，與文獻報道一致。提示序貫康復治療方案可以有效改善COPD合并呼吸衰竭患者呼吸癥狀和肺功能，且優(yōu)勢明顯。本研究中觀察組患者出院后6個月、12個月生活質量及步行距離均獲改善，且改善幅度優(yōu)于同期對照組。表明序貫康復治療方案可以有效改善患者身體素質，提高患者生活質量。COPD患者肺過度充氣，可引起胸廓形態(tài)異常，且患者體內(nèi)存在炎性反應，引起吸氣肌功能障礙，通過序貫康復方案訓練后，可提高患者身體素質，緩解機體呼吸困難癥狀，改善生活質量。同時本研究在方案中有針對性地制定了體能鍛煉，對患者出院后的恢復很有幫助，可有效促進COPD患者康復[3]。

研究發(fā)現(xiàn)，SP-D、CC16等指標在慢性肺部疾病發(fā)病機制中起重要作用，與慢性肺部疾病的發(fā)病、進展及嚴重程度相關[12～17]。SP-D為肺源性的膠原凝素，近年來研究發(fā)現(xiàn)其在一些慢性疾病的發(fā)病及進展中起重要作用[11～15]。Agusti等[2]研究發(fā)現(xiàn)，慢性肺部疾病患者血清中SP-D表達水平明顯高于健康人群，且慢性肺部疾病急性加重時SP-D表達水平可明顯增強。CC16可抑制炎性介質的表達，因此具有較強的抗炎作用，且可拮抗外源性蛋白的抗原性[18～20]。MacNee等[5]研究發(fā)現(xiàn)，慢性肺部疾病患者血清CC16檢測含量明顯高于正常人群，且慢性肺部疾病病情惡化時機體血清CC16水平明顯升高。本研究顯示，COPD合并呼吸衰竭患者血清SP-D、CC16水平明顯較高，經(jīng)序貫康復治療后患者血清SP-D、CC16水平明顯較出院時降低，且觀察組降低幅度大于對照組。提示序貫康復治療可以降低COPD合并呼吸衰竭患者血清SP-D、CC16水平。COPD患者血清中SP-D、CC16表達增強主要與機體炎性反應加重、缺氧反應明顯、肺泡毛細血管通透性增強等因素有關，上述因素可引起機體血清中SP-D、CC16表達增強。而序貫康復治療方案可通過改善患者通氣狀況，糾正缺氧程度，進而降低機體外周血SP-D、CC16水平。

綜上所述，序貫康復治療COPD合并II型呼吸衰竭，可有效改善患者生命體征及肺功能，減輕患者呼吸困難癥狀，提高生活質量，降低外周血SP-D、CC16水平，值得臨床推廣使用。

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Effect of sequential rehabilitation treating COPD with type II respiratory failure and its effect on SP-D,CC16

FENGYing,ZHANGZinan,CAOHuifang,ZHANGPing,XUJing,LIWeihao,HEHe.

DepartmentofRespiration,Jing'anDistrictCentreHospitalofShanghai/HuashanHospitalJing’anBranch,AffilictedtoFudanLiniverstity,Shanghai200040,ChinaCorrespondingauthor:CAOHuifang,E-mail:hfcao999@vip.sina.com

Objective To investigate the effect of sequential treatment on chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with type II respiratory failure and effect on protein on pulmonary surfactant D(SP-D), Clara cell secretory protein 16-kD (CC16) level.Methods One hundred and sixty patients with COPD complicated with type II respiratory failure were enrolled, according to the different treatment methods, they were divided into observation group and control group. Seventy-eight cases in observation group were given rehabilitation program of sequential discharge; 82 patients in control group received routine discharge guidance. All patients were followed up after 3, 6 and 12 months, the following index were analyzed: heart rate, respiratory frequency, FEV1% predicted, FEV1/FVC(%), dyspnea score, 6 min walking distance and quality of life score; discharged from the hospital after 12 months' serum SP-D and CC16 content.Results At the time of discharge, serum SP-D and CC16 level had no difference between the 2 groups (P>0.05),after12months,observationgroup'sindiceswerelowerthan3monthsandthecontrolgroup(P<0.05). 3monthsafterdischarge,twogroups'heartrateandrespiratoryraterevealednosignificantlydifferent(P>0.05);at6, 12month,observationgroup'sheartrate,respiratoryratewereimprovedthanthreemonthsandthecontrolgroup(P<0.05); 3months'lungfunctionrevealednosignificantdifferencebetweenthetwogroups(P>0.05),at6, 12months'lungfunctionintheobservationgroupwereimprovedsignificantlythanthreemonthsandthecontrolgroup(P<0.05);dyspnea,qualityoflifeat3monthsrevealednosignificantdifferencebetweenthe2groups(P>0.05),at6and12months,intheobservationgroup,theseindicesweresignificantlyimproved(P<0.05),andtheimprovementwereobviouslythanthecontrolgroup(P<0.05);at6and12months,intheobservationgroup,6minwalkingdistancewereimprovedsignificantlythanthesameperiodcontrolgroup(P<0.05).Conclusion Sequential reha-bilitation can effectively improve patient vital signs and lung function,reduce symptoms and difficulty breathing,improve quality of life, reduce peripheral SP-D, CC16 levels for treating of COPD patients with type II respiratory failure.

Chronic obstructive pulmonary disease; Respiratory failure; Sequential rehabilitation; Pulmonary surfactant protein D; Clara cell protein

200040 上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院(復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院)呼吸內(nèi)科

曹惠芳，E-mail:hfcao999@vip.sina.com

2014-11-01)